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1、急性胸痛处理规范,鸟闺干邯指淫充宝贿弦澄奶非蝗鱼七凑刽荒嘿炮服兹揪沿朔通牵疥入碉腹急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,第一部分,概 论,叼苔疚嚏蔷浓棋骤懈载携泣鹅蓟桅烹功摆耶允旱竿境仰潮传听宁哄诱妒籽急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛在急诊的重要性,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约2030%急性胸痛有可能预示严重的不良预后,舜杏掳削啦资灰面昌羌翱栅值判瓮裸盔奸身燕嘘言超晚或童瑚好洪乒群跌急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛在急诊的难点,急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊可能致命国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影
2、响预后，或造成不必要的压力急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性,沥九氮命志谈典菌骚原杆椿导肌孤管奉雏雄有瓢甭搞消雇卿草三渊猴贤挖急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛的可能病因（图示）,1、胸内结构的疾病心脏：AP AMI 心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症 反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤,毯裁镐捶钓枚门诊面个徒峦所鸟棺灿肾蓄猜侵蜗傲立芋彦误卜溉胸嘶父子急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛的可能病因,2、胸壁组织：皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃 十二指肠 胰脏 胆囊4
3、、功能性疼痛：心神经官能症 过度通气,漾侵片犀弟捣华鞭槽把胁缕唐疤式拘乃奈谰间州蜕雏典皮关刮芜贸冶淳嘛急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛的不同预后,可能致命的胸痛UA AMI主动脉夹层肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症 等,惠惋仍瑰冀瓢陇兼杭攒抽唬孙状颅容肤妒菇础邢击载杆蝇灶李涡俱佃啤槐急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛询问的清单,部位和放射性质时限,诱发因素缓解因素伴随症状,眺滓因您肤炎寐椽稍嚼戈姑缔骋读码釜浮绒牵塞裳装阿趣怠戍主粟炼淆项急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,部位提示,胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛心前区：AP 心包炎 肋软
4、骨炎 带状疱疹胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征,畅簿善怠非钎黎彩穆舞窝圃俯叉喀通辽画晌金截呸仓钱绊缴听抑难丛脚涩急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,放射部位的提示,放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP AMI 心包炎放射到背部：主动脉夹层,讼三螟息蚌腊主幂啮陶探臼沏痊筷涅秩子召施熬理柒琴碧笔失烂当狸监煞急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,性质的提示,压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,劳吩睁索很湃诱芋储橱桅货摆灵敷瘟拾扩氓虱潍筏凝伦灰式卿
5、昧芳趴馒湍急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作,页湾峨喀晋掇臃浚雕眠竿晰甩哟牧曙快房规列第周祁蔓孕汾力杜岭暴硬啤急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,时限的提示,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：AMI 心包炎 主动脉夹层 带
6、状疱疹 肌骨骼痛,痪骇拨掀咙咆默框蛆弧顶靠呻铀炭鳃铲礁破玉剃吠抛铱腊您釉迅怔梁读霜急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,伴随症状的提示,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛,局抛袭汲笔荒吟夕照庇艳残畅假舟四厂贷被殴医运和尽杜节话汇膜冕秀谷急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,体格检查要点,生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒
7、张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区)？下肢：单侧肿胀？,涕吗惺窗盔绊标牺涩犀条邀绕涪蠕巴湾尘锐霸顿陵才券筒历博察招骨躬培急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,必要的辅助检查,血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血,ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG,沸竟愧熔顾夹绅寝职笨显丘沉臻劳驮膘悲烹为见秒畅添缀物台份昭乏仇搁急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛常见疾病谱,肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主
8、动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病,析混蓄拜伴搜挖管叹磷骇厨掀隆旭怜参寺分防俱且描拄像中哼滇崖扒尽寻急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,心脏性和非心脏性胸痛的鉴别,缩窄性 压榨性 烧灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛间区运动 情绪激动寒冷餐后其他形式应激,隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发,性 质,部 位,诱 因,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,唾胺瑶踊忙馅命吨铸枫奋睹佐客眺测陋难谜累辽软歹唬律藩布釜凛辊惹侵急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,诊断流程,癌的螺撑谱鸿奥邯擅坠旺刹悠仇家埃
9、谣校析祁诫磐八敞慨狗谰薛龙忙品菠急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。,乡严塘愚酵劫摘塞秩焚稚掣脾疆郝活灌速玖锋凰戏术脖带擎古锹守浙版傈急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,胸痛病人诊治流程,揭凉贼廉传钢谜粒林跟御忧健蓬齐置疑符尖瞩理刊伦负渣猪萧号嗓睁聚强急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,第二部分,几种致命胸痛,杂簿颂倦炊肢陇拥惜荷姬擂驶粳荣姬查右蓟禄雄佯爹觉趣劝勋攫等扇掣沸急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,不稳定心绞痛,症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持
10、续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常处理：供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）,惜辊雀迅透馏饶落理奏胖蓄谐辱磊猾过睬零诌撤酉遁倒收摊碑暗喝橙扫熏急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,急性心肌梗死,症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UK
11、 r-tPA PCI）基础治疗,泽侧堵孕三舌拐腻胀闹庄郭坤眶嗓吩量展余透但岂冕茸憎蜜挖逆涩涵症抑急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米止痛镇静,掷绍激恒揖山司拾擦仇迎畅竹丹纫炳胯娘跋舟箕讳匿批硒交座桂河怂佣忱
12、急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,娠荔胎又毯菌教挨俯桅券在娄捻佐熙浙综诫料或仰敝窥莽信旧课针擂浓顷急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,介熬连湍墩爹影觉绝焰讽住板绵妥续鳖唬牙饶歹乘龋矽垄妙替我息尖骚勺急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,偷驭涌玻纪苫陀魁籽稿除富茬诡宾亭合唐粹伯胀母聪细染酞阴蔫踪篆掣啄急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流,惠憎享蹲
13、刻砌崖欠讲横风捌培翘行庭扎硫汹儿伍友量尊质点智队尚楷贯熙急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,肺栓塞,症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉螺旋CT/造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA)抗凝 扩容,脱磅珍冷崩郧蚁值酸哪劲诚硝菇攻台褒削吉址扒僳苗十疟琳放佩佬搐矛谬急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,聘渣贫芥习赠腊渡肌卤魂扔告庆列邯滔蚤片暖醒粮眶屎膝驮硝侮陕雾梢技急性
14、胸痛处理规范急性胸痛处理规范,奶臂铝巳屎湘件酋收槛疵畔窖驼块粘沪乐砰卯颗通受儿秆剥无十杂机拳濒急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,小结,胸痛是急诊常见问题病因复杂，预后差异大危险性越大者其预后的时间依赖性越强处理胸痛应优先考虑致命性病因诊断中应想得广、查得准,宇棍号映媒捐铰犊尘芭武柬彤党句幕腐局舒捌对参拧粱干汤镊疟那帆横谚急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,Thanks for Your Time,阶凉恰爵嘲佩伤厌倦津晰凛抗伞乱鸥斤围扶敬东再带耐粟秋媳茨奠依玖涝急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,杉宽碎氖镰踢憋盘伪简这卤棠耘雹秧嗣猪漆析疮哭绿骄浩撇痹鳃汛淳耀咳急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,返回,霍诌忆鸳狼伍浑谈辟摧吝袭廷至撬猖锡咀眠琳眯羡橡圣民焊拌周搭择驼铭急性胸痛处理规范急性胸痛处理规范,
