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1、胃镜喉罩联合低剂量瑞芬太尼全麻在内镜逆行胰胆管造影中的应用张成炬1张建平马保新郑辉利2厦门大学附属中山医院麻醉科摘要目的：观察胃镜喉罩联合低剂量瑞芬太尼全麻在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)中的可行性和安全性。方法：拟行ercp患者80例，随机均分为对照组和观察组，对照组在静脉全麻下手术，观察组在胃镜喉罩联合瑞芬太尼全麻下手术。并记录两组患者进镜前(t)、内镜通过咽喉后(tl)、进入或切开OddiS括约肌(t2)、术毕(t3)时的平均动脉压(InaP)、心率(hr)；观察围麻醉期不良反应(、清醒时间、手术时间及手术医生的满意度。结果：观察组和对照组两组患者分别在tl时的map(98.114.5)
2、mmHgvs(106.817.2)mmHg%hr(83.5+14.1)次minvs(92.614.6)次min,t2时的map(100.813.9)mmHgvs(111.316.3)mmHghr(79.714.6)Cminvs(93.314.9)次min,t3时的map(99.815.2)mmHgvs(109.415.7)mmHghr(78.215.1)次minvs(9L815.1)次min相对比，观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P0.05)；对照组和观察组两组患者49.111.5minvs(42.312.6)5.61.5vs(35L4)min相比较观察组手术时间较短，与9.51.5
3、8.01.9)分，差异有统计学意义结论：胃镜喉罩联合低剂量瑞芬太尼全麻可安全在内镜逆行胰胆管造影中应用，麻醉效果显著，值得推广,关键词：胃镜喉罩；瑞芬太尼；低剂量；内镜逆行胰胆管造影ApplicationofgastroscopicLaryngealMaskAirwaycombinedwithlow-doseremifentanilgeneralanesthesiainpatientsundergoingendoscopicretrogradecholangiopancreatographyZHANGCheng-jul,ZHANGJian-ping,MABao-in,ZHENGHui-li2D
4、epartmentofanesthesiology,ZhongshanHospitalAffiliatedtoXiamenUniversityAbstractObjectiverToobservethefeasibilityandsafetyofendoscopicretrogradecholangiopancreatography(ercp)withgastroscopiclaryngealMaskAirwaycombinedwithlow-doseremifentanilgeneralanesthesiainds:80patientswithercpwererandomlydividedi
5、ntocontrolgroupandobservationgroup.Thecontrolgroupwasoperatedundergeneralanesthesiawithpropofolalone,andtheobservationgroupwasoperatedundergeneralanesthesiawithgastroscopelaryngealmaskairwayandlow-dosemeanarterialpressure(map)andheartrate(hr)wererecordedbeforeandafterendoscopythroughthePharynx(tl),a
6、ttheentryorincisionofoddissphincter(t2)andattheendofsurgery(t3),Theadversereaction(bodymovement,cough,breathholding,hypoxemia),awaketime,operationtimeandthesatisfactionofthesurgeonwerets:Mapandhrintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroupattl,t2andt3(P0.05):tl,map(98.114.5)
7、mmHgvs(106.817.2)mmHg,hr(83.514.1)times/minvs(92.614.6)times/min;t2,map(100.813.9)mmHgvs(111.316.3)mmHg,hr(79.714.6)times/minvs(93.314.9)timcs/min;t3,map(99.815.2)mmHgvs(109.415.7)mmHg,hr(78.215.1)timesminvs(91.815.1)times/min.Theoperativetimeoftheobservationgroupwas(42.312.6)min,whichwassignificant
8、lyshorterthan(49.111.5)minofthecontrolgroup(P0.05)；Awaketimeoftheobservationgroupwas(3.51.4)min,whichwassignificantlyshorterthan5.61.5ofthecontrolgroup(P0.05)；Thesatisfactionofsurgeonsintheobservationgroupwas(9.51.5),whichwassignificantlyhigherthan(8.01.9)inthecontrolgroup(P0.05)；对照组在tl,t2,t3时刻map、h
9、r明显高于观察组(P0.05)。见表1。表1两组患者在ercp操作中的血流动力学的比较(n=40zs)指标组别TOT1T2T3map对照组(n=40)96.5153106.817.2111.316.3109.415.7(mmHg)观察组(n=40)97.614.798.114.5*100.813.9*99.815.2*t值-0.3842.4733.0432.794P值0.7030.050.050.05hr对照组(n=40)78.815.192.614.693.314.991.815.1(次min)观察组(n=40)82.314.683.514.1*79.714.6*78.215.1*t值-1.
10、1543.0684.1634.273P值0.2550.050.050.05注：与对照组组比较*P0.052.2两组患者在ercp操作中的不良反应发生率比较与对照组相比，观察组发生体动、呛咳、憋气、低氧血症等不良反应明显减少(P0.05),见表2。表2两组患者术后不良反应发生率比较例(),n=40组别体动呛咳憋气低氧血症对照组5(12.5)9(22.5)6(15.0)11(27.5)观察组0(0)*0(0)*0(0)*2(5.0)*X25.33310.1416.4867.440P0.050.050.050.05注：与对照组组比较*P0052.3两组患者在ercp操作中的不良反应及术者满意度比较与
11、对照组相比，观察组患者手术时间较短，更快清醒，与对照组相比均具有明显差别(P0.05)；手术医生的满意度也明显高于对照组(P0.05),见表3。表3两组患者在清醒时间、手术时间及术者满意度的比较(n=40,工土S)组别清醒时间(min)手术时间(min)术者满意度(分)对照组5.61.549.111.58.01.9观察组3.51.4*42.312.6*9.51.5*t值7.7172.5194.515P值O.O50.050.05注：与对照组组比较*P0.053. 讨论与普通的胃肠镜检查相比较，接受ercp检查治疗的患者大多是老年人，常合并有呼吸系统、心血管系统等方面的疾病，加上操作过程中的俯卧位
12、，目前大多在单纯静脉全麻下手术，呼吸道保护不佳，可能出现相关并发症，循环波动大，如本研究中的对照组那样，不良反应多，血流波动性大，因此，急需对此进行改进提升。为此需选择一种安全有效的麻醉方式，维持合理的麻醉深度，确保患者生命体征的稳定，以此来提高手术疗效及安全性汽麻醉医生在临床上主导的无痛诊疗中，丙泊酚是应用最为普遍的麻醉药物，它具有快速起效、快速起作用、无明显蓄积、苏醒非常迅速等特点。但对呼吸和循环具有一定的抑制作用，且随着剂量的增加而增加。单纯丙泊酚辅以鼻导管吸氧全麻操作时，内镜对咽喉部刺激强烈，易引起呛咳、喉痉挛、恶心返流等，容易引起呼吸循环的波动。本研究结果也发现对照组在鼻导管吸氧下丙
13、泊酚全麻手术中，tl,t2,t3时点map、hr均高于观察组，且围麻醉期出现体动、呛咳、憋气、低氧血症等不良反应也均明显高于观察组。胃镜喉罩是一款胃镜专用喉罩,有两个管腔，一个是通气管道，另一个在通气管道背面与其相平行半开放的管腔中，胃镜导管可通过此腔直接进入食管，大大减轻了镜体对咽喉部的刺激，对咽喉、会厌无机械性刺激，有利于维持呼吸系统以及循环系统的稳定；另外，胃镜喉罩能较好的隔离消化道和呼吸道，大大减少应用喉罩而出现的误吸，有利于气道的控制。ercp操作虽然创伤不大，但,如果仅仅提供镇静是不够的。瑞芬太尼为人工合成的阿片受体激动药，起效快,代谢为独特的非特异性酯酶水解，与肝肾无关，半衰期短
14、,药物作用的可控性强，安全可靠，止痛效果好。那来英等研究发现采用0.03、0.04、0.05ug(kg-min)的瑞芬太尼联合异丙酚麻醉，均能顺利完成手术，术中未发现体动，麻醉效果满意。NieUWenhUijS等报道当丙泊酚和瑞芬太尼分别各自应用时，会对呼吸抑制呈剂量依赖性,而合用时具有协同作用并且能够减少各自的剂量以及不良反应，提示低剂量瑞芬太尼对呼吸抑制的影响微乎其微，这与本研究的结果一样，观察组应用低剂量的瑞芬太尼能够有效的维持呼吸循环稳定，大大减少了丙泊酚用量,患者憋气及低氧血症的发生率更低也说明了这点，并且由于减少了术中不良反应的发生，减少了中断手术医生的操作时间，缩短了手术时间的同
15、时也从另一方面减少了麻醉药物的用量，因此，与对照组相比，观察组在手术时间及苏醒时间均较短，与获得了手术医生更高的满意度。虽然，观察组通过喉罩的使用，具有有效的避免操作内镜对口咽腔的不良刺激,维持麻醉期间呼吸道的通畅，麻醉过程更加平稳；丙泊酚联合低剂量瑞芬太尼，两者协同作用，大大减少各自的剂量，减少了各种不良反应幻,但我们在应用的过程中仍然需要警惕一些不良反应的出现,特别是在操作过程中需要注意出现呼吸抑制和低氧血症的微小可能性，必要时可直接通过胃镜喉罩进行辅助或者控制呼吸，这也是其相对于对照组在临床处理方面更为优势的地方。参考文献1 OsbornIP,CohenJ,SoperRJ,etal.La
16、ryngealmaskairway-anovelmethodofairwayprotectionduringERCP!comparisonwithendotrachealintubationJ.GastrointestEndosc,2002,56(1)：122-128.2罗琴.复合异丙酚麻醉时右美托咪定用于老年患者内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术的适宜剂量探讨J.临床医药文献电子杂志，2019,6(9):25-26.3李站稳，刘胜群.胃镜喉罩在行内镜粘膜下剥离术患者全麻中的应用J.锦州医科大学学报2019,40(02)：58-60.4RosowCE.Anoverviewofremifentan
17、ilJ.AnesthAnalg,1999,89Sl-S3.5郁来英,时鹏才,郭凤英.不同剂量瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在老年ERCP联合EST中的应用J.山东医药,2011,51(38):86-87.6NieuwenhuijsDJ,OlofsenE,RombergRR,etal.Responsesur-facemodelingofremifentanil-propofolinteractiononcardiorespirat-rycontrolandbispectralindexJ.Anesthesiology,2003,98(2):312-322.7陈少谊，黄萍，陈治杏，等.小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于老年患者无痛胃镜检查的临床观察J.老年医学与保健，2020,26(1)：53-55.8姜延航.瑞芬太尼联合丙泊酚用于老年患者全凭静脉麻醉的临床效果J.吉林医学2019,40(05):1038-1040.9黄萍,周仁龙,蒋茹,等.不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚在取卵手术中的应用J.临床麻醉学杂志2019,35(04),398-400.作者简介：张成炬(1975-)，男，副主任医师，学士学位，主要研究方向：临床麻醉学通讯作者:郑辉利(1980-)，男，副主任医师，博士学位，主要研究方向：临床麻醉学
