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1、支架内血栓,河南科技大学第一附属医院,认识 重视,病例介绍,宋某，女，66岁，12天前，患者活动中出现胸骨后闷痛、出汗，持续数小时缓解，12天来胸骨后闷痛间断发作心电图:I、AVL、VI-V4 T波倒置心脏彩超：左室节段性运动幅度异常冠脉造影：LAD、LAX双支血管近中段有长短狭窄,LAX,LAD,冠脉造影,冠脉造影,冠脉造影,依据病史、心电图改变、造影及IVUS结果，行急诊PCI术，同时干预双支血管。,术后1天，护士进行晨间护理时，发现患者突然出现胸闷、胸痛，大汗淋漓，立即告知值班医生，给予硝酸甘油应用不缓解，心电图示V1-V5 ST段抬高约0.10.3mV，怀疑急性支架内血栓，再次急诊PC
2、I术。,PCI,PCI,PCI,PCI,PCI,PCI,考虑急性支架内血栓，复查SCA,造影证实：LAD支架内血栓形成，LCX支架内无血栓影，血流通畅。,再次PCI,PTCA及冠脉内替罗非班应用后造影,内容,支架内血栓的定义支架内血栓的临床表现支架内血栓形成的处理支架内血栓的影响因素如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？,指经皮冠脉介入（PCI）治疗术后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，表现为心脏性猝死、急性心肌梗死发作或者不稳定心绞痛等一系列并发症。它是PCI术后最严重的并发症之一。研究表明，支架内血栓形成的患者预后不良，其再次住院率及
3、病死率明显升高。,支架内血栓形成-定义,支架内血栓的分期,1 month,1 year,急性1天,1个月 晚期血栓 1年,亚急性1天-1个月,早期血栓 1 个月,晚晚期血栓 1年,发生率15.8%,发生率0.6%,发生率0.5-18%,支架内血栓可发生于术后任何时间！,支架内血栓的分类,支架内血栓的临床表现,表现同急性闭塞，可从无症状至心 脏性猝死，大多数表现为ST段抬高或不 抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳 定心绞痛。,临床表现-先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显；心电图示：
4、ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，不稳定心绞痛的特征。,临床表现-症状,疼痛：最早、最突出伴濒死感全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉加快胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀、肠胀气心律失常：以室性心律失常最多（前壁）；室颤是AMI早期的主要死因低血压和休克：心源性休克心力衰竭：以左心衰为主，右室心梗时出现右心衰,临床表现-体征,心率增快或减慢心律不齐心尖部第一心音减弱，第三、第四心音奔马律心包摩擦音心前区收缩期杂音血压下降,支架内血栓形成的处理,冠脉造影：即刻进入导管室，将导引钢丝通过血栓病变，争取恢复血流。多体位投照排除夹层，如果经造影确认血栓可能与支架近或远端内膜夹层、支架未完
5、全覆盖病变有关，可再次置入支架。如果条件允许可应用血小板GPb/a受体拮抗剂。加强抗凝。,支架内血栓形成的处理,血栓抽吸术：较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置吸栓导管，抽吸出较大血栓。溶栓治疗：不具备再次进入导管室条件且无溶栓禁忌症者，可以予以溶栓药物。冠脉内溶栓（选择性，出血并发症少）。再次PTCA：软导丝，扩张至残余狭窄20，且无充盈缺损。CABG最后的选择。,支架内血栓形成机制-非常复杂,支架内血栓形成,病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄,操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush 技术,患者糖尿病、高血脂症、左室射血分数过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物,
6、支架 血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或 产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计,病变特点-分叉病变,分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！,接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态；术后液体入量不足、血液粘度增高。左室射血分数降低导致冠状动脉血流不畅。过早停用抗血小板药物,患者因素,过早停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子,支架血栓发生率（%）,支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）,过早停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数,Iakovou I,et
7、al.JAMA,2005,293:2126-2130.,DES植入后支架血栓的独立预测因子,支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）,用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色?,Cheneau,et al.Circulation 2003;108;43-47,在这个研究显示(N=7484),78%的支架亚急性血栓与支架的贴壁不全或不完全扩张有关!,支架因素贴壁不良,支架因素支架的结构,支架因素-DES影响内皮愈合,女性，71岁，成功药物支架植入术后16个月死于脑卒中,图1 SES表面内皮化80%,箭头所指为支架远端
8、未被内皮覆盖,图2 SES表面内皮细胞呈铺路石样,图3 内皮细胞间连接不良,箭头所指为血小板聚集,Circulation.2003;107:1340-1341,实验室检查CKMBTNI,观察症状：胸痛、猝死晕厥消化道不适不明原因血流 动力学异常,心电图监测动态改变,如何早期发现？-预见性护理,预见性护理密切观察,严密观察症状或主诉经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适；若患者出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图、抽急查血心肌酶等。,预见性护理密切观察,严密心电监护严密监测心电图的动态变化，注意有无ST段的压低或抬高，以便随时了解心肌缺血的发生和程度。对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患
9、者应适当延长监护时间。,抗凝药物的护理遵医嘱应用低分子肝素皮下注射、替罗非班药物静脉泵入 告知患者长期坚持口服硫酸氯吡格雷等抗凝药物 住院期间做到“发药到人、送药到手、服药到口”注意：PT指标、出血倾向。,预见性护理,其他护理心理护理判断及时、准确术后准确了解患者病变部位及支架植入情况对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成的患者，应积极、迅速的配合医师行冠脉造影及再次PCI、有效开通冠状动脉,预见性护理,对复杂病变进行充分的预扩张支架的大小应与参照血管的直径尽量接近支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊后扩张，对复杂的病变尤其需要对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐指导
10、手术,支架内血栓形成的预防-技术因素,因经济或外科手术放弃置入DES加强健康教育，提高患者依从性，严格遵照医嘱口服双联抗血小板药物。对血栓形成高危患者应延长双联抗血小板治疗时间。,支架内血栓形成的预防-患者因素,支架内血栓形成的预防-双联抗血小板,正确使用抗凝、抗血小板药物对预防支架内血栓形成具有非常重要的意义。阿司匹林、氯吡格雷血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂（替罗非班）。降脂治疗,无论置入何种支架，氯吡格雷应用越久，获益越多,J Am Coll Cardiol 2008;51:22207,降脂药,所有放支架的患者都应吃降脂药。一方面，很多冠心病患者合并高脂血症，他们需要服用降脂药控制血脂；另一方面，血管壁的粥样硬化斑块与脂质沉积密切相关，斑块内的脂质越多，体积越大，越容易破损，一旦斑块破裂就容易形成血栓。因此积极降脂治疗有助于减小斑块体积和稳定斑块。,健康指导,改变生活方式,合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力,避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查,
