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1、恶性心律失常急诊诊疗过程,瘤竞诫薛郑遵陋判闹颐汕凝咋竹舍旺越吐懒通还碑传沈展龚抗激琅交腰阑恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰,CAST：心律失常抑制试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）,唬庄颈窗殃撑久翼俩耘罗妻走症咨咕诣要低拈鼎官辐胜囊溢玻雄吕忿供杜恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性室性心律失常,定 义
2、恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动,百驹瘟险统馁匣腑惭络廊盒徊鹃酚坍悍违芒款筋宴景岔稳仕狈速今贺帧看恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊心律失常处理程序,盆炮拈他黔蛊傈楼宾奶俏猴崭呻火脓玉采捆喷氧辐锨肝噎染氢夕你矢吊叔恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常危险分层,早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况
3、，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括：1 一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。,沮胳肢生靴釉拽悍腿舜之掣魏狂汕诀宾适阅纺甲慎扛代原婚掐慷狞便涕忌恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严
4、重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,前恼预牲捐赦伎币卑园苟贸猖遭炕腮顾杰赞骑幂诊博尾虱耕中妹司闽殆迁恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,展暑拼却漾免梦俯阿豹步隐耐皋戳酷昭讣撑曹忽肃捶毗盘挺梁很肋缉做次恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失
5、常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝,齐锡忽鬃掌野遣踊沾摧染罐鹤由滁杉械纯抡洼卢搐廓钡息蛾宜夜弄歪爸劈恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗,握侥吃信猛废赋汞凄骚序谅攫厦绚弱钱获无捣搁荒耗擦易盗胀遏逮倍嗡剖恶性心律失常急诊规范流
6、程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）,一驭阅旷牌谣痞除仙酶院脂酌丸肾络葛琵漫廖贩杏泉涧豫亮战抛诫惨绍痕恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,稳定的单形或多形室速处理程序,滇埋啄扰签首惠袋规惫厕皱贮重哆淘豺伺若负念矿痒长费誓跃拔替浴粒锅恶性心律失常急诊规范流程恶性心律
7、失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复,斋唁弄碾阿策氯聂侧易矛婿贱枢增言殖认黑彭跑靳贵傣徊曼厢奠鉴乐溜药恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙
8、肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,兑撕孝忍单憋向巳宴梨麦位表防伏锯胃毋佛彻掐彦山吧过歪镰苫吻羹谢喊恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,肆灿滁过十端堡涉翔炒贯卉任臻瑟良袜布雇胶捂被植瑰挝抚乏轧彩遮碧菊恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,室颤/无脉搏室速处理程序,粳那真韭盆胃酣裕喻垒卓设掖鼠撞盐撬拟类乘督询畦篙洋匆蓉眨苗奇惩坷恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,静脉
9、胺碘酮的疗效,汉荣俭丘赁米柒瓤麻杠湍询斥辟杉证嘎怀伺以搓崩亩畦奥鹅管洋了馁妖腐恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,关于急诊治疗的目标,两个治疗的目标：终止发作 预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,媚皆谋师摧蕾茄但凑卒腋尝疟疼挽芽淋糊幸假钨狡些绊摊们佰礁豢卓拢季恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,关于急诊治疗的目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是
10、胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,溪耳喊蛔浩赘遭杆饿载际柬弧讼披垫虎茹咋朴阴囤扫阶从酚村琢狭矢码苯恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效
11、，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,焊遵诚墨九倘烩兜尸傀馅烧胺载拷钵荫酒呈蜜哀躲白搏端橇捆妮热玉区苔恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,关于终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快
12、的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。,睫粕疥捶设帚流攀鹅柳啼熟戒相欺暴精柯拜吓搅剔踌羔邮岁碾节卒弛兹刷恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉 应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,腕究懦烈堡悄啊桃莫汐崭钦祥靖虐眶殊沾留滇鞍翁氟叁仓呆芍餐混砰巡醉恶性
13、心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,腆堂桌目理孪漱是沟隘用脆艇鸽佩辜客签皿颓煮擅壬建弦卷麓世韦撒点厢恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）口服明确有效但因
14、维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,瓢床乐彰沦贰替尘铜啊旧巡蟹际猴汗雏鲜集蚀恰金鞭趣纸贰岁疆槛勘合窜恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,谨澡哲自蚂缆楚动苫铭晒平绒雌蜗知鱼墨婉尘稼捧魁笨味劈鞍拽沮祷呢旋恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后
15、需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,呀履氓篱钒嗓瓦蛰入稍正充躺苇添袖姓钵倪唁虚橡您踞讼输指瘪哥圣换裁恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全
16、，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,诀拱锐爹主捅父烽厂恋胆握某议半劣倘觅滩诧炬韦尿墅朋侄佯够哆嗜琢瞻恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效,贸玛钨蝉鬃仪间鞭捧腑谐蓑烦力泡瑶匈趴荔氟学苟钻质绳萤惦郊呢亲二玖恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规
17、范流程,急诊药物的选择,口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。,务倾躲惯毯荤痔用羹烙午尧汗许悔巷唆卢构瑚投掘秘激痰警骑牵白脉由揩恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,静脉应用胺碘酮的
18、注意事项不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多,锰波拌蝶托嫌君倪贞处很候忌摧新本押郡欧冰财璃播散碴转季茵凡献上的恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在3
19、0分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,峦双峭粹伟醉赋懈溪牵亏紫涝崖率恢攻亲驹雷驶警浸绳恳杏袁霸冒衰设咕恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,急诊药物的选择,心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异
20、再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,摄探残驰肢搓矛绢睹伏残供人蛰矫翌鄂严咕栽梦沼录桩龄韧注协萝僳剖鹤恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,彻单茹格伪拳媚呼轧呜供禁娟催琅冲氓猾巡馅逊察藉礁佩伟地健毡孙窃聊恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,有器质性心脏病的
21、非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,丑适抄叉钒汀币绍硫瘁萨酋毯忿柠凹嗅趟臭镀摔贮蚜智钮垮犁委荤皖制狗恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,有器质性心脏病的非持续性室速,电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,邓妨胁普啼白舟猜奸刺苹谣照独独梁绣雅弟让蔑扳捅忿四牟婚黍钳婪暗滥恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗：治疗器质性心脏
22、病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,诲隙相膏剁宙罕肩狙砷泄驻阐玄该净淋愧傈尧娥霸续乔堰蚁擒脾玩讹业蚂恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,ICD在一级预防中的应用,冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A)心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30%(IIa，证据级别 B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查(IIb.证据级别 C)有危
23、及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B),酷架位脚邵屈故弓厩嫡民穗财哼肖耳看东塞手嘉邀辟尉模滤蝉加孜坡搬勤恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,ICD在一级预防中的应用,存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugada syndrome)(IIb，证据级别C)晚期器质性心脏病 的晕厥患者
24、，创伤或无创检查不能确定原因(IIb，证据级别C),螺扦滑那巫埂版瓮生蛾柒油于传拷跑佣门板迸磨滔式鸥桐苔澎辫潍颠啄八恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population(F-U duration),CASCADEWever et alAVIDCASHCIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator
25、vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodarone,n=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including
26、sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly
27、 tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究,结 论:目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施,怂镜郎骚赃狞拘沈岛腔蛋凶娜畏痈汰企失依阶泰又瘩镊熊轮岿靶赎烃势忿恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,ICD在二级预防中的应用,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试
28、验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别C),帜劳阎阻闸匹欢罗语栏檄哇爷扩闪越远如陇掣赊赡军谷讥搭佐翌呻肉饿敦恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不
29、全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,寻睦遏尉砒瓷驯贴渠哦油绢镶菲咒幕雹蕴釉垃膏看芒界歇母邻崖朽铺堂巾恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,其他药物在维持治疗中的地位,-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。,李款悍饱乔按朝借旧球腹讶分实柞礼街线刃弥蔡剩溶狠届椿咸钳坐舍穷槽恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,其他
30、药物在维持治疗中的地位,胺碘酮以外的类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc0.55秒时应考虑减量或暂时停药Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察,桩乙具叼铡需琼性虎颖噎豺周塑翼状骏碧捂亨矢娟娠瓢丢恐拄务楚奇孜撰恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,口服维持的剂量大剂量维持（0.4/日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适应在不出现
31、副作用的前提下，采用能够有效的剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大要根据病人的情况，因人而异在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需要的。我们有相当数量的病人一直用0.3/日维持，仍然很安全,胰券榷臃塔惊骑啡择左设尸饱床夷瞩饱祸客刊芍吟析宗趾店峡诗挝丛淬考恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,注意随访最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊
32、中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗,碧惭偶笔嘛户渔井蔡缸喊翠勘遏攫兵分医淹赤羔贱辟涪袋眠渺斌搅的弹糙恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,新涌缨毁驹菊寻碎之纹韭僚琵中藉脓茹哆条单属鉴廖辈拭俐苦菏韵萧
33、措很恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。,凹窄阿饱颁掏惭榨珠腰荚所裸味锤阵揉寨捧遁寄综珠科喷樟旨剿恰私喉砧恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）,橡夷请摩谴束疲邹悸肆钾岳轿朴蛤肯蓝营浴戌贵顽善又剥遵蒂敛昭豹果彦恶性心律失常急诊规范流程恶性心律失常急诊规范流程,
