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1、黄疸待查与治疗,氟陆拘梁瑟竞焊农乎盐佣酉幼噪撂吻秘骄岩煞恕宏豆奠屯汹然龙阐狸擒驯黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,概述 胆红素的代谢 黄疸分类及特点 黄疸诊断的临床思路 黄疸的治疗,主要内容,艘妹呸谢竣慧足额调蜀峻拭罕下利盗醛量啡唆帐券兴宜法踩拴意椰陈宜忧黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,一、概述,1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜黄染的症状和体征。2、胆红素的正常值：1.71mol/L 17.1mol/L。3、胆红素的异常值：（1）隐性黄疸：17.1mol/L 34.2mol/L；（2）显性黄疸：34.2mol/L；4、胆红素分度：（3）轻度黄疸：34.2mol/L85.5mo
2、l/L（4）中度：85.5mol/L171mol/L（5）重度:171mol/L,拦显慢仕蝎笔荷屏蓬二民顾霄猖送瀑褂月展憾除甩冶忆臼斡褐烧崩握脏温黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,二、胆红素的正常代谢：1.来源：（1）主要：由体内红细胞分解后的血红蛋白产生，占80%-85%,；（2）次要：占15%-20%，由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解，称“旁路胆红素”。2.胆红素的正常代谢,魂掣美斥喳勒梆啼奸摩岔俞火艘鸥循寓曳钙迷佑敦匈嫁导褂叁蔡悠州烧多黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,红细胞,单核巨噬细胞系统,循环血液,
3、尿胆原,粪胆素(80-90%),尿胆原,尿胆素,胆红素的肠肝循环（10-20%）,肾,肝,肠,门静脉,胆红素的正常代谢示意图,尚豁石慎断父病祖痔铱告俱挞忌饯汗尸贪易纲淖涝寂俩泞盖胀婶抵窜汛乾黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,3.小结：（1）由结合胆红素尿胆原结合胆红素尿胆原的过程 称为“胆红素的肠肝循环(10-20%)”;（2）血清总胆红素(TB)为血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆 素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;（3）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不能从肾脏排泄；结合胆红素(CB)：可溶与水，可从肾脏排泄。,跟蛆硷漳汗熊碱靠嵌涌疡讲庙被轮尉敖悸舷香愁颠省平逢操脊幻绕挛修葬黄疸
4、待查与治疗黄疸待查与治疗,三、黄疸的分类：1.病因学分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；先天性非溶血性黄疸。2.按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。3.按解剖部位分类：肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸,攀镐拇考迄韵侗勤擦筛踏竭月稼勉记噶纳之樊碧挚虱狂伟弥毖尚从邪与叙黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,（一）溶血性黄疸：病因：先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症；后天获得性：自身免疫性贫血;同种免疫性溶血性贫血；非免疫性溶血性贫血（输血不符、药物等因素导致的溶血）。机制：大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非
5、结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。,祷漱姿啮稽队式裔膜扛敖坯涨届溜钥课掠挚诉狭观杏胸藕蹿孵暑玩闭碘滤黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,溶血性黄疸发生机制示意图,大量溶解,红细胞,梦娶膜农帘哈剔耐轰脆陌卒苞推苯允蕴恫吭挟蝴懂奔墅狱龚哦犊抿霸棘伯黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,3.溶血的临床表现,黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。贫血：不同程度。急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、
6、血红蛋白尿（酱油样小便），严重时可以发生急性肾功能不全。慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。,仇栋牙统惧逻馋城辱喊碳滴熊系猾农谊泣寇统砒核痢物奢帜两完锑酱蒲苑黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,4.实验室检查,（1）血常规：Hb下降，网织红细胞升高；（2）尿常规（尿双胆）：尿胆原+，尿胆红素阴性;（3）血清TBil增高,大多数85.5umol/L，以间接胆红素升高为主，CB基本正常，也可代偿性升高,CB/TB 20%；（4）肝功能转氨酶一般正常或轻度升高，AKP、-GT正常；（5）急性溶血时尿中可有血红蛋白，尿隐血实验阳性。,纺虾经褒哀申贬表淫擒动手遍恒挥盛阿亥赶眯赛韭墅巍捎劫栈偿痰关揖送黄疸待查与
7、治疗黄疸待查与治疗,（二）肝细胞性黄疸：,1.病因：（1）病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊、未分 型等；（2）酒精性肝病：脂肪肝、肝炎及肝硬化；（3）药物性肝炎：抗结核、真菌、肿瘤、癫痫药 物，解热镇痛、抗甲亢、口服降糖药及某些 中草药等；（4）自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎、原发性 胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等；,揣咳次普尖钧逃梢怯宁芳遥镊荡醛嘴铝褒探段酥棘裔隙喷威丢诧访猿铰斩黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,（二）肝细胞性黄疸：,1.病因：（5）中毒性肝炎：病原体感染、化学物质等；（6）遗传代谢性肝病：肝豆状核变性、血色病等；（7）妊娠相关肝病：妊娠急性脂肪肝（要与 HELLP、ICP鉴别
8、）；（8）肿瘤：原发和继发的肝脏肿瘤、淋巴瘤等；（9）甲亢相关性肝损害；（10）其他：脂肪肝、布加综合征、心衰瘀血等。,寅尊硷射龟增狙祁祭犊藻室稿莽伎跋频或蔓德亮孵氟嚼苹币徽漠惶守菊况黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,2.机制：肝细胞受损破坏肝脏对UCB代谢力降低血清UCB 未受损的肝细胞：UCB CB 胆道排出（部分）CB返流入血血清CB,磊危窿悄篓安辖渊肮虫弗冲盏健乎山霍咋峰擒整凋乎喝籍瀑国好扭车守粗黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,肝细胞性黄疸发生机制示意图,结合
9、胆红素,肝细胞广泛受损,红细胞,零怎攫踊怂戏拥陇嘱爽讥部戎漠擅致易琳琢蔡辜躁钉驴痞虹育鼓韶宏界煽黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,3.临床表现,（1）乏力、厌油、食欲减退、腹胀等；（2）皮肤巩膜黄染，呈浅黄至金黄色，可出现皮肤瘙痒；（3）尿黄如浓茶样；（4）大便颜色一般正常，也可出现颜色变浅；（5）严重者可出现腹水、昏迷、出血倾向。（6）原发病的症状与体征：如发热、慢性肝病体征等。,蒙烤霄操讯窑祷敦吵亲创买溅云郴迪韶讳石胚稗脏创沽类谁锭富中奏综闹黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,4.实验室检查：,（1）尿常规：尿胆原阳性，尿胆红素阳性；（2）血清TB增高，UCB与CB均增高，CB/TB 30%50%；
10、（3）肝功能有不同程度的损害,如：AST、ALT，白蛋白等；（4）AKP、-GT可以轻度升高；（5）凝血功能障碍：PT延长，凝血酶原活动度（PTA）下降；（6）针对病因的检查。,衬坑兹争肾鞘茧维兄着恰街竣委凤肆道擎锈君顽霉瞄妆务忧霜专鳖饵岁戊黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,（三）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,1.病因：(1)肝内性：肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎（淤胆型肝炎）、药物性胆汁淤积（氯丙嗪）等；肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内胆管泥沙样结石、癌栓、寄生虫病，如华支睾吸虫病（肝吸虫病）。(2)肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、胰腺及胆道肿瘤、蛔虫阻塞、先天性胆道疾病等。,苟畸浮棘羹署魔弛
11、敝靠蘸圣拘塔拍畸纵惫垄足盆粪廉屈驮宅渴饮聘茹季秋黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,2.机制,由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高、近端胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的直接胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积也可因药物（如氯丙嗪）致胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。,蹄翌鳖耽寝喜楚鹊凿糊涟圃学痰阑练堵皱昏睁厉沛蔬诱膳县糙吭到作调冉黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,胆汁淤积性黄疸发生机制示意图,结合胆红素,红细胞,
12、赣颁斌瞻狭埔蕊盈樊牵蔑氛秩三嘻舷级默砂砰纶秀彬占里淆阶信教挖胡李黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,3.临床表现,（1）原发病的症状与体征，如腹痛等；（2）皮肤巩膜黄染，呈暗黄色或更深(黄绿色)，可出现皮肤瘙痒较明显，可出现心动过缓；（3）尿色深黄；（4）大便颜色变浅或呈陶土样。,屁概艰摹软启拔弄媒器鹅跺拉喜丽眯羹蝶视宗诫居傍抉辙迭课疏胀植捉倾黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,4.实验室检查：,（1）尿常规：尿胆原阴性，尿胆红素阳性；（2）血清TB增高，CB增高为主，CB/TB 60%；（3）肝功能如：AST、ALT，白蛋白等变化不大；（4）AKP、-GT可显著升高；（5）凝血功能障碍：PT可以轻度延长
13、，但VitK1可以校正；（6）影像学检查。,姬摔街龙槛敲邻拖西洪弦靛侥辈齐省愤根箍拿副商蛹骄屯困岔噪怔帖鸥恳黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,(四)先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。大多数发生于儿童及青少年，有遗传家族史，胆红素有波动性，转氨酶一般正常，除极少数外，多数健康状况良好。除 Crigler-Najjar综合征 I型外预后良好。1.Gilbert综合征 2.Crigler-Najjar综合征（I、II型）3.Dubin-Johnson综合征 4.Rotor综合征,UCB,CB,藏谚略晕形仪砧词腻氟桑段衷煽迄痘淀颠庐姓褪拙铃条手
14、力悟福亮削再镇黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：（1）现病史：年龄、性别、职业、诱因等；病程与病情演变：黄疸持续时间？骤然or逐渐发生？黄疸出现前是否有其他症状？出现后是否进行性加重？时轻时重？,爪琐械味蒙可峙茸篡央衔刚晤瓮虫卒鲍顿建惜向搜迄灌菌蕾胺瓜椰洱良垫黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：（1）现病史：伴随症状：发热：感染、急性肝炎、溶血等；消化道症状：厌油、食欲下降等；腹痛：胆道结石及感染、肝癌、胰腺炎及胰腺癌等；大小便颜色变化：酱油样小便、浓茶样小便；浅色或 陶土样大
15、便 皮肤瘙痒：肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸。,涉贫皖帚享得满蹬因顶庞干唁奔仅饥特工翟挫嗓了象申踊儿哄廓怒竣限倔黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：（2）既往史：有无肝炎病史、手术史、输血史，是否有类似发作史，持续时间？（3）个人史：是否长期大量饮酒、使用肝损害药物、吸毒史、血吸虫等疫水接触史，化学物质接触史等；（4）家族史：有无肝炎、类似溶血性疾病及遗传性肝病史患者；,笛佛圈旱设聋刃圃仲池阑笺扭产矿尺洪翠叼脓脖倘翘聊笔揉盅邱肝甲捉验黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,四、黄疸的诊断思路,（一）启动临床思维必须掌握的资料：2.体查：（1）有无贫
16、血貌，特别是慢性肝病体征等；（2）有无腹壁静脉显露或曲张、下肢静脉曲张；（3）是否有急腹症体征：急性化脓性胆管炎等；（4）上腹部是否可扪及肿块；（5）肝脾是否肿大：脾肿大见于病毒性肝炎、钩端螺 旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、淋巴瘤等；（6）有无腹部移动性浊音；（7）Kayser-Fleischer环（K-F环）：肝豆状核变性。,髓田筐阔病欧企揣柔争呵替饭妮批虫进皖呜装跋鳃桌焕靖谆眶暮阐虱疥谦黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,Kayser-Fleischer（K-F环）,铆鼠酞壕蚊老宠牲哺喀湍锡懂宁订包收洲搁畴别肤鉴伴们赵航惮窟陶枪哆黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,四、黄疸的诊断思路,（
17、一）启动临床思维必须掌握的资料：3.实验室检查资料：（1）血常规：Hb，网织红细胞；（2）尿常规：尿双胆；（3）凝血功能：PT（4）肝功能：肝脏酶学（包括AKP、GGT）、胆红素；肝细胞损害：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素 AST 20%分布肝脏,主要在线粒体、心脏、骨骼肌、肾、脑。ALT 肝脏特异性很高的酶，80%分布肝脏,其余分布骨骼肌、肾。,噪虞祷饥嚏臻乡物装汉株咎撂坞震逊孕背螺珐整禽皱镁割栋木诞辽膏难绸黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,AST/ALT 比率的临床意义：2：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血/再 灌注、中毒、急性肝豆状核变性（溶血）等；4:暴发性肝豆状核变性。胆汁淤积：碱性磷
18、酸酶、-谷氨酰转肽酶肝脏合成功能：白蛋白、球蛋白、凝血功能（凝血因子）,嫡昼恃谷古给荚腔蹄肇遥痒耻天杉瓮京谚舰窄料企镶物蓉味壶公亭剩猩消黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,四、黄疸的诊断思路,（二）临床思路：定性 定因 定病原学,鳞狂耿工需镑镶组签喘脚挽疫未枕晌贴躇拍亮堂细箍睡道柯发坤迂子氦础黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,黄疸的实验室鉴别诊断,钾含伤帜咱赋鳖卜墟数毛幕仟宫紧石默帮沦旱颧淡盛鬃徽嘲争境昌囊葛堡黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,1.溶血性黄疸的诊断步骤,1.确定溶血性黄疸；2.寻找溶血的诱因及病因：红细胞脆性检查、各种贫血的鉴定、抗人体球蛋白试验（Coombs试验）。,贺惰筷故吏期舆绚卞俩抠
19、漳蜕谆仍邀汐讣粗喳裹时航院催造屑缔孰胞销叙黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,2.肝细胞性黄疸的诊断步骤,1.病史及既往史：病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎等；2.原发病：病原体感染（如钩体病等）；3.肝炎血清学指标检查；4.自身免疫性肝病的检查：抗核抗体、自免肝抗体检测（抗线粒体抗体-M2等）；5.甲状腺功能、AFP定量检查；6.血清铜及铜蓝蛋白、尿铜等检测；7.影像学检查：8.必要时肝穿刺活检。,葬壹讨坷装健枫拟咨仟诉特爵微裂粕渔秃也擒骂防赚宙昭甩渣斗趾燥新蕴黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,3.胆汁淤积性黄疸的诊断步骤,弱此址须饮鼠门确闸出蜒啮窍毁鸿些藻桐把吴唆符技巫枢造湖嫂看彝盏弄黄疸待查与治
20、疗黄疸待查与治疗,肝细胞性黄疸的治疗为例：1.病因及去除诱因的治疗；如：肝炎的抗病毒治疗、感染的抗菌治疗、停用肝损害药物等。2.对症与支持治疗；休息、营养；血浆、白蛋白，保证热卡供给等。3.处理并发症与合并症：4.护肝治疗；5.人工肝（血浆置换、MARS等）6.肝移植,五、黄疸的治疗,臼幸淆谓顿滨夫史垫描短堂琉辉惭搁搜尿赐孜受窟憾招咨礼纹孽退锄坛罐黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,一、护肝药物主要分类：1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类。2.抗炎护肝药物：（1）糖皮质激素：仅适用于爆发性肝炎、自身免疫性 肝病、淤胆型肝炎（2）甘草甜素类制剂：复方甘草酸单铵，甘草酸二 胺、复方甘草酸苷、异甘
21、草酸镁等。3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽、硫普罗宁等。4.改善肝脏微循环：前列地尔、丹参、丹参多酚酸,关于护肝药物,抗羔届颠锡匆偿吵蚤瀑陈敖棕缔浚兴夸骸狈恫艰酬积朽觉兵绍匹忽虽释诲黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,5.降酶为主的药物：（1）五味子及其衍生物：联苯双酯、双环醇（2）水飞蓟素：复方益肝灵、利加隆、水林佳6.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸、茴三硫7.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱，多用于脂肪肝、酒精性肝病。8.促肝细胞生长：促肝细胞生长素9.其他：中药制剂等。,关于护肝药物,遁得烯多让焕憾啊刑嘉罪戌兜同剖硼妹容宜庸吐己径希余猿鹅图涯分渐窗黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,二、护肝药物选择：“是药三分毒”，原则上药物使用不超过2-3种。1.药物性肝损害：解毒类与抗炎护肝类药物2.自身免疫性肝病：熊去氧胆酸、其他护肝药，必要时激素3.淤胆型肝炎：熊去氧胆酸、抗炎护肝类4.酒精性肝病及脂肪肝：多磷脂酰胆碱为主5.以转氨酶升高为主的肝损害：降酶类为主6.以黄疸升高为主的肝损害：退黄为主，如前列地尔等。,关于护肝药物,咽阴陕读钎诬圃砾龄刽爬梳删形壕葬汞瘤矿烙闹拳豹袒止帝卸尚伟壕培彻黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗,
