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1、小儿胃肠外营养,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.,全胃肠外营养,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,全胃肠外营养,概述,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,临床营养重要性,国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或
2、住院期间即存在现营养不良。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。,营养不良与危重症的关系,急性蛋白质能量营养不良,基础代谢率明显增加,应激高分解状态,营养素需求增加,丢失过多,摄入不足,基础疾病,代谢病理,糖元分解糖异生糖利用降低血糖增加,蛋白分解糖异生负氮平衡,优先动用 FFA TG,糖,蛋白,脂肪,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失免疫功能受损呼吸，消化及心血管
3、功能受损,临床营养不良导致的后果,体重丢失 0-10%安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应 开始营养支持 20-25%危险期 应马上开始营养支持 30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持,静脉营养适应症,不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。严重的营养不良分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败 血症。一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小 肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术上呼吸机的患儿,禁忌症,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱高胆红素血症肝肾功能不全的应慎用病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者,静脉输注途径,1.经
4、周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）,周围静脉,操作方便且全身继发感染的危险性小。输注葡萄糖的最高浓度为12.5%完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量维持静脉输液时间短。可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。,经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于:1、短期需营养支持2、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期3、不能接受中心静脉插管4、暂时不能确定禁食时间5、使用中心静脉导管前后6、糖利用障碍的患儿,中心静脉:,操作复杂所需导管价高易出现机械合并症存在全身感染和血栓的危险,可输入高浓度葡萄糖(12.5%)；单位时间内可
5、提供较高的热卡和较大量的液体；中心静脉开放维持时间长；液体外渗发生率低；一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。,经周围静脉插入中心静脉导管(PICC),用高生物相容性的、很细的(外径0 8)导管由周围静脉插入中心静脉。优点：实用、留置时间长、感染性并发症少。（B）缺点：护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）,静脉输注途径,短期应用(1周一2周)肠外营养时可 使用经周围静脉导管输注；(A)长期应用时推荐使用PI C C或中心静 脉导管。(A),静脉营养的实施,胃肠外营养支持时机选择,重症病人的营养支持应尽早开始（B级）（预计57天内不能经口摄食者应
6、及早开始营养支持）,如何进行？,量（液体量、热量）种类（营养素的分配）,静脉营养的需求-液体量,2010年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南,能量供应,胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d),体温每增高1C,热量需增加12%;心力衰竭时需增加5-25%;大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加40-60%;烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcal,2010年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南,对于不活动的重症患者能量消耗,轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症,营 养 素 的 分
7、 配,水与电解质,碳水化合物 脂肪 蛋白质,维生素 微量元素,Macronutrients,Micronutrients,营养底物Nutrients,碳水化合物（葡萄糖）,作用在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪代谢，提供能量充分利用氨基酸。酸性液体，其pH为3.5-5.5,碳水化合物（葡萄糖）,输注速度：葡萄糖输注速率 4-6mg/kg.min开始，逐渐增至10-12mg/kg.min浓度：葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止，周围静脉葡萄糖浓度最高12.5%，中心静脉可达30%
8、。供能：1g糖产生4Kcal热量，一般占总热卡的50-60 监测：密切监测血糖浓度，必要时配合胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl并应避免低血糖发生,碳水化合物（葡萄糖）,注意事项每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持 血糖在正常范围，尿糖。葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝脂肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳，增加肺的负担。葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢 慢停，以免突然停发生低血糖。,必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症：降低组织氧和作用碳水
9、化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉,脂肪乳,作用提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含热卡量高提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质的代谢 为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力 协助脂溶性维生素吸收脂肪乳剂的pH为8左右。,脂肪乳剂,脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40 用量从0.5-1.0 g/kg.d开始,每12天增加0.5g/kg,总量不超过3.03.5g/kg.d。输注速度：20%脂肪乳输注速率一般为0.05ml/min开始，特别是最初15-20分钟，儿童可承受的最大速率为0.1ml/min 输注时间至
10、少6小时，最好全日均匀给予 供能：20%脂肪乳1ml可提供热卡2kcal，一般提供人体所需总热量30-40%,脂肪乳剂,注意事项并发症：高胆红素血症，PLt10万有出血倾向，血栓，相对禁忌症严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染相对禁忌。,蛋白质/氨基酸（氮）,作用供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮来源以维持生命 主要作用氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳定性下降供给机体能量,蛋白质/氨基酸（氮）,氨基酸推荐摄入量：首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.51g/kg.d，MAX:低
11、体重儿 34g/kg.d 足月儿及婴儿 23g/kg.d 年长儿及成人 1.5g/kg.d浓度要求：周围静脉注射氨基酸浓度应 2%，中心静脉3%供能：1克氨基酸可提供热量4.1kcal,蛋白质/氨基酸（氮）,注意事项营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热卡(kcal)之比最好为1:150-200（6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质）使用氨基酸时，应每克给钾3-5mmol稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略,双能源系统,营养供给原则能量分配,能量分配,电解质,Na+3-4mmol/kg.d 0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+K+2-3mmol/kg.d 10%K
12、CL 1.3ml/kg约提供1mmolK+Ca+0.5-2ml/kg.d P 0.5-2ml/kg.dMg2+0.5-2ml/kg.d,维生素,水溶性维生素 水乐维他 婴儿 1ml/kg.d,1岁以上每天10ml脂溶性维生素 维他利匹特 婴儿 1ml/kg.d 1岁以上每天10ml机体无水溶性维生素储备。短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,微量元素,生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种（一说有14种）接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充 安达美：0.1ml/kg/d(15kg)派达益儿:4m
13、l/kg/d(15kg),微量元素,生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。,谷氨酰胺（GLN）,是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源。小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖。谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺。因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超
14、过全部氨基酸量的20%。,并发症,感染肝功能损害 代谢并发症:高血糖,低血糖,酸中毒,高血脂,电解质紊乱（低钙、低磷等）微量元素缺乏 中心静脉置管并发症:气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断TPN相关性胆汁淤积,肠外营养的常规监测,每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周胆囊的B超检测，TPN超过两周者1
15、次/周,胃肠外营养的终止,原发病好转,考虑恢复经胃肠喂养时,应给予胃肠道充分的“复苏”时间及条件。可先经口、经胃管或经肠管给予等渗葡萄糖液,由1-2ml/kg/次开始,每日三次；逐渐增至8次/日;当患儿在24小时内耐受量达20-30ml/kg时,可把喂养液改为2:1稀释奶,若仍能耐受,继用1:1稀释奶,逐渐过度到全奶。增加胃肠内喂养量及喂养液性质时,逐渐减少胃肠外营养液量;当经肠喂养量50ml/kg/d时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。,举例说明TPN液计算方法,一般性禁食卧床1岁患儿（10kg，无特殊丢失，无特殊消耗）TPN的一般配方,步骤一：首先计算总液体量,1岁患儿，
16、液体量100-120mL/kg总液体量10*（100-120）mL=1000-1200mL,步骤二：先计算氨基酸,第一天：量：0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g）100/6mL*5=83.3mL(85mL)热量：5*4.1kcal=20.5kcal,步骤三：再计算脂肪乳,第一天：量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（1ml可供能2kcal)100/20*5=25mL 速度 6h 0.05mL/min 热量：25*2kcal=50kcal,步骤四：计算电解质,Na+：3-4mmol/kg.d3%NaCl 1.2mL/kg可提供1mmol/LN
17、a+0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+0.9%N S：4*10*4=160mL,步骤四：计算电解质,K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg约提供0.75mmol/L K+提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL,步骤四：计算电解质,Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0 ml/kg.d Ga2+：1*10=10mL,步骤五：计算葡萄糖,10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL50%GS 周围静脉糖浓度12.5%(85+25+160+26+10)/5=61.2 热量：(700
18、*0.1+60*0.5)*4=400kcal,医嘱,静脉高营养1)19-AA 85ml 泵入4.5ml/h（18.8h）2)20%脂肪乳 25ml 泵入 1.2ml/h 3)10%GS 650ml（20.8h）三通管 0.9%NS 160ml 泵入44ml/h 同时 10%KCL 26ml（20.4h）泵入 50%GS 60ml 10%GS 50ml 泵入 10%葡萄糖酸钙 10ml 50ml/h,总结一下,总液量：1000mL（100mL/kg）总热量：470.5kcal（47.05kcal/kg）氮热比：（营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热卡(kcal)之比）5/6.25:（400+
19、50）=1:560能量分配：糖 400/470.5=85%脂肪 50/470.5=10.6 氨基酸 20.5/470.5=4.4,还没完！,全静脉营养液,19-AA 85ml20%脂肪乳 25ml10%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸钙 10ml,全静脉营养液,优点：易管理，减少污染，防止脂肪乳微粒的聚集 有利于各种营养素的利用 节省费用缺点：混合后不能临时改变配方。,全静脉营养液,配制方法：高渗葡萄糖、电解质等加入葡萄糖液微量元素、力太加入氨基酸液体中磷制剂加入氨基酸或葡萄糖液体中用脂溶性维生素溶解水溶
20、性维生素粉剂后加入脂肪乳剂中将加入成分的葡萄糖液体和氨基酸分别经过滤输注管加入3L营养袋中，在加入过程中轻轻摇动，检查有无变色和沉淀现象再将脂肪乳剂缓缓加入3L营养袋中,临床营养支持的新认识,临床营养已向EN方式转化。提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营养作用。应用生长因子增加营养物质的作用。预防性营养支持，即择期手术前开始营养。静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。,参考文献,2010年中国儿科肠内肠外营养支持应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中国新生儿营养支持临床应用指南中华儿科杂志2006年4月第44卷第9期中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组危重患儿胃肠外营养指征与方法中国小儿急救医学2006年4月第13卷第2期 深圳市儿童医院 刘晓红电解质对全静脉营养液稳定性的影响中国药物与临床2008 年4 月第8 卷第4 期 黄晨马爱珠郎丽萍段辉,吴锦秋.影响全肠外营养液稳定性的因素分析.医药导报,2008,23(9):691.,
