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健康承诺书为做好新冠疫情防控工作，请您配合如实填写以下信息:姓名：身份证号/护照号：联系方式：住址：1.本人近期旅居史和接触史（请如实勾选）14天内有新冠肺炎确诊、疑似病例和（或）无症状感染者及其密切接触者接触史？有口无口14天内有国内涉疫区旅居史？有口无口21天内有国内中高风险地区或境外国家或地区旅居史（澳门除外）？有口无口如有，具体地区或国家o2.本人近14天是否出现发热（体温237.3。0、乏力、干咳、流涕、腹泻等症状身体状况？有口无口3.其他需要说明的情况：本人承诺以上信息真实有效，并自觉遵守疫情防控措施,保障个人及他人健康安全。本人签名：日期：
