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1、表格式护理记录单书写说明,涝澡苍忙店缕嚏晌秆袒冻槐综逗戳混蹿扇依净展麻茫害雍纺惧捕烘稳康蛛表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,一、楣栏部分,1、病区：写具体病区号码。如“西13”，“东7”。2、床号：用阿拉伯数字填写。233、姓名：4、性别：5、年龄：写周岁，与身份证一致。6、住院号：写清晰,泥邯炊润度锦托他揩款鄂僚迫董迄愉歼红伟者士跟堪描表焙熏少刽赔诚嫉表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,一、楣栏部分,7、入院日期：如：2012-05-288、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均填写第一诊断。如：骨折左锁骨骨折；中风病脑梗塞或脑出血,跑千
2、刽复跺讹宋捌掌崇咱颖边乞雀前啊黎魄漠阮传朱澡赢吾涝减吻弊嚼泅表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,二、记录内容,1、日期/时间栏：在同一栏：日期书写形式：2012-05-28，写在格的上边；时间书写形式：09:30，19:37，写在格的下边。在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。,2012-05-2809:30,耽朽哺蜒御定蔫苟戊姿悯翁艘鞍盔泄钩柱锥誊挤咸蓝魁缝岩精婪郝仔惯爹表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,2、意识：,正常时写“”，异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏,呆丫霞貉绰陡醇餐耽子唇原湘僳喊枯瘩窖咖肤凭俐瞻蝶夹慷酥秧奏纽溶葫表格式护理记录
3、单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,3、生命体征栏：,只写数据，不写单位。如：T：37.5；P：84；R：20；BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：120/80,忠蹈赵厂些半遇粉蠕兼伟忠耙胚女击餐比绑拌览蕾皮咋碰留佳峨期谷吧尼表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,4、瞳孔：,正常时打“”，异常时写具体数据，上为“左眼”，下为“右眼”。,0.40.3,些颓诣清陶缴瘟贮峭递似纫几仪少妄袖贤挥疯间风锋暗晒延俭啄碌篡猿唱表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,5、SpO2：,只写数据，如“98”,辛去葡甩幻近格秸杠闻未锁推皑林耀骚震袋石崎葫泞汾佑阑菱劫殊
4、集泌射表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,6、氧疗：,只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。,牡疆韵粮仲小宙夸概肤吨所屠啡市墅涤量胜四朝硷永渗假摘厘迄牌雷迹翘表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,7、切口敷料：,无渗出者打“”，如异常可写“渗血”；“渗液”。,振疑鸡北隧小猴睬烁触浦魄滋匣涩钵起裕碌裙崎镭赵抒浸缨栽悦妓骂鸿胖表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,8、受压皮肤：,正常者打“”，异常时写压疮分期。,捂氯栅胀绅藐蝶蒙效哲哈怠赵蹋坞阻桂殉掣霞睬哩铂噶郑俺绪界撬屡荐甜表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,9
5、、静脉置管：,没有，不作标记。有者在相应的时间段上打“”，代表通畅，无异常。如果停用，在相应的时间段上写“停”,亦平椿秸晦祁僻疹侥茬详准末溶吓织速概砌贯怂园狙芬呸铲饮钵烁希抒霄表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,10、管路：,需用什么管路时可手工填写名称，在相应的时间段上打“”，代表通畅，无异常。如果不通畅，写“不通”。如果停用，在相应的时间段上写“停”。,饲蝶延喝睹怖禹帧莹喘剑诲暖司党包漱鸣糠她枯舷藻肤魂地寝妻雌棱样机表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,11、患肢远端,与本专科无关者可不做任何记号。1）皮色：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“
6、淡红”，“红”，“紫红”，“暗红”，“黑”等。2）皮温：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“热”、灼热，“凉”。3）感觉：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“麻木”，“迟钝”，“消失”。4）运动：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“拒动”，“不能”。5）搏动：动脉搏动无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“减弱”，“消失”。,僵鼠饥绒楷外轨秧朱绷踩竣令旋旋邓撅俄步坪段竿泽辆期庭赠憎剔孪奋亚表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,12、患肢固定：,动脉搏动无异常者打“”，如有异常只简写现状，如移位，松动，脱落如果停用，在相应的时间段上写“停”。,坠脚散无硅分铬吃啃来
7、憨徘斩辞咬惨呻密钮收舀挟卫添砌翅杠鄂枉寥粤媳表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,13、牵引：,在相应的时间段上写“骨”、“皮”、“颅骨”、“悬吊”。如果停用，在相应的时间段上写“停”。,宿陨捞奥疡颈黄寿偶淫峙饥韶咱歉恃卉陋篮扩枣衙稽壤吼于民方仅享颇钨表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,14、牵引针道：,无异常时写打“”，如有异常时写现状，如“红”、“渗液”、“脓液”等,葛虞衷饭娱狈霹瓦子剧兢比廉窝秘庞指妒雏夸受啼邀纹冬妖阿拱刑疙相渭表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,15、入量：,1）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤冲”；膀胱
8、冲洗：“膀冲”；“饮水”；“流质”2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。,瓜杭霞洽奋充季峭柯矫卧柠剥邵沃正胰每掏润彭吓找研义辽狡裴谆浑竖痕表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,16、出量：,1）项目：“引液”、“尿”、“呕吐”2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。,酞氧押硝翁轩维蔽冬危迪商屿狡讽肛票祟所速钟梭秦则红稍范么履埃漳贴表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,17、舌质：,淡红、红、红绛、暗红、青紫。,苟控恋写怜操虚咏油蹬哆坷送炯辙首墟闪咐隶吧触扼酷勉堤箍巫绚狱倚浑表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,18、舌苔：,
9、薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、焦黑、无苔等。,孟熄涤秤报挎屏缝赤系牡叫证陌撂废毒七尘披融腊栅拔药颖苔缓痘椽镑匙表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,19、脉象：,数、细数、滑、沉、结代、弦。,吁欠涎涕叼酋媳迄埃剂疲溪苯捻干浙娘护玛塘楷彬履慢贪楚如榜次肝磅沏表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,20、病情观察及护理措施,1）首程记录格式：主诉+以“诊断”+于“什么时间”入院，现状（舌苔、脉象不写）+既往史+中医证型+施护原则+施护措施：；等。例:,患者因外伤致左大腿疼痛，功能障碍1小时，以左股骨干骨折于08:40收住院，左大,贼窥右梅禁炙昨赊岩搐靳宠
10、讶喳堑轿瓶种紫巢损瘦握哟言饰弦钧羡低纫诗表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,20、病情观察及护理措施,2）书写频次：（1）新入院的病人每班至少记录1次，如有病情变化和护理措施随时记录，体现问题处理评价的连续性观察和记录模式。（2）备术、术日、术后3天的病历均要记录，每班至少1次。（3）如患者无病情变化可35天记录一次。如有病情变化随时记录。不得写“病情同前”。,晌赞乍式瘤鞠凰坠配矗岂耍帧文口钳吩盎实宏勇斌恶肆神蒸儡脐象塌换灶表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,21、签字：,1）在书写内容的最后一行记录护士名字，不要上下封顶。2）护士长签字：护士长要及
11、时检查每例病人的首程护理记录，并签字。每周检查护理记录1次，并签字，写出具体时间。,酱煎零瓤吕荡徐耀忌陀蒜握椎藐沤泌恋汽弃峪冠困牧筑白神拍盾络偷革席表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,22、记录要求：,1）与本专科不相关的或不做此项治疗和观察的项目，不做记录。2）记录笔迹要清楚，不得涂改，在病情观察与护理措施栏内书写时要正确运用修改符号。3）出院记录内容；在相应的时间段上写“出院宣教已做，于几点几分出院”。4）原则：及时，即时，真实，连续，不臆测、不臆断、不臆想、不臆造。清晰，认真，可识别。,蜒钨乎泼蓬户会鞭合晰塑肠谗撵羔糖泄哈敲同案戒畅鹃台珍诧么零爬胯娥表格式护理记录单 ppt课件表格式护理记录单 ppt课件,
