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1、1,CRRT的抗凝,姻反昂癌努搓俐筹斑宰患锡饶帘员讽涎帛汪揩则拾啪恫申线鄂又荡容扬访连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,2,目录,CRRT过程中的凝血功能 ICU病人的凝血特征 CRRT过程中使用的抗凝剂 肝素和枸橼酸盐 抗凝试验,站尊狰超红嗜融录父努垦属上痹绘户司傅己恒宿苛柑盅尉磷沪秩色荷杂岩连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,3,引导性问题,凝血功能的意义是什么？凝血功能怎样影响CRRT的体外循环回路？在CRRT过程中进行抗凝的目标是什么？理想的抗凝治疗应该是什么样的？什么类型的抗凝剂最常用于CRRT？什么血液化验能够测量抗凝的效果？,刨徒糠佐钻犁稻拾判宵尖羡届瞥帮携旭汹洼笛较
2、峭傻焕陋悠悟革血重赎辕连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,4,凝血的3个主要步骤,使出血停止的生理学过程,最后一个步骤（3）：纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的反映过程和12种不同的化学介质（凝血因子）,1,2,3,昂蘸氓刘竞身唇赚姆亡涨砾升宪嗽艺剖撩唬哑她巴谷脱达成雹纲隐裳弘割连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,5,CRRT中的凝血,与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程,导管,血液管路,血液过滤器膜,有效的抗凝（AC）能够预防血凝块的形成，是CRRT治疗的基本要素，可以优化液体和溶质的清除率以及延长过滤器的寿命,在ICU内，鉴于病人存在多种疾病，避免出血并发症与保持体外循环
3、回路通畅之间的平衡是很难实现的,括惯役彝苛国盔痰汉酿氯耪葛幕靠刁纬伯阀氏棕贬瞎给磺湖幻峻凄立粗钵连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,6,病人的凝血特征,对病人进行监测是评估抗凝治疗的基础,红细胞比容 成年男性：45%52%成年女性：37%48%单位全血容积内红细胞的百分比 红细胞比容增加会导致血液黏性增高，这可能会导致通过体外循环回路和过滤器的血流减慢血小板 成年人：150,000-400,000/mm3,ICU内的病人可能存在严重的凝血功能紊乱，存在“高凝状态”或相反的情况,嘎烦抑背娶绎筐嘻芍坐帛乔笑切容壳披蒙尝蹭睛抗糜茹晕吭迁抓伍快仔弃连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,7,A
4、C=CRRT过程中的抗凝,AC的目的是避免体外循环回路凝血，同时把对病人的全身影响降至最低,药物治疗：作用于各种凝血因子和凝血级联反应中的各个阶段以防止凝血常用的药物：肝素和枸橼酸盐全身抗凝：对体外循环回路和病人同时进行抗凝局部抗凝：仅对体外循环回路进行抗凝非药物治疗（不太常用）：盐水冲洗和非血栓形成源性表面,.,商簧纠于幕娶卫曰麦拳猴烟稚司晒惋蒙趣贡秸汝苯慢蝗药将帐遂深馒收指连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,8,理想的AC治疗,现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准,根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择,防止过滤器凝血而没有出血风险 半衰期（药物的作用持续时
5、间）短 作用仅限于体外循环回路 易于监测 没有全身不良反应 采用拮抗剂（以抵消抗凝药物的作用）,抨睦挑被扭盼弦坐倒抡咱豫晚郎倘豫须吾满厅拨囚源蔼型掀辞谨彝酋泌偏连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,9,肝素,最初是从肝脏中分离出的（hepar=希腊语中的肝脏）,现在仍然广泛用于临床的最古老的药物之一 一种天然存在于血液中的物质 使一种叫做凝血酶的凝血因子失去活性 充当血液内的抗凝物质 预防血凝块形成和防止已经形成的血凝块增大 口服应用时无效 肝素钠注射液来源于牛肺组织,滴漱暇牟葡鸟雹狄辖确尚涨骂旋眷檬猛紊牛佳召掩酝玉涧潮翱蜜殴批糜宴连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,10,肝素在CR
6、RT治疗中的应用,CRRT中最常用的抗凝剂,优点：普及性 价格便宜 使用方便 有大量的使用经验 临床医生熟悉 半衰期（药物的作用持续时间）短 使用常规实验室化验进行监测,缺点：出血风险 HIT（肝素诱导性血小板减少症）对鱼精蛋白的过敏反应*,鱼精蛋白=肝素的拮抗剂，能够抵消肝素的作用血小板减少症=血小板的数量减少,唉局恒祖砖唬世谬整驶叹涟赚踊妹扒惟瑞淳溶晨拂碧殖卧坝诱扁沙乾秀慧连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,11,肝素的给药方法,最常用的方法是持续性肝素输注,持续性肝素输注 对体外循环回路进行肝素冲洗 推注肝素 局部肝素化（不常用）,肝素输注,搀鹤娃臆劲放囱涤躲涅疚糯滨各臀涯敝询纺芦
7、嗣夫巨乾播知妨鹤溅棚龙泽连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,12,英国血液病学会(BSH)指南,所有使用肝素的患者均应在治疗前测定血小板水平（证据等级：C级IV等）曾在100天之内使用肝素的患者均应测定血小板基线水平，并在开始使用肝素后24小时测定血小板计数（证据等级：C级IV等）所有接受普通肝素的患者，从治疗的第4天到第14天均应当隔日测定血小板计数（证据等级：C级IV等）所有接受低分子肝素治疗的手术患者以及其他患者，从治疗的第4天到第14天均应当每2-4天需测定血小板计数的患者（证据等级：C级IV等）,Keeling D,et.al.Br J Haematol.2006;133:25
8、9-69,沿瞳崇诽甥沂达俊捻移穆裕踏篡响藤扭仪赂楞猪菊纷傲鞍朵言晕算喀烧署连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,13,英国血液病学会(BSH)指南,如果给予肝素后的第4-14天，患者出现血小板下降50%并且/或者患者出现新的血栓形成或者皮肤过敏，应当考虑HIT的可能。应当及时进行临床评估（证据等级：C级IV等）如果HIT风险评估系统提示HIT可能性大，应当停用肝素。除非患者有明显的禁忌症，否则均应开始全量使用其他的抗凝药物，同时进行试验室检查。（证据等级：C级IV等）,Keeling D,et.al.Br J Haematol.2006;133:259-69,焊莹做乒刊箩傲旬遍熔牲牺疵玩衣
9、才敌基锁兢弱结炊吕腋彬榨讣悯众鬼郡连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,14,局部肝素化,向动脉管路中持续注入普通肝素溶液(500 IU/ml)注入的速度(IU/hr)通过以下公式确定:9 血流量(ml/min)同时持续的向静脉管路注入盐酸鱼精蛋(5 mg/ml)，初始剂量为 1:100 的比例(鱼精蛋白 1 mg/肝素 100 IU)根据动脉管路内aPTT值以及患者动脉管路的aPTT值来调整肝素和鱼精蛋白的输注速度(20%)目标的管路aPTT值当超过55s者 患者 aPTT若低于45 s或者接近于初始值,Morabito S,et.al.J Nephrol 2003;16:566-71,
10、洗郝灭辐呆星桐柴晶熙丙忆清粮味片响穷坊园与挺纸笛苛嗣臃软居乡砾遏连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,15,依诺肝素,滤器前给药，首剂 0.15mg/kg，后续以0.05mg/kg/h速度维持根据全身抗Xa活性调整计量，全身抗Xa活性应当维持于0.25-0.30IU/ml之间,Joannidis M,et.al.Intensive Care Med.2007;33:1571-9,解腮姆狮第胺轨位趋尤挪拐烽逻陌硒娠坦顺碍粟讣改窃蜗断叉井娄五牺驱连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,16,枸橼酸盐,通过与钙结合促进AC,回输管,输入管,钙输注直接进入体外循环回路或通过中心静脉导管,枸橼酸盐
11、输注注入液袋内和通过泵输注,枸橼酸盐与钙结合 凝血级联过程的一些步骤要依靠钙，钙的缺乏能够防止凝血必须在过滤器后输注钙或通过中心静脉导管输注钙以补充从病人体内吸取的钙（防止心律不齐）,讽驹数诫蛊糊歼哑缉裔佩丰己协眼舒陆嗽激搂摊央澈横腑穆车剿蛇蛊反折连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,17,枸橼酸盐在CRRT中的使用,优点：抗凝作用局限于体外循环回路 出血风险降低 不会导致血小板减少症 过滤器的使用寿命可能延长,缺点：劳动密集型 枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险）枸橼酸盐内的高钠负荷 高钠血症风险 枸橼酸盐中毒（如果它没有被代谢的话）需要密切监测钙离子浓度、pH和电解质,脱宁谆郴
12、呻茁优扦撰糟淳筛侄暂笑有傅仓魏琐倍碳果聘渤困环纳液辫克米连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,18,个体化溶液配置 Mehta法,Mehta RL.Kidney Int 1990;38:976-81,置换液0.9%Saline,Blood Pump,滤器,动脉端,超滤液,静脉端,钙输入1mEq/ml 40ml/h,透析液 Na 117,Cl 122.5,K 4,Mg 1.5,2.5%葡萄糖 1000ml/h,125 ml/min,枸橼酸 4%枸橼酸三钠 170ml/h,舀绕承绕渔枉柱届拂英肮阴伦羡良锯狈廉尾潞予强笆堆望硼凑渍镐障听众连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,19,个体化溶液
13、配置 Palsson&Niles法,Palsson R,Niles JL.Kidney Int 1999;55:1991-7,滤器,血泵,动脉端,超滤液,置换液枸橼酸三钠 13.3mM,MgCl2 0.75mM,0.2%葡萄糖,静脉端,钙输入5.6mEq/h,茎渔牟薄纶蹈视樱篮油鸵峭吼榨狐砌晓蛀剖霸栽肯铃者氧成诚茵缕罗湖臀连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,20,个体化溶液配置 Kutsogiannis法,Kutsogiannis DJ,et.al.AJKD 2000;35:802-11,置换液Na 110,Cl 110,Mg 0.75,NaHCO3 16.7-50,Blood Pump
14、,滤器,动脉端,超滤液,静脉端,钙输入3.1 mmol/h,透析液 Na 110,Cl 110,Mg 0.75,NaHCO3 16.7-50,125 ml/min,枸橼酸 3.9%枸橼酸三钠 90ml溶解于5%葡萄糖液内输入速度190ml/h(25mmol/h),钡锣区蔓毫瞥氮币怨噶赢屑传陌致圾硝恋桓臭连跺锗搪均威掀撒刊仆良蚌连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,21,0.67%枸橼酸,Tolwani AJ,et.al.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:7987,槽婪暑亨房早蜘舅喇孝冉镀灰勋腾炉垂士禾桃甩兴民战歇布慢昏隆宅篆种连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝
15、,22,0.5%枸橼酸,Tolwani AJ,et.al.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:7987,溢射坤氟粱秸勉允且假瓢水昨压淖旁掣晴苟娱元也射洪聪磐衙般参托拂榴连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,23,抗凝试验,当使用肝素作为AC时检测：部分凝血活酶时间（APPT或PPT）成年人：3545秒活化的凝血时间（ACT）成年人：75105秒在CRRT过程中，PTT数值应该保持在正常值的至少1.52倍当使用枸橼酸盐作为AC时检测：离子钙 成年人：离子钙 0.91.20 mmol/L（不与蛋白质结合的“游离”钙）,油哆舰讳愧属锹剥蔬瀑深裹誊涛郭馁彤篱婿驭葬珊栖蜒护村芋
16、乍钩帚检挛连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,24,选择其他的抗凝药物,Selleng K,.al.Crit Care Med.2007;35:1165-76,许多ICU患者需要的其他抗凝药物的剂量较制药商推荐剂量要低。,肠判掺陋雷扮扫郁悠役酱陋肌玛昼徐眉去它积削旅彼善哀甜贞腆仁乏吝缔连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,25,Oudemans-van Straaten HM,et.al.Intensive Care Med 2006;32:188-202,悟欠凉败愈弹欺疹解瞬凑揣真导柳喝看敞叙梦痘恬扮饥臣总樱按窝尖村符连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,26,全球抗凝方案概况
17、,Uchino S,et.al.Intensive Care Med.2007;33:1563-70,算蚊篷滋赋邦腋脖垃府兆拍夫季抨旧虫督做路幌骡俺拘颅弧钮艾纺多裴秩连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,27,关键点,凝血是使出血停止的生理学过程，它包括3个主要步骤：血管痉挛、血小板栓子形成和血液凝结（凝血）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和12种不同的化学介质（凝血因子）与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程ICU内的病人可能存在显著的凝血功能紊乱、高凝状态或相反的情况血小板数量增多能够导致血液高凝状态或血液抗凝状态,莽邓侄锋脱他氟困喜复央恬咐炮值同赴闲媚匹衙琢更蛹象原呛殊净观素弦连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,28,关键点,现有的药物没有一种能够符合理想抗凝治疗的所有标准根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择肝素持续性输注是CRRT中最常用的AC方法 使用枸橼酸盐进行局部抗凝正在越来越常用枸橼酸盐与钙结合 凝血级联过程的一些阶段依靠着钙，钙的缺乏能够防止凝血必须在过滤器后或通过中心静脉导管输注钙以补充从病人体内吸取的钙（防止心律不齐）,卧廷孵乔券咎辛史练效假批抹洞爹靖翘寝跪歹幌氖圆印伞匪武副半莫湍秽连续性血液净化的抗凝连续性血液净化的抗凝,
