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法律援助经济困难承诺书申请人：工作单位:住所地（经常居住地）:请及同活家成月入况申共生的庭员氏状姓名关系工资性收入（元）生产经营性收入（元）其他收入（元）合计（元）本人总计家庭人均收入（元）资产状况房产：口无口有套，平方米汽车（经营性运输工具除外）：口无口有现金、存款、有价证券等资产：元备注1 .申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。2 .申请人及共同生活的家庭成员月收入状况是指提出申请之日前12个月的平均收入。3 .重大支出是指提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。本人承诺以上内容真实无误，如有不实，本人愿意承担以下法律责任和后果：（一）被法律援助机构依法终止法律援助；（二）被追收法律服务费用；（三）列入法律援助失信人名单,且可能成为政府失信联合惩戒对象O（四）法律援助失信人名单，将以适当方式向社会公布，并抄告失信人所在单位或者社区（村委会）。申请人或者法定代理人（签字）：年月日
