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1、武汉市医疗保障行政裁量权基准（征求意见稿）武汉市医疗保障行政处罚裁量权基准基 准 规 则裁量阶次具体情节备注一、应当不予处罚的情形（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的。法律、行政法规另有规定的，从其规定；（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全 且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外；前述规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或
2、继续状态的，从行为终了之 日起计算。（-t）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。第四项中“未造成危害后果”是指： 裁量细则第2、4、5、6项中，公民、 法人或其他组织的违法行为未造成医 保基金损失。二、应当从轻或减轻处罚的情形（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述医疗保障行政部门尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证 属实的；（五）积极配合医疗保障行政部门查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；（六）主动投案向医疗保障行政部门如实交代违法行为
3、的；（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。三、可以从轻或减轻处罚的情形（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的； （二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；第二项中“危害后果轻微”是指： （-）裁量细则第2、4项中，骗取医（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。保基金或造成医保基金损失占上年度 相应医保基金记账额1%以下；（-）裁量细则第5、6项中，骗取医 保基金或造成医保基金损失200元以 下；（三）裁量细则第9项中，非法获取 的救助款额或者物资价值200元以下。四、一般处罚的情形不具备不予处罚、减轻、从轻或者从重行政处罚
4、情形的，属于一般处罚的情形。五、应当从重处罚的情形（-）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；（Z）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。第一项中“严重危害后果”是指： （一）裁量细则第2、4项中，骗取医 保基金或造成医保基金损失占上年度 相应医保基金记账额3%以上；（二）裁量细则第5、6项中，骗取医 保基金或造成医保基金损失5000元以 上；（三）裁量细则第9项中，非法获取 的救助款额或者物资价
5、值5000元以 上；（四）造成重大医保基金使用管理隐 患，或对医保基金监管工作正常开展 造成重大影响，或造成恶劣社会影响 （包括但不限于引发媒体广泛关注， 引起社会强烈反响，引发群体性事件、 矛盾纠纷或上访活动）。六、同时具有两个以上裁量情节的处理 规则（-）同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处 罚幅度内按最高档次实施处罚。（二）同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。（三）同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处 罚幅度，综合考虑后实施处罚。（四）给予减轻处罚的
6、，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出，并可以减少法定处罚种类。裁 量 细 则序 号违 法 主 体违法行为法律依据裁量阶 次适用条件具体标准实 施 部 门1医 疗 保 障 经 办 机 构通过伪造、变造、隐匿、涂改、 销毁医学文书、医学证明、会 计凭证、电子信息等有关资料 或者虚构医药服务项目等方 式，骗取医疗保障基金支出社会保险法第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、 药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其 他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回 骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于 社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人
7、员和其 他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。基本医疗卫生与健康促进法第一百零四条：基本医疗保险经 办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府 医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于 行政处罚。医疗保障基金使用监督管理条例第三十七条：医疗保障经办 机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式， 骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗 取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他 直接责任人员依法给予
8、处分。减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形责令退回，处骗取金额1倍的罚款。市区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令退回，处骗取金额2.9倍的罚 款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令退回，处骗取金额3.5倍的罚 款。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形责令退回，处骗取金额4.1倍的罚 款。2定 点有下列情形之一：（-）分解住院、挂床住院；医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条：定点医药机构 有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈减轻具有基准规则 二、三规定的三责令退回，处造成损失金额0. 5倍的 罚款。市医 药 机 构（
9、-）违反诊疗规范过度诊疗、 过度检查、分解处方、超量开 药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、 分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、 诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受 医疗保障待遇的机会转卖药 品，接受返还现金、实物或者 获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金 支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失 的其他违法行为。有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失 金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的， 责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医 疗保障基金使
10、用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有 关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、 重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接 受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障 基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。种以上减轻情 形区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令退回，处造成损失金额1
11、. 3倍的 罚款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令退回，处造成损失金额1.5倍的 罚款。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形责令退回，处造成损失金额1. 7倍的 罚款；拒不改正或者造成严重后果 的，责令定点医药机构暂停相关责任 部门6个月涉及医疗保障基金使用 的医药服务。3定 点 医 药 机有下列情形之一：（-）未建立医疗保障基金使 用内部管理制度，或者没有专 门机构或者人员负责医疗保障 基金使用管理工作；医疗保障基金使用监督管理条例第三十九条：定点医药机构 有下列情形之一的，由医疗保障行政部门贲令改正，并可以约谈 有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违 反其他法
12、律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形拒不改正的，处0.5万元的罚款。市区 医 疗构（-）未按照规定保管财务账 目、会计凭证、处方、病历、 治疗检查记录、费用明细、药 品和医用耗材出入库记录等资 料；（三）未按照规定通过医疗保 障信息系统传送医疗保障基金 使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障 行政部门报告医疗保障基金使 用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开 医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情 形外，未经参保人员或者其近 亲属、监护人同意提供医疗保 障基金支
13、付范围以外的医药服 务；（七）拒绝医疗保障等行政部 门监督检查或者提供虚假情 况。构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗 检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用 有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监 督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、 监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（-t）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。从轻具有
14、基准规则 二、三规定的一 种从轻情形拒不改正的，处2.2万元的罚款。保 障 局一般符合基准规则 四规定的一般 情形拒不改正的，处3万元的罚款。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形拒不改正的，处3.8万元的罚款。定一、通过下列方式骗取医疗保社会保险法第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、市点障基金支出：药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其一 :如史th二、4医（-）诱导、协助他人冒名或他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回减轻、 yj r 9 犯J 、J L X .责令退回，处骗取金额1倍的罚款。区药者虚假就医、购药，提供虚假骗取的社会保险金，处骗取
15、金额二倍以上五倍以下的罚款；属于科以工以睑Ib医机证明材料，或者串通他人虚开社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其Tv疗构费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂 改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资 料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金 支出的行为。二、以骗取医疗保障基金为目 的，实施了下列行为之一：（一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、 过度检查、分解处方、超量开 药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、 分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、 诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其
16、享受 医疗保障待遇的机会转卖药 品，接受返还现金、实物或者 获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金 支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。基本医疗卫生与健康促进法第一百零四条：基本医疗保险经 办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府 医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于 行政处罚。医疗保障基金使用监督管理条例第四十条：定点医药机构通 过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令 退回，处骗取金额2倍
17、以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构 暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的 医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格 的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明 材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会 计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十 八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处 理。从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令退回
18、，处骗取金额2.9倍的罚 款，责令定点医药机构暂停相关责任 部门7个月涉及医疗保障基金使用 的医药服务。保 障 局一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令退回，处骗取金额3. 5倍的罚 款，责令定点医药机构暂停相关责任 部门9个月涉及医疗保障基金使用 的医药服务。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形责令退回，处骗取金额4.1倍的罚 款，责令定点医药机构暂停相关责任 部门11个月涉及医疗保障基金使用 的医药服务，直至由医疗保障经办机 构解除服务协议。的其他违法行为。5个 人有下列情形之一的：（一）将本人的医疗保障凭证 交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇； （Z）利用享受医疗保障待遇
19、 的机会转卖药品，接受返还现 金、实物或者获得其他非法利 益。医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第一款：个人有 下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障 基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网 结算3个月至12个月：（-）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（Z）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、 实物或者获得其他非法利益。减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形责令改正，责令退回，属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算1个 月。市区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责
20、令改正，责令退回，属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算5个 月。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令改正，责令退回，属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算7个 月。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形责令改正，责令退回，属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算10个 月。6个 人一、以骗取医疗保障基金为目 的，实施了下列行为之一：（-）将本人的医疗保障凭证 交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇 的机会转卖药品，接受返还现社会保险法第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手 段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社 会保险金，处骗
21、取金额二倍以上五倍以下的罚款。基本医疗卫生与健康促进法第一百零四条：违反本法规定， 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由 县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、 行政法规规定给予行政处罚。减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形责令改正，责令退回，处骗取金额1 倍的罚款。市区 医 疗 保 障从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令改正，责令退回，属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算5个 月；处骗取金额2.9倍的罚款。金、实物或者获得其他非法利 益。二、使用他人医疗保障凭证冒 名就医、购药；或者通过伪造、 变造、隐匿、涂改、销毁医学 文
22、书、医学证明、会计凭证、 电子信息等有关资料或者虚构 医药服务项目等方式，骗取医 疗保障基金支出医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条：个人有下列情 形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损 失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3 个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、 实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造 成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、 购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医
23、学文书、医 学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目 等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还 应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令改正，责令退回，属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算7个 月；处骗取金额3.5倍的罚款。局从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形责令改正，责令退回，属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算10个 月；处骗取金额4.1倍的罚款。7用 人 单 位用人单位不办理医疗保险和生 育保险登记、未按规定变更登 记或注销登记社会保险法第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的， 由社会
24、保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位 处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责 的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚 款。减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形责令改正，未改正的对用人单位处应 缴保险费数额0. 5倍的罚款，对其直 接负责的主管人员和其他直接责任 人员处250元的罚款。市、 区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令改正，未改正的对用人单位处应 缴保险费数额1. 6倍的罚款，对其直 接负责的主管人员和其他直接贲任 人员处1250元的罚款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令改正，未改正的
25、对用人单位处应 缴保险费数额2倍的罚款，对其直接 负贲的主管人员和其他直接责任人 员处1750元的罚款。从重具有基准规则责令改正，未改正的对用人单位处应五规定的一种 从重情形缴保险费数额2. 4倍的罚款，对其直 接负责的主管人员和其他直接责任 人员处2250元的罚款。8用 人 单 位用人单位伪造、变造登记证明社会保险费征缴监督检查办法（劳动和社会保障部令第3号） 第十四条第一款第（一）项：对缴费单位有下列行为之一的， 应当给予警告，并可以处以5000元以下的罚款：（一）伪造、 变造社会保险登记证的。减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形警告。市区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则
26、 二、三规定的一 种从轻情形警告，并处1500元的罚款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形警告，并处2500元的罚款。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形警告，并处3500元的罚款。9个 人法 人 或 其 他 组 织采取虚报、隐瞒、伪造等手段， 骗取医疗救助资金社会救助暂行办法（中华人民共和国国务院令第649号） 第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、 物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法 获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物费价 值1倍以上3倍以下的罚款。减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形责令退回，可以处骗取金额或
27、价值 0.5倍的罚款。市区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令退回，可以处骗取金额或价值 1.6倍的罚款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令退回，可以处骗取金额或价值2 倍的罚款。从重具有基准规则责令退回，可以处骗取金额或价值五规定的一种 从重情形2.4倍的罚款。1 O参 加 药 品 采 购 投 标 的 投 标 人以低于成本的报价竞标，或者 以欺诈、串通投标、滥用市场 支配地位等方式竞标基本医疗卫生与健康促进法第一百零三条：违反本法规定， 参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺 诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人 民政
28、府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中 标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对 法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员 处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重 的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形责令改正，没收违法所得；中标无效， 处中标项目金额千分之二点五的罚 款，对法定代表人、主要负责人、直 接负责的主管人员和其他责任人员 处对单位罚款数额百分之二点五的 罚款。市、 区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令改正，没收违法所得
29、；中标无效， 处中标项目金额千分之六点五的罚 款，对法定代表人、主要负责人、直 接负责的主管人员和其他责任人员 处对单位罚款数额百分之六点五的 罚款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令改正，没收违法所得；中标无效， 处中标项目金额千分之七点五的罚 款，对法定代表人、主要负责人、直 接负责的主管人员和其他责任人员 处对单位罚款数额百分之七点五的 罚款。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形责令改正，没收违法所得；中标无效， 处中标项目金额千分之八点五的罚 款，对法定代表人、主要负责人、直 接负责的主管人员和其他责任人员 处对单位罚款数额百分之八点五的 罚款；情节严重的，取消其四年内参 加
30、药品采购投标的资格并予以公告。备注：本基准的制定依据为中华人民共和国行政处罚法中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规及国家医疗保障局关于印发规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法的通知(医保发(2021) 35号)，执行过程中，若法律法规规章或上级部门另有规定的，从其规定。本基准所称的“以上”、“以下”，包括本数。武汉市医疗保障行政检查裁量权基准序 号事项名称设立依据检查范围 及对象检查方式检查周期、频次检查处理标准1对公立医 疗机构药 品和高值 医用耗材 集中采购 行为合规 性的监督 检查武汉市医疗保障局职能配置、内设 机构和人员编制规定第三条第（六） 项：按
31、规定权限组织制定全市药品、 医用耗材的招标采购政策并监督实 施，指导药品、医用耗材招标采购平 台建设。本行政区 域内的公 立医疗机 构1、听取检查对象情况说 明；2、查阅、调取、复制相关 资料；3、审查检查对象自查报 告；4、组织实地调查、勘查；5、网络监测、数据筛查；6、询问有关人员；7、委托第三方机构审计；8、法律、法规、规章规定 的其他方式。1、日常检查：依照法定职 权对不特定对象或者不特 定事项进行日常巡查，原则 上依据“双随机、一公开” 方式进行，或结合投诉举 报、上级交办、其他机关移 送等案件线索对特定对象 或特定事项进行检查； 2、专项检查：根据上级机 关安排或重点领域治理部 署
32、，对特定对象或者特定事 项进行检查。1、未发现违法行为的，予以记录或者结案；2、发现违法行为需要立即制止的，依法责令 停止违法行为，向检查对象发出书面通知或者 决定，进行跟踪检查并记录入卷；3、发现违法行为需要予以改正的，依法责令 立即改正或者限期改正，向检查对象发出书面 通知或者决定，进行跟踪检查并记录入卷； 4、发现违法行为需要实施行政处罚的，依照中华人民共和国行政处罚法等规定立案调 查处理；5、按照法律、法规、规章规定的其他情形处 理。2对医疗救 助的监督 检查社会救助暂行办法（中华人民共 和国国务院令第649号）第五十七 条：县级以上人民政府及其社会救助 管理部门应当加强对社会救助工作
33、 的监督检查，完善相关监督管理制 度。本行政区 域内的自 然人、法 人、其他 组织1、听取检查对象情况说 明；2、查阅、调取、复制相关 资料；3、审查检查对象自查报 告；4、组织实地调查、勘查；5、网络监测、数据筛查；6、询问有关人员；7、委托第三方机构审计；8、法律、法规、规章规定 的其他方式。1、日常检查：依照法定职 权对不特定对象或者不特 定事项进行日常巡查，原则 上依据“双随机、一公开” 方式进行，或结合投诉举 报、上级交办、其他机关移 送等案件线索对特定对象 或特定事项进行检查； 2、专项检查：根据上级机 关安排或重点领域治理部 署，对特定对象或者特定事 项进行检查。1、未发现违法行
34、为的，予以记录或者结案；2、发现违法行为需要立即制止的，依法责令 停止违法行为，向检查对象发出书面通知或者 决定，进行跟踪检查并记录入卷；3、发现违法行为需要予以改正的，依法责令 立即改正或者限期改正，向检查对象发出书面 通知或者决定，进行跟踪检查并记录入卷； 4、发现违法行为需要实施行政处罚的，依照中华人民共和国行政处罚法等规定立案调 查处理；5、按照法律、法规、规章规定的其他情形处 理。3对用人单 位和个人 遵守医疗 保险法 律、法规 情况进行 监督检查社会保险法第七十七条：县级以 上人民政府社会保险行政部门应当 加强对用人单位和个人遵守社会保 险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门
35、实施监督检查时， 被检查的用人单位和个人应当如实 提供与社会保险有关的资料，不得拒 绝检查或者谎报、瞒报。本行政区 域内的自 然人、法 人、其他 组织1、听取检查对象情况说 明；2、查阅、调取、复制相关 资料；3、审查检查对象自查报 告；4、组织实地调查、勘查；5、网络监测、数据筛查；6、询问有关人员；7、委托第三方机构审计；8、法律、法规、规章规定 的其他方式。1、日常检查：依照法定职 权对不特定对象或者不特 定事项进行日常巡查，原则 上依据“双随机、一公开” 方式进行，或结合投诉举 报、上级交办、其他机关移 送等案件线索对特定对象 或特定事项进行检查；2、专项检查：根据上级机 关安排或重点
36、领域治理部 署，对特定对象或者特定事 项进行检查。1、未发现违法行为的，予以记录或者结案；2、发现违法行为需要立即制止的，依法责令 停止违法行为，向检查对象发出书面通知或者 决定，进行跟踪检查并记录入卷；3、发现违法行为需要予以改正的，依法责令 立即改正或者限期改正，向检查对象发出书面 通知或者决定，进行跟踪检查并记录入卷； 4、发现违法行为需要实施行政处罚的，依照中华人民共和国行政处罚法等规定立案调 查处理；5、按照法律、法规、规章规定的其他情形处 理。4对纳入基 本医疗保 险基金支 付范围的 医疗服务 行为和医 疗费用进 行监督管 理基本医疗卫生与健康促进法第八 十七条：县级以上人民政府医
37、疗保障 主管部门应当提高医疗保障监管能 力和水平，对纳入基本医疗保险基金 支付范围的医疗服务行为和医疗费 用加强监督管理，确保基本医疗保险 基金合理使用、安全可控。医疗保障基金使用监督管理条例 第二十二条第二款：医疗保障行政部 门应当加强对纳入医疗保障基金支 付范围的医疗服务行为和医疗费用 的监督，规范医疗保障经办业务，依 法查处违法使用医疗保障基金的行 为。本行政区 域内的自 然人、法 人、其他 组织1、听取检查对象情况说 明；2、查阅、调取、复制相关 资料；3、审查检查对象自查报 告；4、组织实地调查、勘查；5、网络监测、数据筛查；6、询问有关人员；7、委托第三方机构审计；8、法律、法规、
38、规章规定 的其他方式。1、日常检查：依照法定职 权对不特定对象或者不特 定事项进行日常巡查，原则 上依据“双随机、一公开” 方式进行，或结合投诉举 报、上级交办、其他机关移 送等案件线索对特定对象 或特定事项进行检查； 2、专项检查：根据上级机 关安排或重点领域治理部 署，对特定对象或者特定事 项进行检查。1、未发现违法行为的，予以记录或者结案；2、发现违法行为需要立即制止的，依法责令 停止违法行为，向检查对象发出书面通知或者 决定，进行跟踪检查并记录入卷；3、发现违法行为需要予以改正的，依法责令 立即改正或者限期改正，向检查对象发出书面 通知或者决定，进行跟踪检查并记录入卷； 4、发现违法行
39、为需要实施行政处罚的，依照中华人民共和国行政处罚法等规定立案调 查处理；5、按照法律、法规、规章规定的其他情形处 理。5对药品、 医用耗材 价格进行 监测和成 本调查药品管理法第八十四条：国家完 善药品采购管理制度，对药品价格进 行监测，开展成本价格调查，本行政区 域内的药 品生产经 营企业1、听取检查对象情况说 明；2、查阅、调取、复制相关 资料；3、审查检查对象自查报 告；4、组织实地调查、勘查；5、网络监测、数据筛查；6、询问有关人员；7、委托第三方机构审计；8、法律、法规、规章规定 的其他方式。1、日常检查：依照法定职 权对不特定对象或者不特 定事项进行日常巡查，原则 上依据“双随机、
40、一公开” 方式进行，或结合投诉举 报、上级交办、其他机关移 送等案件线索对特定对象 或特定事项进行检查； 2、专项检查：根据上级机 关安排或重点领域治理部 署，对特定对象或者特定事 项进行检查。1、未发现违法行为的，予以记录或者结案；2、发现违法行为需要立即制止的，依法责令 停止违法行为，向检查对象发出书面通知或者 决定，进行跟踪检查并记录入卷；3、发现违法行为需要予以改正的，依法责令 立即改正或者限期改正，向检查对象发出书面 通知或者决定，进行跟踪检查并记录入卷； 4、发现违法行为需要实施行政处罚的，依照中华人民共和国行政处罚法等规定立案调 查处理；5、按照法律、法规、规章规定的其他情形处
41、理。6对药品二 市许可持 有人、药 品生产企 业、药品 经营企业 和医疗机 构向药品 价格主管 部门提供 其药品的 实际购销 价格和购 销数量等 资料的监 督检查药品管理法第八十六条：药品上 市许可持有人、药品生产企业、药品 经营企业和医疗机构应当依法向药 品价格主管部门提供其药品的实际 购销价格和购销数量等资料。本行政区 域内的药 品上市许 可持有 人、药品 生产企 业、经营 企业和医 疗机构1、听取检查对象情况说 明；2、查阅、调取、复制相关 资料；3、审查检查对象自查报 告；4、组织实地调查、勘查；5、网络监测、数据筛查；6、询问有关人员；7、委托第三方机构审计；8、法律、法规、规章规定
42、 的其他方式。1、日常检查：依照法定职 权对不特定对象或者不特 定事项进行日常巡查，原则 上依据“双随机、一公开” 方式进行，或结合投诉举 报、上级交办、其他机关移 送等案件线索对特定对象 或特定事项进行检查； 2、专项检查：根据上级机 关安排或重点领域治理部 署，对特定对象或者特定事 项进行检查。1、未发现违法行为的，予以记录或者结案；2、发现违法行为需要立即制止的，依法责令 停止违法行为，向检查对象发出书面通知或者 决定，进行跟踪检查并记录入卷；3、发现违法行为需要予以改正的，依法责令 立即改正或者限期改正，向检查对象发出书面 通知或者决定，进行跟踪检查并记录入卷； 4、发现违法行为需要实
43、施行政处罚的，依照中华人民共和国行政处罚法等规定立案调 查处理；5、按照法律、法规、规章规定的其他情形处 理。7医疗保险 稽核社会保险法第三十一条：社会保 险经办机构根据管理服务的需要，可 以与医疗机构、药品经营单位签订服 务协议，规范医疗服务行为。医疗 机构应当为参保人员提供合理、必要 的医疗服务。社会保险稽核办法（劳动部令第 16号）第二条：本办法所称稽核是 指社会保险经办机构依法对社会保 险费缴纳情况和社会保险待遇领取 情况进行的核查。第三条：县级以上社会保险经办机构本行政区 域内的定 点医疗机 构、定点 零售药店 和参保单 位、参保 人员1、要求被稽核单位提供医 疗费用相关数据、票据、
44、 医疗文书、住院费用清单、 会计凭证、报表以及医保 IC卡、身份证等资料； 2、记录、录音、录像、照 相和复制与稽核相关的资 料；3、对被稽核单位进行实地 调查、询问；4、法律、法规规定及定点 服务协议约定的其他措施1、日常检查：依照法定职 权对不特定对象或者不特 定事项进行日常巡查，原则 上依据“双随机、一公开” 方式进行，或结合投诉举 报、上级交办、其他机关移 送等案件线索对特定对象 或特定事项进行检查； 2、专项检查：根据上级机 关安排或重点领域治理部 署，对特定对象或者特定事 项进行检查。1、稽核结果涉及责令限期整改、暂停拨付、 拒付或追回费用、暂停定点服务协议的，由经 办机构依据定点
45、服务协议约定，作出相应的处 理；2、稽核结果涉及解除定点服务协议的，由经 办机构向同级医疗保障行政部门报备后执行； 3、稽核结果涉及应当给予行政处罚或其他处 理如向公安机关移送的，经办机构应向同级医 疗保障行政部门移送案件，并提出行政处理建 议。负责社会保险稽核工作。第五条：社会保险经办机构及社会保 险稽核人员开展稽核工作，行使下列 职权：（一）要求被稽核单位提供用 人情况、工资收入情况、财务报表、 统计报表、缴费数据和相关帐册、会 计凭证等与缴纳社会保险费有关的 情况和资料；（二）可以记录、录音、 录像、照相和复制与缴纳社会保险费 有关的资料，对被稽核对象的参保情 况和缴纳社会保险费等方面的情况 进行调查、询问；（三）要求被稽核 对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条:社会保险经办机构应当对 参保个人领取社会保险待遇情况进 行核查，发现社会保险待遇领取人丧 失待遇领取资格后本人或他人继续 领取待遇或以其他形式骗取社会保 险待遇的，社会保险经办机构应当立 即停止待遇的支付并责令退还。等。武汉市医疗保障行政强制裁量权基准序 事项 名称范围强制实施 部门设立依据及对 象措施 方式强制措施实施标准社会保险法第七十九条： 社会保险行政部门对社会保险基金实 施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、
