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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表（范本）医疗机构名称XXXXXX卫生院医疗机构代码XXXXXXXXX地址宁波市XX区XX镇XX号电话号码0574-邮政编码315000床位数XX张平均日门诊量XX人次具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师总数XX人药学部门负货人签章XXX医疗机构法定代表人（负责人）签章XXX医疗机构公章：2008年X月X日注：1、口腔医疗右胸在“床位数”栏需同用真写床位数和牙椅数，如潮床，只填写数。2、申请/-式Th
