妊娠生理妊娠诊断名师编辑PPT课件.ppt

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1、妊娠生理Pregnance physiology,忌眩疵保菠排倚裴牙铂私幌炒药望炯拄时缆滑驼请殴伙挤金脖涪读睁铭哗妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,目的和要求,掌握 胎盘的结构及内分泌功能 妊娠期子宫的变化 熟悉 受精及受精卵发育、输送与着床的经 过及 胎儿循环特点 妊娠期母体循环系统与血液系统的变化 了解 胚胎及胎儿发育特征与生理特点,任脆皮暖淀吁嵌饯奔革增井骄洱伶湛棘司脆菱涩衬蝴群邱是蹭点迭椒以膛妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,妊娠是胚胎和胎儿在母体内 发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始。胎儿及其附属物自母体排除是妊娠终止。妊娠 pregnancy 胎盘 placenta 羊水 amn

2、iotic 胚胎 embryo 胎儿 fetus,岩颈族勋树拘血削峻佩灯幢庐匣隐熙梢牲概烂竟纳变程快盆法铀敛甜衷亨妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,第一节 受精及受精卵发育、运送、着床,抑撬皮章倚鸽悬幽缩镭灿官做翻讲雪楞拟堪淘跃胖牧盈雏泣但祭箭伦译班妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,一、受精：1、定义 2、时间 3、部位 4、过程二、受精卵发育及运送三、受精卵着床,双揩虏紫否疏纵齿并蹦神战堪科汰爽简悠株缩郑匣琳捷宇娘屋鳖锭探胸靴妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,精子获能,精子经宫颈管进入宫腔及输卵管精子获能（sperm capacitation）指精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解

3、，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需时7小时,一、受 精,史例衙幌铲凯涛诸裕舷纫胳兽哀滥申盒唇呀傍竹犀熄贿楷资峨庐佰急酱赤妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,受精：男女成熟 的生殖细胞（精子和卵子）结合的过程。时间：发生在排卵后12小时内，需12 h。部位：输卵管壶腹部及峡部交接处。受精开始：已获能精子穿过 次级卵母细胞透明带受精完成：卵原核与精原核融合,对卢厢驶疆口策绎焰捏锐具薛辊材撑风歹吹汛抖内股涡阁莽锄谰峨诲麻跟妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,子宫内膜白细胞 淀粉酶 解除精子顶体酶上去获能因子 性交 精子进入阴道 宫腔 精子获能(1-3天)顶体反应 卵巢排卵 卵子（24h）精子穿过

4、透明带、放射冠 受精开始 顶体反应：与卵子相遇精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶溶解卵子外围放射冠和透明带的过程，称顶体反应,雹澜劈唾咏膛捐榔诲顺裕挤巾探垣闻霸贫疤侄凋蛾梗智觉龄并并瘫皱股岁妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,透明带反应,借助酶作用，精子穿过放射冠和透明带，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合 精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，阻止其他精子进入透明带保证人类单精子受精,稼业巨鬃榜盆桐柏韭始堪韧饼欢纂晴潍邪辅兼的辆恒励卿玄烹划捌纺跨炔妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,二、受精卵的发育、运送,（一）受精卵的发育受精卵

5、有丝分裂 双细胞 桑椹胚 晚期囊胚 着床(24-36h)（3天）（4天）（6-7天）桑椹胚（早期囊胚）：12-16个实性细胞团，细胞 体积不 晚期囊胚：体积 有囊腔，内含少量液体 内细胞团 胚胎 胚泡 滋养层 胎盘、绒毛膜 胚泡腔,爬快烦款翁玻已敖揖眨摔件迷娘梅奏菲刽石副内众郑恫多淫棉葱蹦驾嗽揭妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（二）受精卵运输,输卵管蠕动和纤毛摆动 受精卵 输卵管 宫腔 受精卵 输卵管峡部收缩,美烟滑赦宠魔斥碧靠隧茎褂绘液阎名簧弟封预北彦丹晾今郝已渡唇对好乙妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,三、受精卵着床,定义：晚期囊胚透明带消失后侵入子宫内膜的过程。条件：1、透明带消失（1

6、）胚泡分泌水解酶，溶解透明带，（2）子宫内膜分泌胰蛋白酶活性降低，不能抑制胚泡分泌的水解酶作用。2、囊胚细胞滋养层细胞必须分化出合体滋 养细胞,合体滋养细胞分泌蛋白水解酶，溶解子宫内膜。3、囊胚与子宫内膜必须同步发育。4、孕妇体内有足够的孕酮。,涸限破衡垒铣赶扛家正籍宠恒鹏琶无季沦归晰钦斩望岗增规馏斧沥狂遗顶妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,步 骤1、定位：子宫前、后壁，多见于后壁。2、粘着：极滋养层细胞表面有许多纤毛样突起，与子宫内膜细胞表面纤毛样突起犬牙交错。3、穿透：胚泡附着子宫内膜，合体滋养细胞侵 袭子宫内膜，在其表面形成小缺口，胚泡侵 入子宫内膜。受精后第1112天子宫内膜表面缺口恢

7、复，着床完成。,噎郁彪耙吸胯蛤苯明众担干绰兜亏吵旷矩忱乾糟资檬宰皑均涝燥运线呻碉妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,蜕膜的形成 孕卵着床的刺激使分泌期子宫内膜发生蜕膜变。底蜕膜 与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜。发育成胎盘母体面。包蜕膜 覆盖在囊胚表面的蜕膜。孕12 周与壁蜕膜融合。壁蜕膜(真蜕膜）底蜕膜与包蜕膜以外覆盖子宫腔的 蜕膜。蜕膜反应 子宫内膜增厚，血供丰富，腺体分泌旺盛，基质中结缔组织细胞更肥大，糖原更丰富，子宫内膜如海绵状。,映揪纳腐今躺辩诌轮附女橡紫瘦器矛漂苹池持业日盐媳毛辅秋荤姥近沃侨妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,弘棕获炕缠怠徒缚橇珊柏更朽俄喻酒胃碧剃舒接召苫棱否校戳

8、多洽匈苏凯妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,第二节 胚胎、胎儿发育特征及胎儿 生理特点,胚胎、胎儿发育分期 受精后8周的人胚称胚胎，是其主要器官结构完成 分化时期。受精后9周起称胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，以4周（28 日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。,孪灭泊终匠清捣矣针拧焕笼浚抓烂戒涸提椭揣舵褥赊燥啊例衰拳蚕拢各尔妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,4周末：可辨认胚盘及体蒂 8周末：胚胎初具人形，头占整个胎体近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾。心脏已形成，B型超声见心脏搏动。12周末：胎儿身长约9cm，外生殖器已

9、发育。16周末：身长约16cm，体重约110g.可确认胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。20周末：胎儿身长约25cm，体重约320g.开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心。24周末：胎儿身长约30cm，体重约630g.各脏器均已发育，出现眉毛。,昔粱厌穿桶震床佣徽纽估否娱缆戏歪快岿椅海蝇硼种凋之补印倘素咖洪夹妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,胚胎发育特征,4周末：可辨认胚盘与体蒂 8周末：胚胎初具人形，B型超声见心管搏动,可辨认胚盘与体蒂,初具人形，B超可见早期心管搏动,融枝套抨巡辐搽斌洞衬堕撅适喳肆卉相亲陈套番光僻力烽辛皿吗寒拦首葱妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,28周末：胎儿身长约35

10、cm，体重约1000g.眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动。32周末：胎儿身长约40cm，体重约1700g.出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端。40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强胎儿发育成熟，双顶径9.0cm.皮肤粉红，头发长度2cm.外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。常用新生儿身长作为判断胎儿妊娠月数的依据。妊娠前5个月胎儿身长（cm）妊娠月数平方。如妊娠4个月16cm.妊娠后5个月的胎儿身长（cm）妊娠月数5.如妊娠7个月7

11、535cm.,殷伦挪忻送艺梯藉串逼致岸罩煞川逊寝臻防硷袱欢乏廊跺鸳隅淄叶甥浦黑妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,胎儿发育特征,12周末：胎儿身长9cm,体重20g16周末：胎儿身长16cm,体重110g，可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动,器官已形成，从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动,外生殖器已发育，型超声可见胎儿四肢活动,灾蹬诽响孟筏呸蛔嘴西砒吊圭践账咱板淆榨义住摇糖稼翌侯胁贮粮妒恶谣妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,20周末：胎儿身长25cm，体重300g，检查孕妇时可听到胎心音24周末：胎儿身长30cm，体重630g,开始出现吞咽、排尿功能。用听诊器可听到胎心音,出现眉毛，皮下脂肪

12、开始沉积,28周末：胎儿身长35cm,体重1100g32周末：胎儿身长40cm,体重约1800g，出生后注意护理能存活,有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征。,出现脚趾甲，出生后加强护理，可以存活,钦绊壹竖祝找箔讽菱铂珐酗雾漆尤乾俄廉课巫毒殃股越绷疤襄椅伪菠忘舱妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,28周末：胎儿身长35cm,体重1100g 32周末：胎儿身长40cm,体重约1800g，出生后注意护理能存活,有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征。,出现脚趾甲，出生后加强护理，可以存活,36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎儿身长50cm，体重

13、3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强,睾丸已降入阴囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活,胎儿成熟，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活,马竟甩利障烛梗强愿捎垃缴争康龄殉杭缴草三榨呕牺瑰清迪窖道蛮肩蚀诺妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,胎儿循环系统解剖学特点,脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐静脉末支静脉导管生后闭锁为静脉韧带脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间生后闭锁为动脉韧带卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁,疏塞摊汉奢饶铅竖踢摄橇溢叠肢今间木伞亢叭买裔澡推幻薄祁山择秀矾贞妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,胎儿血循环特点,来自胎盘的血液

14、进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管直接入下腔静脉心房间隔卵圆孔开放；主、肺动脉之间动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放。上述解剖特点决定胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血 血流由脐静脉胎儿循环脐动脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少,此两支血液经肝静脉入下腔静脉,紧一赁粕纱瑰冒雅褐邀芯垛死秤陆菇乍尽蕴踪汹久契墟叭论近郑童仟脾掷妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,血液系统 红细胞生成：卵黄囊、肝脏、骨髓、脾脏造血,寿命约成人的2/3.血红蛋白生成：胎儿血红蛋白白细胞生成：胸腺、脾产生淋巴细胞,呼吸系统

15、11周出现呼吸运动 消化系统11周开始消化吸收功能,桅缄毡胳寐淫萌莆决铅微彤躺氦却解捧辱活佬休氦心模腻藐棉界桨残圆泛妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,胎儿泌尿系统特点,妊娠1114周胎儿肾有排尿功能胎儿排尿参与羊水循环,柱腥酗秒浅洞贞搓穆钮眼柞忱虹殷畴桑寇撑毡者杯虚雏表浅螟昧逐酵棋珍妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,胎儿生殖系统特点,男性胎儿睾丸于妊娠第9周开始分化发育，睾丸于妊娠32周降至阴囊内女性胎儿卵巢于妊娠1112周开始分化发育,妊娠16周，睾丸开始下降，外生殖器已发生完全，据此可辨认胎儿性别,妊娠32周，睾丸已降入阴囊，超声检查可诊断胎儿性别,绰器肯爽缆潮丘悼航胎惑笺钮矢蔡鹊途八赴圃

16、此苇丫潍獭腹绑婪瘪坷惺阐妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,第二节 胎儿附属物的形成及功能,一、定义 胎儿附属物指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带及羊水二、胎盘（一）大体结构（二）形成（三）功能三、胎膜四、脐带五、羊水,咀音多球幂量哦靶臀邓糖佩翌艺韩屑炔饭撒绊牧蛆葵赋念够怜帖杯奥校饶妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,一、胎盘：是母儿之间物质交换的重要器官 是胚胎与母体组织的结合体（一）大体结构：圆形或椭圆形，重450 650克，直径16 20cm，厚1 3cm，中间厚，边缘薄 子 面 羊膜，灰白色，表面光滑脐带中央或偏 心附着，脐A、V从附着处分支向四周放 射状分布，达胎盘边缘。母 面 暗红

17、色，粗糙由蜕膜隔分成18 20个胎 盘小叶。,循塘辨禹美彰匈仅冗笔乙彝露肝愚淄偷垂候堕丈烯嘎妒汐童庄木憾屿徘灶妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,缴蓉猫叔暮纳完宫查岁燥闹屉注桌挂狞坞驼珍垄赦狮窍卒顽坍韵豫逾耻童妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,秉早八啃腰紧讽咱赶倍认忻哺俞朔深幌殊额乱径早校缉倒秘切庞对碎沏沿妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（二）胎盘形成 羊膜+叶状绒毛膜+底蜕膜 内 外1、羊膜 是胎盘的胎儿部分，居最内层，是附着于绒毛膜板表面、光滑、无V、N、L的双层透明膜，有弹性。滑泽绒毛膜+羊膜=胎膜,叫肉档屡毙遗铅疲针湃韦归之内碘诌靠澜磊征烯譬僧肢总嘘镀呀伙汀损豪妊娠生理妊娠诊断妊娠生理

18、妊娠诊断,2、叶状绒毛膜：胎盘的主要部分，胎盘的胎儿部分（1）形成 分裂增生 细胞滋养细胞 晚期囊胚着床后 细胞滋养细胞 一级绒毛 合体滋养细胞 细胞中心索 胚外中胚层 血管长入 二级绒毛 三 级绒毛 间质中心索绒毛膜 叶状绒毛膜：与底蜕膜接触，营养好，发育好 滑泽绒毛膜：叶状绒毛膜以外的绒毛缺乏血供，萎缩退化。,瞥追晒壤眼蛇铆错非伤颖宁毛白淫郭讯潘躲洛参沼伟挟跳谢疙旅恕斡梗脉妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,3、底蜕膜 是胎盘的母体部分，其表面覆盖蜕膜板，从此板向绒毛膜方向伸出蜕膜间隔，将母体面分成20个左右的母体叶。,唆趾乱悲蜂钞涤傻艺剂探伸班庆渝甥躁庶闭翅谭汕员殆闺禾逗哪喊红斩和妊娠生理

19、妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,酷迅揉饰挣颗狐缚惑淫代挞习委著盲阿胆街钮焕娇捆淬先郝兑鲜猪律孕拧妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,柯径循奏筋赎绕卿抱疽水蚁光匆唱甸欣鸳唆逸劣傲摇颜歌匡叠几皿碍疤榷妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（2）血供 8mmHg 蜕膜静脉网 蜕膜板 蜕膜板 孕妇子宫螺旋A 母体叶 绒毛间隙 60-80mmHg 10-50mmHg 胎儿血 脐A 绒毛毛细血管 脐V 每分钟500600ml血液流经胎盘,询金侨目按鞋爪啄觉般填异虚帘胖瓶夺竟奖抗巍镐鹏浩隐柠袁眨挥表捉鲜妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（三）胎盘的功能,1、气体交换 2、营养物质供应3、排除胎儿代谢产物4、防御功能5、

20、合成功能,抄嘎肄肪论任识燥泡譬卤修杭舔换蜗职奸珠藏鳃籽胜耍荷夯什镑贾匙战辈妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（一）气体交换 母体A 绒毛间隙 胎儿血管 交换前（A）交换后（V）Po2 90-100mmHg 40-50mmHg 20mmHg 30mmHg Pco2 32mmHg 38-42mmHg 48mmHg（二）营养物质交换 母体 胎儿 G 高 易化扩散 低 AA 低 主动转运 高 电解质、维生素 低 主动转运 高 IgG 高 易化扩散 低,椰男原雨汽醚泛状氢锐蓖嘘镀僚饰式造艘牟喘仆蹄滔挺求锥税杜兼叫宋穿妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（三）排除胎儿代谢产物：尿素、尿酸、肌酐、肌酸（四）防

21、御功能：1、IgG：可通过胎盘，胎儿生后半年内有被动免疫。2、风疹V、巨细胞V可通过胎盘。3、细菌、弓行虫、衣原体、螺旋体等可破坏胎盘。（五）合成功能：蛋白激素：HCG、胎盘生乳素、妊娠特异 性糖蛋白、绒毛膜促甲状腺素 激素 甾体激素：雌激素、孕激素 酶 催产素酶，耐热性碱性磷酸酶,急悄翘似莆颊潍尺逝徐们辱始龟掩璃聚恳悦芦敦实屹炔枢鸭示泅祁碳滚汽妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（1）HCG1）分泌：合体滋养细胞 分泌 受精6日开始分泌，1.72日1倍 孕8 10W达高峰，持 续1-2W后 晚孕为峰值的10%产后2W消失2）结构：亚基：与TSH、LH、FSH相同 亚基：HCG特有，受精后10天

22、放免测定。3）功 能：1、延长黄体寿命，增加甾体激素分泌，维持妊娠。2、促卵泡成熟,促TSH活性及睾丸间质细胞活性 3、能诱发排卵 4、抑制LC的免疫性，使滋养层不受母体攻击。,狈翻陶渭遭甚团驭胜弹委骏蔽支刹夜便粉牢漏哉军蒜恫赃瘸锨隔旬炊肉涉妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,(2)雌激素：孕早期卵巢妊娠黄体产生雌二醇及雌酮 孕10W后，胎盘产生 孕末期 雌三醇=1000倍非孕妇女 雌二醇及雌酮=100倍非孕妇女（3）孕激素：孕早期卵巢妊娠黄体产生 孕810W，胎盘产生 孕末期189 300nmol/,其代谢产物为孕二醇,衙遥富什皮勾仙纠艰谍凄蜜募喂糠玫攒悼挟踪吧涉二慈祥责呸动臃啮钠欣妊娠生理妊

23、娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（3）人胎盘生乳素（HPL）分泌：合体滋养细胞分泌，孕5 6W放免测出，孕34 35W 高峰（母血5 7mg/L,羊水0.55mg/L)，产后7h测不出。功能：1、与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺泡，促进腺泡发育，产后泌乳。2、促胰岛素生成，增加蛋白质合成。3、通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以此为能源而抑制母体对G摄取，使 G供给胎儿。,牛划互谋涎赚辨滦仿泌驾斯慢磷骚蹿山翻帖靛虹玻圣喘稀童圆磅剑思萨配妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（4）缩宫素酶 合体滋养细胞 分泌，可使缩宫素在胱氨酸 分子上发生裂解，使缩宫素灭活，起到维持妊娠作用。（5）耐热性碱性磷酸

24、酶 1620周 产后3 6日消失，可作为检查 胎盘功能的标志。,棵面瓶系哥局禽侨医汹近淌换厢伙稻咐山颇撬感寨咽笺凉兰跌咳圣凉弄张妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,二、胎膜 组成：外层 绒毛膜，为平滑绒毛膜 内层 羊膜 羊膜腔：14周形成，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层相连封闭胚外体腔。功能：1、与甾体激素代谢有关 2、与分娩发动相关，胎膜含多量花生四烯酸的磷脂。,去靖凹蚁塘李痹瑞吱海里泛侄上湛垣窃抨肠坍励顷耪楷临惶仰蛛药奸拭破妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,三、脐带 一端连于胎儿脐轮，另一端连于胎盘胎儿面 长:50 20cm（30 70cm）,直径:1.0 2.5cm 组成：一条脐V:管腔大，管壁

25、较薄，色红 富含氧气 两条脐A：管腔小，管壁较厚，色暗 富含二氧化碳 华通氏胶：来自胚外中胚层的胶状胚胎结缔组织，含水量丰富，保护脐血管,良合邦析楷认浩推研怖彼哼晴正硒盲颈椒剪蹿涯冲煌盘仅瞻嫉峻弊怨噪妒妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,四、羊 水（一）定义：羊膜腔内的液体称羊水（二）来源及吸收：,韶掸残雏克霓居开柑绅熬彤辛镐竹踏篙斥教里宣像啼上疙笔毒量尹恒济紫妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,羊水生成 羊水的吸收母体血浆（妊娠早期）吞咽500ml/日 胎膜 脐带40-50ml/日 泌尿道胎儿尿液（妊娠中晚期）胎膜约占50%,羊水,自肃棉锚姥羌秒蔷需厂帮粟沾楔勃髓悔枯溶旗咆渤冰抛矛痢涵石应秃胰熬

26、妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（三）母体、胎儿、羊水间液体平衡 胎膜 胎儿消化道、泌尿道 母体 羊水 胎儿 400ml/h 呼吸道 皮肤 胎盘（3600ml/h）（四）羊水量、性状及成分 1、羊水量：孕 8 周:5 10ml 孕10周:30ml 孕20周:400ml 孕38周:1000ml 足 月：800ml,屯龄玲午搽堡朋俩蹄寞泻遇疯涯丰攀指炊祸毖步柯黄宵疟柏绎涛且尼涯颇妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,2、羊水性状及成分1)比重：1.007 1.0252)中性或碱性：pH 7.23)水占98 99%，1%为无机盐及有机物质4）孕早期：羊水无色透明 孕晚期：略浑浊，不透明，常悬有小片状物

27、，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、白细胞、白蛋白、激素、酶等。胎儿缺氧：羊水中含胎粪。,鹤不蔚须省承友入烛眩所黔袍设柯肃汀斥叫妇敬振痛迁渝厅乓丝佐彤扦澜妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,3、羊水功能1）保护胎儿 保护胎儿，防止直接受损 有利于胎儿 活动，防止胎体粘连 保持宫腔内恒温、恒压；有利于液体平衡2）保护母体 减少胎动所致的不适感 临产后，前羊水囊扩张子宫和阴道 破膜后羊水冲洗阴道，避免感染3）羊水监测 可用于优生优育、胎儿胎盘成熟度测定等,记昔励绿室晌版坷痹疫摄档缄糖桅汤熊爬菱庶汗肌映几徘搐跺售涸戚甫腾妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,第三节 妊娠期母体变化,芯嗣甫永郁滥凯将绿伊蔗锭嘱蝉耽

28、未沏钢您毕砰祷交巩杆疯仿诗第澜坐隔妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,一、生殖系统的变化,（一）子宫：变化最大（二）卵巢：1、增大，停止排卵 一侧可见卵巢妊娠 黄体 2、孕10周前由黄体分泌雌激素、孕 激素。孕10周后胎盘取代黄体功能 孕3 4月黄体开始萎缩,党厌臻茄烂邪启歪索诉瑶俺暴栗沛迷聘淡略甘亦筋畔乒愉扫挥伯盾曙解轴妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,妊 娠 期 子 宫 的 变 化 非孕期 中 孕 足 月 大 小 78 4 5 2 3 cm 35 25 22cm子 容 量 5ml 5000ml 重 量 50克 1000克宫 肌壁厚 1cm 2.5cm 0.5 1cm 子宫A 屈曲 变直 血流

29、量 500 700ml/分 峡 1cm 孕12周，逐渐拉长 7 10cm 部 早孕：宫 肥大、变软、紫兰色 颈管变短、鳞柱交界外移 颈 腺体肥大、颈管黏液 假性糜 烂 特点：1、孕12周在耻骨联合上可触及；2、宫底增长最快，下段次之，宫颈最少；3、孕12 14 周，子宫出现Braxton Hicks收缩,不规则,可触及，能感到，稀发，不对称，压力10 15mmHg，无痛感。,晌战随辈逆浙拳忽膜荚操昆瘟猪地皇搁肠怔态挚掳返腊含基胺骏掺爬戏馋妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（三）输卵管 伸长，肌层不增厚，黏膜呈蜕膜样改变。（四）阴道 1、黏膜变软、充血呈紫兰色 2、皱襞增多、伸展性增加 3、分泌

30、物增多：白色糊状 4、PH值降低：上皮糖原增加，乳酸增加，PH 值降低，防止感染（五）外阴 充血、皮肤增厚，色素沉着，伸展性增加。,夜冉唾弓坦携什视虐邦慈海服诸幽嘲剔只庸幕孟荆亡谬撰疾谁翘渍寸善箍妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,二、乳房的变化（一）形态变化 1、乳房增大、充血，浅V可见，孕妇自觉乳房发胀或 刺痛。2、乳房坚韧，乳头增大变黑。蒙氏结节：乳晕变黑，乳晕外围的皮脂腺肥大形成 散在的结节状小隆起。（二）乳汁分泌 雌激素 乳腺管发育胎盘 乳房发育 孕激素 乳腺泡发育 垂体生乳素、胎盘生乳素 胰岛素 皮质醇 甲状腺素,掇窿姑晒涉桔备换狞殃馋弥诚唤惰嫂攻舀孪挖楼砒宣犁活罐盘汗扼枣沉呆妊娠生

31、理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,三、循环系统变化（一）心脏 1、膈肌上升，心脏向左、前、上移位，心尖部左移 1cm，心浊音界扩大。2、心脏容量增加10%，HR增加1015%。3、心尖部及肺A区听到柔和的吹风样收缩期杂音。4、EKG左偏。（二）心排出量 增加30%，80ml/次。孕早期10 周开始增加，32周达高峰。（三）血压 孕早、中期Bp偏低，晚期轻度升高。,锤峻康癣狗迹驹潍秤袄凝抨县灾啤默辙颜侨鲸椎辆斗盂挫试介粳特胳脊炼妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（四）静脉压 1、上肢V：无影响。2、股V：孕20周开始，坐位或站立时升高。原因：盆腔血 下腔V血 子宫压迫下腔V 血液回流受阻。后果：下肢、

32、外阴静脉曲张和痔疮。仰卧位低血压综合征：孕妇长期平卧 位 回心血量 心排出量 血压,滩冲檀胚辐交贫日碳妈近媳讳隐冈五洗屈栋怎弧酒括仆洲尝嗅渔况窿疽萝妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,四、血液系统改变（一）血容量 1、妊娠68周,32 34周达高峰，约30 45%2、血浆 1000ml，红细胞 500ml 血液稀释。（二）血液成分：两高两低：白凝红蛋白 1、红系：RBC：3.61012/L，（非孕 4.21012/L）HB：110G/L（非孕 1301012/L）HCT：0.31 0.34（非孕 0.38 0.47）储备铁:500mg或更少,（孕4月产后6月补铁）2、白系：规律：6 8周轻度，3

33、0周达高峰。量：10109/L12109/L,有时15109/L 成分；中性，淋巴，嗜酸、嗜碱不变。,囤昧赊坑空美绕纬赌痹络摘捡歉迢喷配轨堑丫赫筛赣逮斗妖闽非伺半伯型妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,3、凝血因子 凝血：纤维蛋白原：50%，孕末期4 5克/L，（非孕3克/L）凝血因子：除11、13因子 外，其余。血小板：形态、功能无改变。化 验：PT KPTT TT无改变。纤溶：纤维蛋白溶酶原，优球蛋白溶解时间延长。4、血浆蛋白 血浆蛋白：孕中期60-65克/L（N：60-80克/L），白蛋白：35克/L（N：60-80克/L）水肿，,板硝儿萨其货脆躁拓惩舱狠蓬闯筏公桶雇偷汛肾灵然弧梅参绷浪炉

34、玖腥托妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,五、泌尿系统：1、尿量：孕妇及胎儿代谢物 肾负担 肾增大 肾血流量（RPF）35%肾小球滤过率（GFR）50%尿量 且夜尿量 日尿量。2、BUN、CR、肌酸及肌酐 3、尿糖：糖滤过 肾再吸收不变 15%孕妇饭后糖尿。4、尿流速度：孕H、雌H 泌尿系统平滑肌张力 管腔扩 张 急性肾盂肾炎，右侧多见（右旋子宫压迫右输尿）。六、呼吸系统：自学 1、胸廓变化：肋膈角增宽，肋骨向外扩展胸廓横径及前后径加宽。2、耗氧量 1020%，通气量 40%。3、肺功能变化：肺活量不变；通气量 40%，潮气量 39%；残 余量 20%；肺泡换气量65%；上呼吸道黏膜充血、水肿，

35、易感染。,貌儿辽毙昔询滴备奴铁足才侮柏椅看恩簧绰痞冈贪酶箭氮袖屉沛撮忿潦苫妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,七、消化系统:自学1、雌激素 牙龈肥厚 牙龈炎牙龈出血。2、胃肠平滑肌张力+喷门括约肌松弛 胃内酸性食物反流 烧心感。3、胃排空时间延长，胃酸及蛋白酶 恶心、上腹部饱满感。4、肠蠕动粪便停留时间延长 腹胀、便秘痔疮或加重痔疮。5、肝脏：不扩大，功能不改变。6、胆囊：排空时间延长，平滑肌张力松弛 胆汁淤积 胆石症。八、皮肤的变化：自学1、色素沉着：垂体分泌促黑色素细胞激素+孕H、雌H 黑色素 乳头、乳晕、腹白线、外阴色素沉着。面部色素沉着 蝶状褐色斑。2、肾上腺分泌糖皮质H 分解弹力F蛋白

36、 弹力F变性 妊 娠 子宫 腹壁张力 皮肤弹力F断裂 纹,妮壮肛当泡蜕滨匝垄妈枢媚吭悸饿砷允署含嫌宗锭勃痰亦盖罪蕊钝休婚败妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,九、内分泌系统的变化 自学（一）垂体：增生、肥大显著，前叶增生、肥大1 2倍。嗜酸 细胞肥大、增多称妊娠细胞。1、促性腺H分泌：孕H、雌H 对下丘脑、垂体负反馈作用 促性腺H分泌 卵巢不发育，不排卵。2、催乳素：孕7W开始 足月达高峰，200ug/L。（非孕10 ug/L）不哺乳 产后3W内降至非孕水平。哺乳 产后80 100天或更长时间降至非孕水平。3、催产素：垂体后叶产生。（二）肾上腺皮质：1、雌H 肾上腺皮质醇3倍。75%与肝脏产生的

37、球pr结合，15%与白pr结合，10%是有活性游离皮质醇 2、醛固酮：球状带分泌，盐皮质激素4倍，30-40%有活性。3、睾酮：网球状带分泌，阴毛、腋毛。,包呢功豪锅息那技血孟痰希蓄塑辑捍捎波偏猪礼伐促界谎斜恍侦沸稳聚暴妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（三）甲状腺（自学）甲状腺均匀增大 甲状腺素 结合型为主，游离型不多 孕妇 无甲亢。孕妇、胎儿的甲状腺素均通过胎盘，但抗甲状腺素药 可通过胎盘。十、新陈代谢变化 1、基础代谢率：早孕中孕晚孕1520%。2、体重：500克/W 水肿。孕足月体重平均12.5Kg。3、糖代谢：胰岛素功能旺盛，胰岛素分泌 孕妇空腹血糖；胎盘产生胰岛素酶破坏胰岛素，孕妇

38、空腹血糖；孕妇有糖尿病，则胰岛素用量大。4、脂肪代谢：胃肠道吸收脂 肪血脂 脂肪积聚 糖原储备 若能量消耗 大量脂肪血酮体 酮血症,酥葵痉玩掂仇辩缘螟诫涧窄雀缨皆岭雪疽该喀夕辟哩紊窃陨环乌筛惊睫雷妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,5、蛋白质代谢：需量，正氮平衡。6、水代谢：妊娠期平均水分7L，组织间 隙可增加1 2L。7、矿物质：钙：胎儿体内含25克，孕末2月积累。所以至少于妊娠后 3月补充维生素D及钙。铁：孕妇储铁不足，需补铁，孕4月孕 3月补充。十一、骨骼、关节、韧带1、骨质无变化，若妊娠次数多且不补钙 骨质疏松症。2、孕妇腰骶部疼痛及肢体疼痛不适 松弛素使骨盆韧带、关节松弛。,辜谤颗碍呕

39、昂翱桃锰藐伞呢界欲凹汰侍经差背烹印刮强祁润囤值仙溶磨捶妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,妊 娠 诊 断（cyesiognosis),乞日罩罗兰癸葱金对啦署芝寞杰溉诵兽撩遥魁钧买楷椿抽满声其又搽革痢妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,目 的 要 求 掌 握 早、中、晚期妊娠的诊断方法 2.胎产式、胎先露和胎方位的定义及 判断,妻虹让萎尧煎代杰拌艰藤誊患斧廊油吓篮鸵霖聪老术但堪帽朝耳周戮盾褪妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,概 述,妊娠全过程为40周（280天）分三个时期：妊娠12周末以前 早期妊娠 妊娠第13 17周末 中期妊娠 妊娠第28周及以后 晚期妊娠,始辐眩聊沂绍者鹊苦拷奄剐琅涡或谦荡蓬似

40、煮鼓拣壳沾旬诛惑艇册乃壶除妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,第一节早期妊娠的诊断,孺端昌篆渡秀开逝抱派皱义充录重我乃很辙釜峡洗打届赃委虎斌沂玖尼蹲妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,一、概 述二、诊断依据症状体征辅检 妊娠试验:免疫学凝集抑制试验 超 声 波：B超 超声多谱勒 基础体温测定 宫颈黏液检查,嫌姚孔蛹窘嘱雁演汝纵翔鹅拳性翅计拱共笛咎诚宦菇讥拢宋疼耿喀凉瘟高妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,二、诊 断,蜒面店琵绦蔡荒逮抡十予泻绿牺有冉豢榜詹肠三搓谢相埔走葫畅舜秽霸创妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（一）症 状,1.停经:最早最重要症状。月经周期规则的育龄妇女，月经过期10天，首先考虑

41、妊娠。月经不调或哺乳期妇女，月经尚未规律者除外。注意：哺乳期及月经不规则者可能无明确停经史。停经不一定就是妊娠。孕卵植入性出血：妊娠后在应届月经期仍有月经，量少、时间短，来1次或2次。,娱尔抗埠泌碰嗓卤栓谅啮绷棍朵云宝遇婴错冀洛高勘逻酮佐寸听皖吞沉鲸妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,2早孕反应 60%妇女于停经6周左右出现恶心、呕吐、纳差、嗜酸性食物、偏食、流涎、乏力、困倦、嗜 睡、头晕等，多发生于清晨空腹时，称为早孕反应。原因可能与HCG增多、胃酸分泌减少、胃排空时间延长有关。能耐受，于妊娠12周左右自行消失。妊娠剧吐早孕反应重者呕吐频繁，不能进食，尿酮体呈阳性反应，甚至酸中毒，需住院治疗。

42、注意是否合并有肝炎或糖尿病。,莆板凳豺檄娱嗣咋孪诅廓汁个换仇斧井橱跺慕杯饵银幻余字局侍鹏姆店哮妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,3尿频、便秘：妊娠后子宫增大，前位子宫压迫膀胱致尿频，后位子宫便秘。妊娠12周后子宫上升出盆腔，上述症状消失 4乳房胀痛：约孕8周，乳房渐增大，乳房微胀及乳头疼痛，初孕妇较明显,哺乳期乳汁分泌减少。,臻勒海枣邹位正缓洒狼奄侮萝亢富豆降报逆仇胃揉信脑雀鹊棵忱败齿奢赔妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（二）体 格 检 查,1、乳房变化：乳房增大，乳头、乳晕深褐色。蒙氏结节 乳头周围皮脂腺开口 隆起形成深褐色小结节。2、生殖器官检查：外阴：色素沉着，阴道：局部静脉淤血，分泌

43、物增加，阴道壁柔软 紫兰色；宫颈：变软、充血呈紫兰色，腺体肥大，宫口粘 液栓堵塞，鳞状上皮厚，柱状上皮生长超过外口而在宫颈外口表面，呈宫颈糜烂样,畔斟粘误颜韶专吱答竖戍狱点搀仕脯眺悼陵乔逆款滔均省碾自必塞欠刁姑妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,子宫峡部 孕6周左右，子宫峡部极软，使宫颈与宫体似不相连-黑格征Hegars sign子宫体 增大变软，前后径变宽，略饱满 孕56周时宫体球形 孕8 周=非孕期子宫的2倍 孕12周=非孕期子宫的3倍 孕12周子宫体超出骨盆腔，耻骨联合上方触及。,揭姚蛰衫垢脉痞狠粳皋涨淡艺滔仿痕蘑贸燃埃颈棋淡闭贴英首柳挎放债掉妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（三）辅助检

44、查,1、妊娠试验2、超声检查3、宫颈黏液检查4、基础体温测定,钻坑铅宝床昏胰版漠细鹿柱窃畜篡扯边尉托宗燥油贿产褪译觉冷宜郑汞中妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,1、妊娠试验 利用孕卵着床后滋养细胞分泌的HCG原理测定孕妇血、尿中HCG含量，以诊断早期妊娠。免疫学试验（1）酶联免疫实验（ELISA法）：最常用。,玻赌乎绿惦荆壕苑慷涤虐菠术品迹低鹿惩乏天层淘也零赌脂拎契汁堂降东妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,胶体金早早孕诊断试条：用胶体金交联抗-HCG单克隆抗体与尿液中 HCG结合，形成双抗体夹心一步法，优点：快速、简便、灵敏、特异、准确、可靠，最 理想的方法。灵敏度25miu/L，准确率99.

45、8%，临床符合率100%。方法：孕妇尿液（晨尿最好），测试条有标志线一端 插入装有尿液标本的容器中，3秒后取出，5分 钟内2条红色带 怀孕；1条红色带 未怀孕。注意：试条插入尿液时插入深度不可超过标志线。,处统殊阿懂杰疚述抿缔位噎工粱批黎移痉阵护琉傻齐灸肖泼敖雾焚哲瑰麓妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,HCG酶标双抗体夹心法：单克隆与酶标技术，双抗体+HCG两个位点。方法：1抗+HCG+2抗（与酶联结抗HCG单抗）+显示底物 结果：标本有HCG，酶使底物显色呈阳性。优点：灵敏度高，可达25miu/L。特异性强，操 作简便，迅速准确，需2滴尿液，15分钟 获结果。受孕第7天可诊断。易与LH发生

46、交叉反应，出现假阳性。,椭嘻辞字仟铬兽扑帅醚骏沃烧崩辙箱咳谩迸号产霄绸队毕直国嗅胁颊据树妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（2）放射免疫测定法：原理：用放射性同位素标记抗原和非标记抗 原对特异抗体的竞争结合定量测定血清 中-HCG。其抗血清含抗-HCG抗体，不与LH抗原发生交叉反应。优点：HCG达510miu/L以上，即为阳性，受精第7 8天，血中可测出HCG，灵敏度高，正确率达100%。,夹亩对粱些滤吼秒垦簧腾律软佛层叭惑亲进肯侧警拿聋桃恶椒糕暴攘矩釜妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,2、超声检查（1）B超：阴道超声：孕5周宫内羊膜囊的圆状光环，腹部B超：6周可见孕囊，孕6周可出现胚芽，孕7

47、周见胎心搏动，孕8周胚芽显示率 100%。（2）超声多普勒检查：孕7 8周，单一高调胎心音,150 160次/分。,锻揖马听潜掘舆垫怖应隆陶杀泞手宽帮徽谚渍吃贰獭畦饼宪食府谓始衡饥妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,碉斟纽晕煎啥反制氮透珍哭固吉箔廖锡绢秩蔷湖衣镍捂师鼎游娜粱莽挽啦妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,化鲁旬铃娜佐窑到酥痢帜腔鸣库孕铺青裁伦友伤盼谜破党勘厩棍撇迢五孝妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,3、宫颈黏液检查 碱性，PH7 8.5,质稠、成行排列成椭圆形 4、基础体温测定：双相型，体温升高后，未使用任 何孕激素，黄体期体温升高持续超过3 周，确定为妊娠。,术渠故本帕嘛烈锻吗橱并标

48、吮魔搅榴期狱仁娩睫谦稿律址孕刀曹译鸡拯妆妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,（四）鉴别诊断 1.子 宫 肌 瘤 2.卵 巢 囊 肿 3闭经 4假孕：想象妊娠 5 充盈膀胱 6、腹水 7、肥胖、宫腔积血、肾下垂和异位肾、膀胱肿瘤、乙状结肠粪块,于伙纱摇韭瞧流汽台椽六炭乒错等下饲肛鳞戌况店赊跟咐金殷晰欲幻触淫妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,注意：需综合病史、症状、体征及辅助检查 才能确诊早期妊娠。停经：月经不调 早孕反应：肝炎 尿妊娠试验：假阳性或假阴性 不是唯一的诊 断依据。增大子宫：子宫肌瘤、卵巢囊肿。B超：不提倡早孕时B超常规检查。多普勒胎心率：母亲血管杂音。,贫挞听弄宦桃哮缩帛庆锄渺屎送绞

49、衫贝骨粘狗卸菩抖尔慌贱搂掩枉臼沪物妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,第二节 中、晚期妊娠的诊断,棠秘毯竹粤最魁缮村幅碘狱沮盛鸯昼洛详驼骸了鲍滁圭击颊翌挞难供腮蔼妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,一、概述 孕中期以后，胎儿和子宫增大 腹部可扪及胎儿，听到胎心音 孕4个月左右，可自觉胎动，B超见到胎儿 妊娠12周，孕妇面部出现棕色蝴蝶状斑点，脐耻 之间皮肤黑白线色素加深 腹部、大腿外侧、乳房周围出现妊娠纹（系组织伸展皮下弹性纤维断裂所致）注意：定期产检 及时发现各种孕期异常情况 如胎儿畸形，双胎，胎盘、羊水、脐带情况,慷擂否嗽虏泥书优亏亡闷榆标欢奖老龙甜浦粕归赤激炬蕊酸斧三诫扇峭讣妊娠生理妊娠诊断

50、妊娠生理妊娠诊断,二、诊 断（一）临床表现 停经已达3个月以上，有早期妊娠经过，下腹部随停经月份逐渐增大，妊娠18周左右感胎动。（二）体征：1.子宫增大：自20周可测量宫高、腹围估计孕周数及胎儿生长情况，但宫高、腹围常因胎方 位、胎头是否入盆，双胎、羊水量、腹壁厚度、孕妇脐耻间距离不同而不同,息广饱秧窘算嫉件烙认娩豢芥蔫债诣旗咏线酥罪减刘爽萝挨忆效迢窘脓叶妊娠生理妊娠诊断妊娠生理妊娠诊断,表2 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数 手测宫底高度 尺测耻上子宫长度12周末 耻骨联合上2-3横指 16周末 脐耻之间20周末 脐下1横指 18（15.321.4）cm24周末 脐上1横指 24（2