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1、急性重症胰腺炎(SAP)的护理查房,查房案例,患者王涌，男，28岁，因“突发腹痛伴恶心、呕吐5小时余”于2015-01-20入住肝胆一病区。经治疗效果欠佳，病情危重，于2015-01-21 18:30予转ICU诊治。现病史：患者于1-20日7时左右无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛不适，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染，无呕血及黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。入院查体：体温：36.8 脉搏：109次/分 呼吸:20次/分 血压：130/85mmHg既往史：既往有“胃痛”史多年（具体不详），未行何诊治。否认药物过敏史、喜饮酒。,查房
2、案例,外科检查：皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌紧张，反跳痛（+），莫非氏征阴性，腹部包块触诊及肝、脾肋下触诊不满意，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛（），双肾区无叩击痛，移动性浊音检查不能配合，肠鸣音弱。,查房案例,胸片：未见异常。心电图：窦性心动过速。辅助检查：血常规示：白细胞10.57109/L、中性粒细 胞百分比79.6%、红细胞4.911012/L、血红蛋白161g/L、血小板261109/L、血淀 粉酶：1041U/L。肝功能：ALT:223U/L,AST:573U/L，余正常；肾功能及电 解质正常；肌酶谱
3、：LDH:477U/L,CK-MB:33U/L；凝血功能：正常。,查房案例,护理查体：a:基础检查：患者呈急性面容，被动体位，弯腰、屈膝侧卧。腹部平坦，全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌紧张，反跳痛（+），肠鸣音弱。余未发现异常。专科检查：格拉斯评分 14分，肌力评级正常。急性生理慢性健康评分 18 分,疼痛评分8分。入院诊断：1.急性重症胰腺炎；2.全身炎症反应综合征；3.腹腔积液；4.左侧胸腔少量积液。,诊疗经过,患者入科后予重症监护、予患者行中心静脉穿刺置管术，监测中心静脉压，防止心功能损害吸氧，禁食，胃肠减压，记24小时出入水量，积极抗炎、抑酸、抑酶（生长抑素）、护肝、护胃、护肺、脱水
4、、营养神经及维持水电解质平衡等治疗。,学习概要,胰腺的解剖位置胰腺的生理SPA的定义及病因SPA的治疗SPA的一般护理SPA的常见护理问题SPA的健康教育SPA的护理讨论,胰腺解剖、生理概要,人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。,（一）胰腺的位置（location）,（二）胰腺的形态结构（shape&constitution）,胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分。胰头部宽大被十二指肠包绕。,胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。,（二）胰腺的形态结构（续）,（二）胰腺的形态结构（续）,胰管
5、位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰管的解剖关系示意图,胰腺的生理功能（physiologic function）,外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长 抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质 等。,急性胰腺炎的定义,急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。,病因（Etiological Factors）,1胆道梗阻（obstructi
6、on of biliary tract）：最常见，占我国SAP病因的50%左右,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管“共同通道”梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺“自身消化”,病因,2.酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60 3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶4.外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性 物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。,酶原激活 自身消化,各种致病因素,胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻
7、胰血循环障碍+胰酶抑制减弱,胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸,胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A,淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡,血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹电解质紊乱多器官衰竭与休克,急性胰腺炎（SAP）发病机理示意图,SAP的病理,胰腺炎的临床分类,SAP的临床分型,根据病理组织学和临床表现可分为：1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿 淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低。2.出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性 腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、
8、休克、MSOF。,根据重症急性胰腺炎(SAP)的病程可归纳为三期急性反应期：自发病至2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。全身感染期：发病2周至2月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。残余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。,SAP的临床表现,1.腹痛（abdominal pain）：a.上腹正中或偏左，有时呈束带状 放射至腰背部；b.持续性刀割样剧痛、阵发性加重；c.与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；d.不易为止痛药缓解,SAP的临床表现（续）,2恶心和呕吐
9、（nausea and vomiting）：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解3腹胀（abdominal distention）：a.严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）。b.腹胀进行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆。,SAP的临床表现（续）,4腹膜炎体征：全腹压痛（tenderness）、反跳痛（rebound tenderness）、肌紧张（muscular tension），以中上腹或左上腹为 甚。移动性浊音（shifting dullness）（）肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失,SAP的临床表现（续）
10、,5休克、多系统器官功能衰竭：休克：SAP早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 6其它：发热、黄疸Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖等,（一）实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d.左右5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持12W;3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。,辅助检查,对血、尿淀粉酶的测定和动态观察,需遵循此特点 淀粉酶高低并
11、不能反映SAP的严重程度,辅助检查,（二）影像学：B-US、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺 抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重,辅助检查,3.其它检查 血电解质：Ca（反映病情严重度和预后）、血糖 血常规：WBC 血气分析：PaO2、PaCO2、pH等 肝、肾功：白蛋白、BUN、Cr等,SAP的治疗原则,（一）手术治疗（二）非手术治疗,（一）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。术 式
12、：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T管引流）,SAP的治疗原则,(一)非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者措 施：1禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般23W。目的：减少 胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀。2.纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环,非手术治疗,3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4
13、等6抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等,诊疗,2014年8月12日的BMJ杂志上发表了英国南安普顿大学医院的Johnson教授关于综合治疗急性胰腺炎（AP）明确提出：1、所有急性胰腺炎患者入院 24 小时内必须检查肝功能和腹部超声来评估是否有胆囊结石。2、急性重症胰腺炎特征之一为持续的器官功能衰竭48 小时，这类患者死亡率30%。,诊疗,3、如果症状持续超过7天，需行CT检查评估胰腺实质或胰周的坏死。4、首要治疗包括充分的液体复苏和给氧
14、。5、如果发现胆囊结石，在患者症状缓解的 2 周内必须行胆囊切除术或括约肌切开术。6、坏死性胰腺炎的治疗需要包括外科医生、内镜医生、放射科医生和 ICU 医生在内的专业团队协同合作。,诊疗经过,21/1 18:30转ICU 22/1 17:30a.行经口气管插管并予以呼吸机辅助呼吸；b.行胃镜下鼻空肠置管；胃肠减压；,诊疗经过(20/1)血清淀粉酶 1041 U/L 甘油三酯13.49mmol/L,(21/1)血清淀粉酶 621 U/L 甘油三酯1.86mmol/L 血钙1.83mmol/L,诊疗经过,22/1行腹腔穿刺,腹腔穿刺引流液,诊疗经过,22/1日，予持续血液滤过加血液灌流，以降低病
15、人血脂和吸附法毒素。,诊疗经过,(23/1)床旁胸片,（23/1)腹平片：空肠管造影,诊疗经过,(28/1)胸部CT,(28/1)腹部CT：胰周积液,转归,病人于2015年2月2日 因病情好转转入普外肝胆一病区继续治疗。自入科到转科，共进行了为期12天的治疗。,出科时的王涌,诊疗总结,重：病情长：病程高：死亡率多：并发症大：费用,SAP的一般护理,1、绝对卧床休息：可取屈膝卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。2、禁饮食和胃肠减压：其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀3严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肾、肝）。4、密切观察神志、生命体征和腹部体
16、征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生。,SAP的一般护理(续),5、观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸入，必要时给予呼吸机辅助呼吸。6、观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰竭7、观察有无出血现象，监测凝血功能的变化8、观察有无手足抽搐，定时监测血钙。9、化验值的监测；包括血电解质、酸碱平衡和肝功能,SAP常见护理问题：,（一）疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。护理目标：疼痛症状缓解。护理措施:a.绝对卧床休息，选择病人感舒适的体位，如弯腰、屈膝侧卧，以减轻腹痛。b.禁饮食和胃肠减压：其目的在于
17、减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。c.用药护理：遵医嘱适当运用芬太尼，咪达唑仑镇痛镇静。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。d.做好连续性疼痛评估及心理护理。护理评价:病人疼痛有所缓解。,SAP常见护理问题(续),（二）感染：体温增高:与炎性介质的释放有关。护理目标：体温控制在38以下。护理措施：a.定时监测体温，体温高于38.5及时采取降温措施 如酒精擦浴及或冰敷。b.适当应用抗生素减轻炎症。护理评价:病人体温未超过38。,SAP常见护理问题(续),（三）气体交换受损：与重症胰腺炎所引发的急性呼吸 窘迫综合症有关。护理目标：呼吸平稳，血氧正常。护理措施:a.监测病
18、人血氧饱和度，低于90%时及时行气管插管并予 以呼吸机辅助呼吸。b.及时吸痰，确保呼吸机管路通畅。吸痰前后予病人纯氧吸入。护理评价:病人呼吸得到改善，无明显缺氧症状，血氧饱和度维持在96%以上。,SAP常见护理问题(续),（四）营养失调:与病人呕吐及早期禁食有关。护理目标：体重无明显下降，白蛋白指数正常。护理措施:a.予病人留置空肠管，在腹痛和呕吐基本缓解后开始进 食。b.请营养科会诊，以确定饮食流质成分，经由空肠 管鼻饲注入短肽。c.开始时少量多餐，后由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。d.必要时遵医嘱静脉滴注白蛋白。护理评价:病人无明显消瘦，白蛋白指数正常。,SA
19、P常见护理问题(续),（五）焦虑及恐惧：与知识缺乏及腹痛、病情进展急骤有关。护理目标：病人未产生焦虑心理。护理措施:a.多与病人沟通，向病人解释疾病的发展及转归。b.鼓 励家属陪伴病人，安慰病人，以减轻疾病所带来的痛楚 及孤独。c.向病人举例同类疾病转归案例，以增强其战 胜 疾病的信心。护理评价:病人焦虑减轻。,SAP常见护理问题(续),（六）潜在并发症：有水电解质酸碱平衡失调、休克的危险。护理目标：病情稳定，无水电解质酸碱平衡紊乱。护理措施:a动态观察病人病情，每小时记录病人尿量，发现病情变 化及时通知医生。b.抽血及时查看化验结果，根据医嘱及 时调整电解质输入比例。c.定时与病人交流，查看
20、病人 神志。护理评价:病人无休克及低血容量的发生。,SAP常见护理问题(续),（七）潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险。护理目标:皮肤完整。护理措施:a病情允许予病人定时翻身，保持床单位整洁。b.给予睡 气垫床，及时按摩骨隆突受压处，增强局部血液循环。c.加强营养。d.做好压疮风险连续性评估。护理评价:病人无压疮的发生。,SAP的健康教育,1、指导病人及家属掌握引起急性胰腺炎的基本知识，防止和减少急性胰腺炎的发生。2、应使病人及家属认识到病情的严重性，嘱病人要加自我保健、树立战胜疾病的信心。3、急性胰腺炎系各类胆石症、饮食因素、肥胖等所致，并且有较明显的诱发因素，要求病人自觉避免诱因。即限制酒
21、精摄入、改变不良生活习惯及方式、不滥用药物、避免各种感染、戒烟、及时治疗胆道疾病等。,SAP的健康教育（续）,4、加强营养，忌高脂油腻饮食、忌酒、生冷硬辛辣刺激的食物，以免复发。5、糖尿病患者应长期胰岛素治疗，并定时查血糖。6、有假性胰腺囊肿，应定期门诊复查。,入科时（22/1）,出科时（2/2）,值此新春来临之际，ICU全体工作人员祝大家身体健康，工作顺利，羊年大吉。,感谢大家的聆听，不足之处还望批评指正，多多包涵。,护理讨论,1、护士如何与该病人进行有效的护患沟通？2、该病人早期已出现腹内高压症状，除测量腹腔内压及腹围外，还有哪些更好的护理举措？,腹腔内压增高和腹腔间室综合征：急重症胰腺炎
22、腹腔内高压的形成与其腹腔内及后腹膜大量渗出、腹腔内器官的间隙肠麻痹、胰腺坏死或伴感染以及合并腹腔内大出血有关。腹腔内高压可导致循环、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍，成为腹腔间室综合征。急重症胰腺炎被认为是腹腔高压后期的表现，因此，若压力持续35mmHg，器官功能衰竭可能难以逆转，可导致致命性的后果。,临床上常用的膀胱压测定法能较好地反应腹腔内压。腹腔内压的分级：膀胱压10mmHg即可为腹腔高压级：膀胱压10-14mmHg级：膀胱压15-24mmHg级：膀胱压25-35mmHg级：膀胱压35mmHg,当腹腔内压持续升高达10-20mmHg时，腹腔间室综合征是急重症胰腺炎的一种致命的并发症。从器官功能障碍的角度看，腹腔间室综合征是一类特殊的MODS，只要及时解除腹腔内高压，受损的器官可能恢复正常。所以具有上述易患因素的患者应监测腹腔内压，并实时评估器官功能。为准确掌握和评价急重症胰腺炎腹腔内高压，须按病变特征选择适当的腹腔内压测量方法，并根据其病理生理意义对腹腔内高压的程度进行分级：,谢谢大家！,
