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1、XX市市直机关医院开展医疗机构依法执业工作方案根据上级有关要求，为深入推进我院多元化综合监管措施，落实医疗机构依法执业自查的主体责任和领导责任，决定在我单位开展依法执业自查工作。现将XX市市直机关医院开展医疗机构依法执业自查工作方案制订印发如下：一、加强领导，成立自查工作领导小组为切实加强我院依法执业自查工作的组织领导，决定成立市直机关医院依法执业自查工作领导小组，组长由XX书记担任,副组长由我院其他班子成员担任，其成员由各科中层干部组成。二、工作目标医疗机构全面掌握依法执业相关法律法规，医疗机构切实履行主体责任，定期开展依法执业自查，切实依法依规执业行为。二、自查内容（一）全面自查1 .是否
2、依法开展医疗机构执业登记及执业管理；2 .是否依法开展医务人员执业注册及执业管理；3 .是否依法规范药品和医疗器械、临床用血管理；4 .是否依法开展医疗技术临床应用；5 .是否依法规范医疗质量管理；6 .是否依法规范传染病防治管理；7 ,是否依法开展母婴保健与计划生育技术服务；8 ,是否依法开展放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断：9 .是否依法开展精神卫生管理；10 .是否依法开展中医药服务管理；11.是否依法规范医疗文书管理；12 .是否依法规范医疗机构内部价格管理；13 .法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。(一)20XX年自查重点1 .自查执业医师法落实情况。重点检查
3、我院医务人员资质的合法性，是否有非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，是否有冒用他人资质或使用虚假资质等违法行为；检查医务人员执行卫生法律法规规章制度以及技术操作规范的情况，是否有执业医师法第37条列举的严重违法情形。2 .自查医疗机构管理条例落实情况。重点检查我院的医师、护士等医疗卫生技术人员配备是否符合医疗机构基本标准要求；检查本机构的诊疗科目登记是否完整；检查定期完成医疗机构执业许可校验情况；检查医疗技术、手术、临床研究的依法开展情况，是否按照相关规定完善备案登记等手续；检查处方权管理情况，是否有违规开具处方的行为；检查是否有出具虚假证明文件等现象。3 .自查医疗纠纷预防和处理条例落实情况
4、。制定并实施医疗质量安全管理制度;制定并实施患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等知情同意和告知制度；建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或配备专兼职人员;制定并实施病历书写、病案保管等制度；建立医务人员法治培训、职业道德教育工作机制。三、实施步骤（一）自查自纠。对照法律法规要求，各科室全面开展依法执业自查。同时，突出年度自查工作重点，扎实推进自查工作，并对发现的问题进行全面认真整改。于20XX年11月25日前向院医务科科报送自查结果及整改情况。（二）全面检查：院医务科组织依法执业自查工作领导小组成员进行全面检查，对检查出的问题进行全院通报。附件：XX市市直机关医院依法执业自查情况表附
5、件:XX市市直机关医院依法执业自查情况表一、基本情况执业医师：X人；执业助理医师：X人；执业护士:X人;药剂人员：X人；医技检验人员：X人；核准床位数：X；实际开设床位数：X；二、检查内容（一）许可情况1 .医疗机构执业许可证是否在有效期内是（）否（）2 .医疗机构执业许可证是否按规定校验是（）否（）3 .医疗机构执业许可证是否悬挂于明显处所是（）否（）4 .从事放射诊疗活动是否取得放射诊疗许可证是（）否（）5 .单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）6 .单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）7 .是否经过批准开展医疗美容服务（无）是（）否
6、（）8 .是否经过批准开展性病诊疗活动（无）是（）否（）9 .是否经过批准开展母婴保健技术服务（无）是（）否（）10 .是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）（无）是（）否（）11 .是否按照规定配置、使用大型医用设备是（）否（）12 .是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目是（）否（）（二）人员情况13 .是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的是（）否（）14 .是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动是（）否（）15 .是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动是（）否（）16 .是否存在使用医学生或者尚未取得相应
7、资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）是（）否（）17 .是否存在从事放射工作的人员无放射工作人员证18 .开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求（无）是O否（）19 .医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）20 .开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是（）否（）（三）执业情况21 .是否存在超范围从事诊疗活动是（）否（）22 .出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是（）否（）23 .是否存在转让、出借医疗机构执业许可证是（）否（）24 .非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”（无）
8、是（）否（）25 .是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动是（）否（）26 .是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）是（）否（）27 .是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查是（）否（）28 .是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测是（）否（）29 .是否存在雇佣“医托”等不正当方法招来病人是（）否（）30 .是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（）31 .是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者是（）否（）32 .是否存在未取得医疗机构制剂许可证，擅自配制和
9、使用医疗治疗用制剂是（）否（）33 .是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（）34 .是否存在出具虚假证明文件是（）否（）35 .不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业（无）是（）否（）36 .医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（）否（）（四）传染病管理37 .是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求是（）否（）38 .是否存在不按规定履行传染病报告义务是（）否（）39 .是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等是（）否（）40 ,是否存在未按规定报告医院感染暴发事件是（）否（）（五）其他41 .医疗机构的印章、银行帐户、
10、牌匾以及使用的第一名称是否与核准登记的医疗机构名称不一致是（）否（）42 .是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度是（）否（）43 .是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案是（）否（）44 .是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开是（）否（）45 .是否发生负次要责任医疗事故是（）否（）46 .是否发生负主要责任医疗事故是（）否（）47 .是否发生负全责责任医疗事故是（）否（）48 .是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试49 .是否存在未按规定报告药品不良反应是（）否（）50 .是否存在未
11、按规定进行转诊是（）否（）51 .对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理（无）是（）否O52 .是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书是（）否（）53 .是否存在未按规定保存病历资料是（）否（）54 .是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品是（）否（）55 .是否存在违反临床用血有关规定（无）是（）否（）56 .是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度是（）否（）57 .是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行是（）否（）
12、58 .是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（）59 .是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故是（）否（）60 .是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况（无）是（）否（）61 .是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放是（）否（）62 .是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为是（）否（）（六）医疗文书共抽查病案（H）份：发现问题：部分病案首页中毒及损伤原因填写不够规范。已通报整改共抽查处方（120）份发现问题：有个别医师存在诊断与用药不符的情况。已通报整改注：1.在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。2.没有该项目的，填“无”
