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1、脓毒症1小时集束化方案执行影响因素与预后的观察性研究黄登超12韩娟I马佳佳I孙元慧I沙莎I李昊I石秦东*1西安交通大学第附属医院重症医学科，陕西.西安710061：2商洛市中心医院重症医学科，陕西.商洛726000；*通讯作者：石秦东，Email:HuangDengchao12;HanJuan;MaJiajia;SunYuanhui;ShaSha1;LiHao1;ShiQindongp1.DepartmentofCriticalCareMedicineTheFirstAffiliatedHospitalofXi,anJiaotongUniversity,Xi,an,ShaanxiChina71
2、00612.DepartmentofcriticalcaremedicineShangluoCentralHospital,Shangluo,Shaanxi,726000【摘要】目的研究ICU内脓毒症患者1小时集束化方案(1hourbundle,HlB)执行完成情况及其影响因素，进一步分析其与患者28天生存的相关性。方法选择2019年8月至2020年12月入住重症医学科符合SePSiS3.0诊断标准的患者为研究对象，采用自行设计的问卷前瞻性记录HIB执行情况、调查并记录未执行项目的原因。利用SPSS26对HIB中5项指标与28天生存情况做相关分析及卡方检验。结果共81例患者纳入研究，HlB中乳
3、酸测定完成率最高，达90%：而其余四项完成率较低，皆低于50乐在未完成原因中，主观因素占主要地位。28天生存与HIB各项的卡方检验结果显示夕值0.05,结果无统计学差异。进一步相关性分析表明，5项是否1小时内完成与28天生存无明显相关。同时，对5项指标相互之间也做了相关分析，表明早期液体复苏是否1小时内完成与血管性药物是否1小时完成正相关性最强，其相关性为0.4,早期液体复苏与使用抗生素存在一定正相关，其相关系数为0.3,血管性药物与使用抗生素存在微弱的正相关，其相关系数为0.2,而其他项目之间的相关性均小于0.2,相关性较弱。结论：应对ICU医师及护理人员加强培训，优化诊治流程：但HIB的执
4、行率是否可以提高脓毒症患者28天生存率，需要进一步开展多中心、大样本量的研究验证。【关键词】脓毒症：1小时集束化治疗：执行率：生存率AbstractObjectiveTostudythecompletionof1hourbundle(HlB)anditsinfluencingfactorsforsepsispatientsinICU,andtofurtheranalyzethecorrelationbetweenthemainoutcomeswith28-daysurvival.MethodsPatientswhometthediagnosticcriteriaofsepsis3.0inthe
5、intensivecaredepartmentfromAugust2019toDecember2020wereselectedastheresearchobjects.Aself-designedquestionnairewasprospectivelyusedtorecordtheimplementationofHlB.Researchersinvestigatedandrecordedthereasonsfornotimplementingtheproject.Spss26.0wasusedtodoacorrelationanalysisandchi-squaretestamongstth
6、efiveindicatorsinHlBand28days*survival.ResultsAtotalof81patientswereincludedinthisstudy.ThecompletionrateoflactatedeterminationinHlBwasthehighest,upto90%;However,thecompletionratesoftheotherfouritemswerelow,allofwhichwerelowerthan50%.Subjectivefactorsplayedamajorroleintheunfinishedreasons.Thechi-squ
7、aretestresultsof28itemsoftianshengcunandH1Bshowedthatthepvaluewas0.05,andtheresultshadnostatisticaldifference.Furthercorrelationanalysisshowedthatwhetherthefiveitemswerecompletedwithin1hourwassignificantlyrelatedtothesurvivalof28days.Atthesametime,correlationanalysiswasalsomadeamongstthefiveindicato
8、rs,whichshowedwhethertheearlyfluidresuscitationwascompletedwithinonehourandwhetherthevasculardrugswerecompletedwithinonehourhadthestrongestpositivecorrelation,withacorrelationof0.4.Therewasacertainpositivecorrelationbetweentheearlyfluidresuscitationandtheuseofantibiotics,withacorrelationof0.3.Therew
9、asaweakpositivecorrelationbetweenthevasculardrugsandtheuseofantibiotics,withacorrelationcoefficientof0.2,whilethecorrelationbetweenotheritemswaslessthan0.2,Thecorrelationisweak.ConclusionTheICUdoctorsandnursesshouldbetrainedtooptimizethediagnosisandtreatmentprocesstoimprovethecompletionrateofHlB.How
10、ever,whetherH1Bcanimprovethe28daysurvivalrateofsepticpatientsneedstobefurtherverifiedbymulti-centerandlargersamplecoststudies.KeywordsSepsis;one-hoursepsisbundle;implementationrate;SUrViValrate脓毒症是机体对感染的反应失调引起的器官功能障碍，是严重危及人类健康的临床综合证。随着抗生素、液体复苏、血流动力学监测及治疗，机械通气以及肾脏替代等器官功能支持技术的广泛应用，脓毒症患者的生存率得到了提高，但脓毒症仍
11、然是全球各国的重要负担。全球每年仍有数百万脓毒症和脓毒性休克患者，在中国每年有120万脓毒症患者b2o2004年第一版脓毒症指南推出，脓毒症集束化是实施拯救脓毒症运动诊疗措施的关键。已有的研究表明，集束化方案的执行率与脓毒症及脓毒性休克的存活率明显相关。2018年拯救脓毒症运动发布了新的集束化方案，提出了1小时集束化的概念，着重强调1小时内必须同时完成乳酸测定、使用抗生素、留血培养、液体复苏、血管活性药物使用5个治疗项目E”有研究表明，在中国HIB的执行率三级医院比二级医院要高，各项措施执行率也有差异，但影响临床医护团队HIB完成的因素并不明确，而1小时的集束化治疗是否有益于患者的预后仍存在争
12、议。本研究就HlB完成的影响因素及其与患者28天生存是否相关开展了单中心的前瞻观察性究。1 .资料与方法1一般资料选取2019年08月至2020年12月间我院重症医学科(三甲教学医院ICU)接收的脓毒症患者81例，所有入选者均符合脓毒症3.0(sepsis3.0)诊断标准。采用自行设计的观察表记录脓毒症患者HIB执行情况、调查并记录未执行项目的原因，随访并记录患者28天的生存情况。1.2问卷记录方法对于符合SePSiS3.0诊断标准的入组患者，由不参与患者诊疗过程的护士记录自脓毒症确诊到HlB各项完成的时间，并记录1小时内未完成项目的原因，与当日管床护士医生双人核对，无误后签名确认。28天生存
13、情况通过随访形式进行记录。1.3研究项目统计、分析HIB各组成项目1小时内完成情况，分析各项内容未完成原因，分析HlB完成率与脓毒症患者28天生存率之间的关系。1.4统计学方法利用SPSS26.0软件对数据进行分析，计量资料使用中位数M(P25,P75)表示。双变量资料使用SPeannan秩相关分析及Pearson卡方检验，以K0.05为差异具有统计学意义。2.结果1.1 HIB完成情况及未完成原因HIB五项中乳酸测定完成率最高达90%,（见表1）,未完成原因为外出检查等客观因素。其余四项完成率较低，皆低于50%,大多为主观因素。容量复苏及血管活性药物未完成原因记录缺失较多，未记录的空白项纳入
14、其它原因组，所以对于此两项真实原因分析存在一定局限性，但由已统计的数据可以发现，未完成的原因也以主观因素为主（见表DO表格1HlB每项完成及未完成原因分布统计表例数占比（%）乳酸测定完成7390%外出检杳56%其他留取血培养34%完成3138%无医死1417%医嘱超过一小时1316%采血延迟IO13%无发热56%无培养瓶56%其他容量复苏34%完成1215%无医期2632%容量评估延迟1620%无需容量且苏1114%医嘱延迟22%其他使用血管活性药物1417%完成2531%无需使用1620%无医嘱1620%延迟使用22%其他使用抗生素2227%完成1012%药物未取回2531%医嘱超过1小时1
15、620%用药延迟1518%无医强79%库存不足34%其他56%对1小时内完成不同数目的患者相关数据统计发现（见表2）,大多数患者仅完成HlB中的一项或者两项；完成3项的患者群体中，生存率最低，仅有50虬对有效记录到的各项目完成时间进行统计学分析，可以发现（见表3）：仅有抗生素使用中位数大于60分钟（1小时），而中位数最低的为使用血管活性药物，中位时间低至10分钟。表2HlB完成不同项目数的患者例数及生存率统计表完成例数28天存活例数生存率（%）项项项项项项 0 12 3 4 5 成成成成成成 完完完完完完528328 6 2524274 6 210086%84%50%100100表3HlB各项
16、目完成时间四分位数及中位数W四分位数（min）有效缺失P25P50P75中位数（min）乳酸测定681310.011.040.011.0留取血培养433845.060.090.060.0使用抗生素423988.75120.0289.8120.0容量复苏166510.035.093.835.0使用血管活性药物19620.010.040.0101.2 HIB完成情况与患者28天生存率的关系对HlB每项的完成情况与患者28天生存率采用卡方检验进行统计分析，假设HIB每项1小时内完成与28天生存之间无关，检验结果（见表4）显示，每一项与28天生存对应的,值都大于0.05,无统计学意义，每项完成情况与2
17、8天生存之间不存在相关性。表4：HlB完成情况与28天生存PearSOn卡方检验血气测定乳酸留取血培养使用抗生素早期液体豆苏血管性药物卡方值0.37140.74090.02290.08582.921128天生存P值0.54220.38940.87960.76950.0874为进一步研究HIB每个项目之间的相关性以及其对患者预后的影响，本研究对HIB的5个项目是否1小时内完成之间、以及与28天生存做了相关性分析（见表5）。从相关性分析结果可知，早期液体复苏是否1小时内完成与血管性药物是否1小时完成相关性最强，其相关性为0.4727；使用抗生素是否1小时内完成与早期液体复苏是否1小时内完成的相关性
18、0.3626；血管性药物与使用抗生素存在微弱的正相关，其相关系数为0.2157；而其他项目之间的相关性均小于0.2,相关性较弱。而5项是否1小时内完成与28天生存无明显相关性。表5：HlB完成情况与28天生存Spearman相关分析血气测定乳酸留取血培养使用抗生素早期液体复苏血管性药物28天生存血气测定乳酸10.17075-0.187760.031140.16279-0.04151留取血培养0.1707510.05659-0.008160.012990.13284使用抗生素-0.187760.0565910.336260.214650.00111早期液体复苏0.03114-0.008160.3
19、362610.44727-0.04092血管性药物0.162790.012990.214650.447271-0.2215728天生存-0.041510.132840.00111-0.04092-0.2215713 .讨论3 .1HIB完成率及未完成项目原因分析本研究发现未下医嘱、迟下医嘱、延迟治疗等主观因素在未完成原因中占相当比重，在一项开放性调查研究中发现了相似的原因。研究者认为诊疗措施延迟执行的原因与具体执行者主要为低年资医生和护理人员有关，他们接触脓毒症病例较少，未建立良好的临床思维，以及临床经验积累和专业知识储备相对不足，所以未能较好的执行诊疗方案。本研究发现医嘱延迟或无处方是主要原
20、因，可能原因与开立医嘱人员为年轻住院医师有关外，在医护协同执行方面也需进一步提高。具体到未完成的每一项中，抗生素使用方面，除上述原因外，药物不能及时取回，占比高达31%；而有关研究显示，1小时内使用抗生素与脓毒症休克患者生存率呈正相关，可高达79.9%,每延迟1小时，生存率将下降7.6%；由此可见，尽早启动抗感染治疗对于脓毒症患者至关重要。有一项关于抗菌药物使用的PDCA研究建议，科室设置常用抗菌药物专用药柜，可以提高1小时内抗生素使用率。导致HlB未能及时执行的间接原因可能与重症医学科工作繁忙，部分医护人员知识储备不足，未能及时区分治疗重点及主次等有关，从而导致治疗延误。针对以上问题，可以组
21、织专业知识培训、情景演练以及由有经验的上级医师全程主导治疗等方式提高诊疗水平；同时，将临床经验与实际工作相结合，在实践中优化过程管理，尽可能达到同质化管理，精准诊治。有学者认为，严格执行脓毒症及脓毒症性休克诊疗流程，对于提高HIB的执行率有一定帮助。也有学者认为加，使用核查单对于提高HIB的依从性有较好的效果。有相关研究与本研究结果相似，在脓毒症早期实现HlB难度非常大，常常受到诊断、检查、取药和给药等环节出现延误。因此，脓毒症诊疗团队应该结合所在医疗机构的实际情况，通过减少主观因素对HlB执行率的影响，优化救治流程，从而提高HlB的执行率。Kliger及FergUSOn等人U认为，加强多学科
22、协作可以将HIB的依从率由2.3%提高到19.5%o多学科协作有助于提高脓毒症救治团队人员的诊疗意识，明确诊治诊疗责任及分工，从而提升集束化治疗的依从性。3.2HlB完成率与28天生存相关性分析有研究显示阴，HIB有利于早期识别和诊断脓毒症休克，促进对脓毒症休克的早期治疗，改善患者预后。有相关研究“与本研究结论相似，HIB与脓毒症患者28天生存率无相关性，说明1小时集束化治疗能否改善脓毒症休克患者的预后尚存在争议。一项关于脓毒症性休克的临床对照研究1显示：集束化治疗组与常规治疗组病死率之间并没有区别。也有学者认为，HIB超越了现有证据，不利于个体化治疗，并不能给脓毒症患者提供最优治疗方案。本研
23、究对HIB各项之间也做了相关性分析，早期液体复苏是否1小时内完成与血管性药物是否1小时完成相关性最强。说明临床实践中对于液体复苏与血管活性药物的使用理念已经得到了较大的提高，有文献报道.，当低血压对初始液体复苏无反应时，应当尽早使用去甲肾上腺素以维持MAP265mmHgo但也有文献报道在血管活性药物的选择、使用时机以及使用剂量方面仍存在一定争议阿，所以需要进一步研究探索液体复苏和血管活性药物在脓毒症休克治疗中的地位。随着基础研究和临床研究的不断深入，脓毒症指南历经多次修改。2021年脓毒症指南对1小时抗生素使用进行了进一步的分类推荐，但对于可能有脓毒性休克或脓毒症可能性较高的成人，仍强烈推荐最
24、好在1小时内使用抗生素叫提高抗生素1小时内使用是提高脓毒症和脓毒性休克患者预后的重要举措。虽然HIB有自身的局限性，然而从目前脓毒症诊疗现状来看，HlB对促进脓毒症和脓毒性休克的临床诊疗规范化具有促进作用，有助于对脓毒症和脓毒性休克的早期识别与早期干预，实现脓毒症的最优化治疗；但对于特定情况下的患者而言，我们仍应遵循个体化治疗原则。4 .3本研究的局限性本研究为单中心研究，纳入样本量较少，因为问卷记录工作主要为一线医护人员，所以纳入的研究对象可能存在一定的偏差。在28天生存情况与HIB的相关性研究中，由于患者病情的复杂性，不排除患者基础疾病影响相关性研究结果。4 .结论2002年脓毒症集束化治
25、疗指南到2021版指南颁布以来，脓毒症集束化治疗执行依从性以及其与28天生存情况引起广泛的关注。本研究发现HlB未完成项目的主观因素与客观因素均存在，可以通过加强理论培训I、优化诊疗流程、加强医护团队协作提高HIB的依从性。本研究也发现HlB完成情况与28天生存相关性不明显，与部分研究结果相似，未来仍需开展多中心研究对这一结论进行验证。致谢：本研究得到西安交通大学第一附属医院医疗质量提升项目的资助O【参考文献】1 .EvansLzRhodesA,AlhazzaniW,etal.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagemen
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