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1、狂病病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治狂病多因五志过极,或先天遗传所致,以痰火瘀血,闭塞心窍,神机错乱为基本病机,临床以精神亢奋,狂躁不安,骂詈毁物,动而多怒,甚至持刀杀人为特征的一种常见多发的精神病。以青壮年罹患者为多。内经对本病已有较深人的论述。如素问,至真要大论说:“诸躁狂越,皆属于火。”素问,病能论又说:“有病狂怒者,此病安生?岐伯曰:生于阳也。帝曰:阳何以使人狂?岐伯曰:阳气者,因暴折而难决,故善怒也。治之奈何?岐伯曰:夺其食即已。使之服以生铁落为饮。”素问阳明脉解指出:“病甚则弃衣而走,登高而歌,或至不食数日,逾垣上屋。”对本病病因病机、临床病象、治法、方剂均作了详细描述。灵枢癫狂设专
2、篇论癫狂病的表现与鉴别诊断,尤在针灸治疗上为详,首创“于背腌以手按之立快”点穴法治狂病。嗣后难经不但总结了“重阳者狂”,并对癫病与狂病的不同表现加以鉴别。至金元,多是癫、狂、痫并提,混而不清,明代王肯堂始将其详辨,恢复了内经论癫狂痫之区别。明代张景岳景岳全书杂证谟谓狂病多因于火,治以清火为主,方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸等。清代王清任首创“气血凝滞说”,且创制癫狂梦醒汤用以治疗癫病、狂病。近代张锡纯在医学衷中参西录医方治癫狂方中说:“人之神明,原在心脑两处心与脑,原彻上彻下,共为神明之府,一处神明伤,则两处神俱伤。脑中之神明伤,可累及脑气筋,且脑气筋伤可使神明颠倒狂乱。心有所伤,亦可使神明颠
3、倒狂乱也。”颇有新意。西医学的精神分裂症与情感障碍中的躁狂症等,出现与本病类似的临床表现时,可参考本节辨证论洽。【病因病机】1.情志内伤情志过激,尤其是勃然大怒,引动肝胆木火上升,冲心犯脑,神明失其主宰。或突遭惊恐,触动心火,上扰清灵,神明无由自主,神志逆乱,躁扰不宁而发为本病。或肝火内盛,灼血为瘀,瘀血痹阻神明之主(心)、元神之府(脑),则神机失用,而发为本病。2 .饮食不节过食肥甘、膏粱厚味之晶,酿成痰烛,复因心火暴张,痰随火升,蒙蔽心窍,神明无主;或贪杯好饮,里湿素盛,郁而化热,充斥胃肠,腑热上冲,扰动元神而发病。3 .先天遗传母腹中受惊而致虚,则神机紊乱;或禀赋不足和家族遗传,出生后突
4、受刺激则阴阳失调,神6逆乱而引发本病。总之,七情内伤、饮食不节和先天遗传是本病主要致病因素,而痰火瘀血闭塞心脑,阴阳失调,形神失控是其病机所在。其病位在心脑,与肝胆脾有密切关系。其病性初起多以实证为主,如痰火扰心;继则火热灼血为瘀,炼液为痰而多见痰结血瘀、瘀血阻窍;日久而多本虚标实,如火盛伤阴耗气,心肾不交等。【临床表现】狂病以动而多怒、兴奋性精神失常为证候特征。常以喧扰不宁,躁妄骂詈,不避亲疏,逾垣上屋,登高而歌,弃衣而走,甚至持刀杀人等凶狂之象为主。【诊断】1.患者多有明显的七情内伤史;4 .本病以精神错乱,哭笑无常,动而多怒,喧扰不宁,躁妄骂詈,不避亲疏,逾垣上屋,登高而歌,弃衣而走,甚
5、至持刀杀人为其临床证候特征;5 .多有家族史;6 .不同年龄、不同性别均可发病,但以青壮年女性为多。【鉴别诊断】狂病应与下列疾病加以鉴别:1 .癫病该病以静而多喜为主,表现为精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,语无伦次,或喃喃自语为特征,以资鉴别。2 .蓄血发狂蓄血发狂为瘀热交阻所致,多见于伤寒热病,具有少腹硬满、小便自利、大便黑亮如漆等特征,不同于狂病之因人事怫意,突然喜怒无常、狂乱奔走为主症。【辨证论治】辨证要点辨别新久虚实狂证初起多以狂暴无知、情绪高涨为主要表现,临床多属心肝火炽、痰火或腑实内扰证,病性以实为主;治不得法或迁延日久,邪热伤阴,瘀血阻络,可致心神昏乱日重,而见水火失济,阴虚火旺证
6、,或瘀血阻窍兼气阴两虚等证,病性以虚或虚中夹实为主。治疗原则狂病以降(泄)火、豁痰、活血、开窍以治标,调整阴阳,恢复神机以治本,为其基本原则,同时,加强护理,防止意外也是不可忽视的原则。分证论治 痰火扰神症状:素有性急易怒,头痛失眠,两目怒视,面红目赤,烦躁,遇较大精神刺激,突然狂乱无知,骂詈号叫,不避亲疏,逾垣上屋,或毁物伤人,气力逾常,不食不眠,小便黄,大便干,舌质红绛,苔多黄燥而垢,脉弦大或滑数。治法:清泄肝火,涤痰醒神。方药:程氏生铁落饮。方以生铁落平肝重镇,降逆泄火;钩藤除心热平肝风而泄火;胆南星、贝母、橘红、茯苓涤痰化浊;石菖蒲、远志、茯神、朱砂宜窍宁心复神;天冬、麦冬、玄参、连翘
7、养阴清热解毒;丹参活血化瘀。若大便秘结者,加大黄、枳实泄热通腑。若痰火壅盛而舌苔黄腻垢者,用磺石滚痰丸逐痰泻火,再用安宫牛黄丸(水牛角3倍量易犀角)清心开窍。若神较清,可用温胆汤合朱砂安神丸主之,清热化痰,养阴清热,镇心安神。 痰结血瘀症状:狂病经久不愈,面色暗滞而秽,躁扰不安,多言,恼怒不休,甚至登高而歌,弃衣而走,妄见妄闻,妄思离奇,头痛,心悸而烦,舌质紫暗有瘀斑,少苔或薄黄苔干,脉眩或细涩。治法:豁痰化瘀开窍。方药:癫狂梦醒汤。方以桃仁、赤芍活血化瘀;柴胡、香附、青皮疏肝理气,气行则血行;陈皮、半夏燥湿化瘀;苏子、桑白皮、大腹皮降气化痰宽中;木通降心火,清肺热,通利九窍血脉关节;甘草调和
8、诸药。诸药相合共奏豁痰化瘀利窍之功。若痰涎、瘀血较盛者,可加服白金丸,以白矶消痰涎,郁金行气解郁,凉血破瘀;若头痛明显者,加川苜、延胡索活血化瘀,通络止痛。瘀血阻窍症状:狂病日久,少寐易惊,疑虑丛生,妄见妄闻,言语支离,面色晦暗,舌青紫,或有瘀斑,苔薄滑,脉小弦或细涩。治法:活血化瘀,通络开窍。方药:通窍活血汤加味。方中以川苜、赤芍、桃仁、红花活血化瘀;麝香(03g,研末,另包吞服)其性走窜,开窍辟秽,通络散瘀;大枣、鲜姜、老葱散达升腾,使行血之品能上达于巅顶,外彻于皮肤。可加琥珀粉、大黄活血化瘀通络;石菖蒲、郁金开通机窍;柴胡、郁金、香附疏肝解郁。若尚有痰涎夹杂者,则须化瘀与涤痰并进,方中可
9、加入胆南星、天竺黄、川贝母等;善惊,不眠多梦者,加酸枣仁、夜交藤养心安神。 火盛伤阴症状:狂病日久,其势较戢,呼之能自止,但有疲惫之象,多言善惊,时而烦躁,形瘦面红而秽,大便干结,舌红少苔或无苔,脉细数。治法:滋阴降火,安神定志。方药:二阴煎。方中以生地、麦冬、玄参养阴清热;黄连、木通、竹叶清心泻火安神;茯神、酸枣仁、甘草养心安神定志。亦可合千金定志丸以资调理,方中党参、甘草益气健脾;茯神、远志、石菖蒲养心安神开窍。 心肾失调,症状:狂病久延,时作时止,势已较轻,妄言妄为,呼之已能自制,寝不安寐,烦惋焦躁,口干便难,舌尖红无苔有剥裂,脉细数。,治法:育阴潜阳,交通心肾。方药:黄连阿胶汤合琥珀养
10、心丹。方中黄连、牛黄、黄苓清心泻火;生地、阿胶、当归、白芍、鸡子黄滋阴养血,两组药共呈清心火,滋肾水,以交通心肾;人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志益气养心安神;生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神;石菖蒲开窍豁痰,理气活血。【转归预后】狂病宜及早诊断,合理用药,加强护理,可以治愈。但易反复,尤其治之不当,或久治不愈,可由兴奋转静,多喜少动而成癫病,病癫后遇强烈、持久的精神刺激触动还可转狂,至此多预后不良。【预防与调摄】狂病预防、调摄的关键在调情志,加强妇幼保健工作,以及积极治疗情志为患之疾。护理着重在于配合治疗,防止意外,早日康复。【结语】狂病多由七情所伤或先天因素,致使痰火暴亢,闭塞心窍,神机失司而成
11、,病在心脑,主要是心脑主神机的功能失调,与肝胆脾关系密切。临床上以精神亢奋,狂躁不安,骂詈毁物,动而多怒,甚至持刀杀人为特征。降(泄)火、豁痰、活血、开窍以治其标,调整阴阳,恢复神机以治其本是为大法。同时移情易性,加强妇幼保健工作和护理工作,防止意外,实属重要,也是除药物治疗以外不可缺少的一环。主要分为痰火扰神、痰结血瘀、瘀血阻窍、火盛伤阴、心肾失调五个证型,分别以清泄肝火,涤痰醒神;豁痰化瘀开窍;活血化瘀,通络开窍;滋阴降火,安神定志及育阴潜阳,交通心肾为主要治法。【文献摘要】素问宣明五气:“五邪所乱,邪人于阳则狂。”灵枢,本神:“喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人。”惯枢,癫狂:,“狂
12、始生,先自悲也,喜忘若怒善恐者,得之忧饥狂始发,少卧不饥,自高贤也,自辩智也,自尊贵也,善骂詈,日夜不休狂言、惊、善笑、为歌乐,妄行不休者,得之大恐狂,目妄见,耳妄闻。善呼者,少气之所生也狂者多食,善见鬼神,善笑而不发于外者,得之有所大喜。,赤水玄珠全集癫狂痫门:“狂为痰火盛实,癫为心血不足。”医方考癫狂:“初病者,宜泻其实;久病者,宜安其神。”寿世保元癫狂:“大抵狂为痰火实盛为求望高远,不得志者有之。”张氏医通神志门:“狂之为病,皆由阻物过极,故猖狂刚暴,若有邪附,妄为不避水火,骂詈不避亲疏,或言未尝见之事,非力所能,病反能也”;“上焦实者,从高抑之,生铁落饮;阳明实则脉浮,大承气汤去厚朴加
13、当归、铁落饮,以大利为度;在上者,因而越之,来苏膏或戴人三圣散涌吐,其病立安,后用洗心散、凉膈散调之。”【现代研究】证类研究中华人民共和国中医药行业标准中本病主要分为三型:痰火扰神型、火盛伤阴型、气滞血瘀型中华人民共和国中医药行业标准,国家中医药管理局,1994年发布,P21)o参见本教材癫病研究进展的证类研究中张氏、周氏、刘氏的研究。理论研究陶氏认为:在奇恒之腑中,脑、髓、骨、女子胞皆为肾所属,古今医家多主张肾无有余证。主张肾无有余证者,对奇恒之腑的“髓海有余,则轻劲多力,自过其度”的解释,是因髓海充足,能有超常的精力和高寿。其实有余与不足,如同太过与不及一样,皆违常道,即为病理。狂病患者比
14、正常时的气力倍增,甚而有逾垣上屋,登高而歌,日夜不休等一系列实性亢进的现象,为“邪气胜则实”的一种。如果唯以“髓海有余”为生理,而以“髓海不足”为病理,则与其指导思想相悖甘肃中医学院学报1990;(1):35)o临床研究马氏以泻火逐痰、镇心安神法,自拟下痰散:巴豆霜、胆南星、明雄、辰砂各0.5e,珍珠O.1G,共为细末,1次服。泻3-5次,泻完喝稀粥1碗。从第2日起早服二黄一3t丸1丸,晚服磁朱丸2丸(丸重各9g),共56例,临床治愈29例,好转18例,无效9例,总有效率84%陕西中医1989;(5):196)o王氏自拟丹赭黄蒲汤(丹参、代赭石、酒大黄、菖蒲、郁金、地龙组成)治疗狂症30例,痰
15、湿火盛者加生石膏,并冲服朱砂;痰湿蕴盛者加远志冲服麝香;痰血阻络者加琥珀冲服地龙末;浊痰蕴塞者加白芥子冲服苦丁香。服用中药期间禁用一切抗精神病药。结果:近期临床治愈18例,显效7例,有效2例,无效3例,。总有效率占90%陕西中医1985;(12):535)。解氏以逍遥散、龙胆泻肝汤等辨证论治配合西药治疗情感性精神障碍50例,并设单纯西药组(应用锂盐、丙咪嗪)对照治疗50例,结果中西医结合组疗效优于西药组(P0.01)中国中西医结合杂志1994;(2):127)信张氏对123例精神分裂症患者辨证为阳证(痰火内扰型27例和阴虚火旺型32例)和阴证(痰湿内阻型32例和阳虚亏损型32例),并随机分为中
16、医辨证治疗结合西药组66例,西药对照组:57例。阳证辨证治疗组予当归承气汤加味,阴证辨证治疗组予逍遥散加味。结果:临床观察、量表分析及3年后随访结果,均说明辨证治疗组优于西药组。病人的p-内啡肽(P-EP)在痰湿内阻和阳虚亏损两型的含量,经治疗后均由低而升高,神经降素(NT)在痰火内扰型中的含量,经治疗后则由高而趋于正常,而阴虚火旺、痰湿内阻和阳虚亏损三型中的含量,经治疗后均显著上升,说明辨证分型治疗有一定生化变化基础中医杂志1997;(3):173o谢氏以经方为主治癫狂,他倡治癫狂大法咸以行痰为先,首当开窍化痰,继以安神、清热(降火)、养阴诸法递用。化痰开窍法,清心滚痰丸、竹沥达痰丸等;养心
17、安神、和肝悦脾法,甘麦大枣汤、百合地黄汤等;清心安神、滋阴清热法,百合知母汤、黄连阿胶汤等;镇惊安神、清热降火法,生铁落饮、柴胡加龙骨牡蛎汤等;理血安神、滋阴通腑法,酸枣仁汤、增液承气汤等;养心安神、解郁除烦法,百合鸡子黄汤、桅子豉汤等北京中医1986;(4):6o王氏治疗癫狂经验中,强调癫与狂,病理症状虽有不同,而其为痰火郁蔽则一,其始则异,其终则同。故治疗大法以祛痰为主。狂病于祛痰中兼平肝泻火,常以豁痰定狂汤(自定方)治狂,处方:生龙齿30g,生牡蛎30g,生石决明30g,生珍珠母30g,龙胆草10g,天竺黄108;,菖蒲10g,矶郁金10g,旋覆花10g,代赭石10g,金磁石10g,沉香3g,黄苓10g,大黄6g,水煎300ml,分2次服。另配:甘遂1,5g,朱砂L5g,二味同研细,每早空腹1次随汤药送下北京中医1984(1):5o苏氏提出中医心理治疗三法:告之导之法;情志相胜法;惊者平之法四川中医1986;(9):9o