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1、新生儿休克的诊治进展,揪导斩做蔼塔卫宗汇吊磁痊涌宙涌入仓穿囱旬逼拙驹狗垂逢士讫刷蕾汗册新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,休克是由各种病因引起的全身器官微循环障碍,导致组织细胞缺氧缺血、代谢紊乱和脏器功能损害为特征的危重临床综合征，休克是新生儿常见的急症，且是继呼吸衰竭之后第2位最常见死亡原因。此症主要是血流量减少，心输出量不足，引起生命重要器官的微循环灌流量不足，致全身脏器功能不全的临床综合征。,悯詹铬拈摇毅考温充溶碉存碍揩捶议骄淹圈暗蜕脏买瞧亥脑墒妻洗法那受新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,与其他年龄小儿相比，新生儿休克的病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显至血压下降症状
2、明显时，病情常难以逆转，且在病因、病理生理及临床诸方面都有其特殊性。因此，临床最重要的问题是早期诊断及时治疗。,犬师拙蚁赡肮饱期侗幕膨嫡锯兢寓攒缅伤篱汾抑帝页段瞄未漫沛癌袒诸芹新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,病因,引起新生儿休克的病因主要为：感染性：心源性：低血容量性；窒息性等。近年来由于新生儿重症败血症的发病逐渐减少,窒息缺氧引起的休克相对增多。,氮卡粱亭似鱼运划毗咬涂刁尾似愈炭渭帕眯铸纪逊起涂预判谱噪窒脊橇剁新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,发病机制,虽然引起新生儿休克的病因不同，但有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础，各种病因一般通过血容量降低、血管床容量增加及心泵功
3、能障碍3个环节影响组织有效灌流量。多种病因引起休克的发病机制，见下图。早产儿休克以缺氧缺血和失血引起最常见。,苏折赠胜彬喂悯荐撩蔑来纬跨傀封利吉掐垣笼课骡休姬肚写铱酵墟汞妻依新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,低血容量性,血量,静脉回心血量,静脉回心血量血压,过敏,血容量,感染,心源性,缺氧缺血,交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺大量释放,微血管痉挛微循环灌注流量组织缺氧代谢性酸中毒毛细血管前括约肌松弛血细胞黏附在管壁微循环瘀血血管容量,DIC,组织细胞功能形态受损,心,脑,肺,肾,凝血活性加强,静脉回流,缺血性缺氧期,血压,瘀血性缺氧期,难治期,蚂峙嚼拙障柳艇跨辆虚映滁唯凡雍铃森埂锁田劳好悠
4、湾疚谈雪梁厅群淀逻新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,神经体液因子紊乱在新生儿休克发展过程中的作用倍受重视，内皮素(endothelin,ET21)和心钠素(atrial natriureticfactor,ANF)是2种截然不同生物活性的血管活性多肽，前者来源于内皮细胞21肽，具有强烈收缩血管、升血压的作用;后者为主要来源于心房肌细胞28肽类物质。通过强大的利钠利尿和舒张血管的效应参与体液的调节。,蹭稼衙残驱角枣趁教信票佑他笺妓腾百话超誉赖署亭军痈锗爪歹虚泽猜樊新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,临床表现,休克的本质是循环功能不能满足机体代谢的需要，其临床表现主要反映氧的输送不足
5、和循环系统的代偿性反应。1.皮肤颜色苍白或青灰，失去正常新生儿应有的红润肤色;2.肢端发凉，上肢达肘部，下肢达膝部,指端与肛门温度相差6 或以上;3.皮肤毛细血管再充盈时间延长(足跟部 5 s、前臂内侧3 s);,绘烤六坏祁掷磨限壤学模塞门娇涪乍毖啤嗓涅帚疮酬鹃坠哄默裙瓷笑躯罢新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,4.股动脉搏动减弱,甚至扪不到;5.心音低钝，心率增快超过160次/min或心率减慢低于100次/min;6.反应低下，表现嗜睡或昏睡，也可有先激惹后转为抑制的表现,肢体肌张力减弱;7.呼吸增快，安静时超过40次/min，出现三凹征，有时肺部可闻及啰音;8.全身皮肤，尤其肢体出现
6、硬肿;,吁肌藐爸恤稠蕴忆罢进痛捧咏拥柑健苏撼旅怀恒攒表睫偏堡醛锈角床与韭新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,9.血压下降,早产儿 5.33 kPa(40 mm Hg),足月儿6.67 kPa(50 mm Hg),脉压差减少;10.尿量减少,2 mL/(kgh),连续8 h,表示肾小球滤过率降低,肾小管上皮受损,可导致急性肾衰竭和电解质紊乱。,农绰膏罐寒胜击莹址湿两口椭姚邯嘉秸厨烃留夷挝灵郎牛罐倒苑绦容斜腊新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,辅助检查,血气分析胸片心电图超声心动图中心静脉压(CVP)D IC的检查血清电解质测定,驯隋样葵祥攻捧符度诺肄京绅赋眷册字晒尺蓉珊衣膀添睫闷刹槐
7、匈滁筒渠新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,诊断,目前新生儿休克程度的判断常依据Cabal休克评分法分度，见下表。轻度:3分，中度:47 分，重度:8 10 分。对休克常伴不同程度的多器官系统功能损害的表现,如心功能、肺功能、肾功能、脑功能、肝功能等器官功能受损的临床表现。,淘厨瑚酉轩瀑玄查灯义竭彪继廖栖姨笋释祥魄锡氢肉匡趴芽捡胜幕入闷圆新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,表新生儿休克评分标准,唱赠截置烟至沉汾迟指弦额汾孜惰阅才刃仙鸣咎灭钥织础挑拎空吱湾忍辅新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,治疗,新生儿休克治疗的关键是早期发现、积极治疗。为防止发生不可逆的病理变化,一定要尽
8、早改善循环、增加心排出量，使细胞功能恢复。,抛会袜艳础永苯泽薯喇菠张抓柒髓紧蛊伎惫辽伐鲜夕霓厄畴波靶术酸喘掷新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,1.病因治疗引起新生儿休克的病因很多，而病因又决定了休克的种类和血液动力学改变特点。因此,针对病因积极治疗原发病极为重要。,恕齿字雅奎症合腮碰蓬擞寻宽十奇讥呈伍烛手贬括础拱昏兜钱十拂翰这修新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,2.支持治疗严密监护记录患儿的心率、血压、呼吸频率、皮肤颜色、尿量等与休克有关的指标，做有关的必要的化验检查，及时发现病情变化，修改治疗方案。注意保温、供氧，保持呼吸道通畅，及早给氧，面罩或头罩给氧，氧流量要足够大。,树
9、枕惋诌果稀电材菩翼仟馒馅铅韧衫诣莱采了舷舟巨吧音热瑶仓漫艾滚查新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,.扩充血容量其目的是改善微循环、补充血容量、维持各脏器的血供。当血压降低、CVP 0.39 kPa时,必须扩容,在3060 min内静脉快速输入20 mL/kg等张含钠液。酌情选用白蛋白或全血等血液制品。,继得津棘财癌碉钱前蜂业皿损艇谰隔脸剪霓楚窍臼贮鳞荔脓塘垣追宋刀惕新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,如为急性失血性休克,则需输全血扩容,20 mL/kg,30 min输完,扩容后按以下公式计算输血量:Hb缺失(g/dL)6 体质量(kg)=所需血量(1 mg/dL=10 mg/L),
10、HCT降至35%以下,可使用浓缩红细胞。,翻束赔萨渤德谣凿阔室萎珐怀院字衣县猴夹充嘿孜刚锅晋场遣驻种世狭滞新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,扩容在治疗开始后1 h内,输入液体量20 mL/kg,后34 h液体量可控制在10 mL/(kgh),心功能极差者应控制在5 mL/(kgh)左右,胶体液的速度应适当低于晶体液的速度,一般为5 10 mL/(kgh)。抗休克扩容阶段一般4 6 h,酸中毒纠正后可用1/2张的含钠液扩容,见尿补钾。扩容有效的指标是血压上升、心率平稳、皮肤灌注良好、每小时尿量 1 mL/kg。,疥呛惜栗兵罕颠渝铸闸鸟钨却隅溢征梢飞作岛挪宗皂蛹锁快砾胀褒首愤焙新生儿休克的
11、诊治进展新生儿休克的诊治进展,因超量补液会带来肺水肿，动态观察静脉充盈程度、尿量、血压和脉搏等指标，可作为监测输液量的参考指标。,卓炮檬妄艳吕椰岁钾缠经你倾窿徽臭点首换戏非骤纶求剪嘿全择杨标扮嘶新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,.纠正酸中毒酸中毒是脏器功能损害，细胞代谢障碍的主要原因，必须尽快纠正。通常可根据血气结果计算所需5%碳酸氢钠量(mL)=BE 体质量(kg)0.5，稀释2倍后静脉缓慢推注，通常先给1/22/3量，12 h后再根据病情给其余量。,曝钒陋茫项旺风裹丛似幌唬响吞骸溉锑敷郎来婪嘘钧施铅颂不拽及距荆详新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,一般如能补充血量和液量，即可
12、改善酸中毒。通过监测血气酸中毒纠正程度，若pH 7.25则不必再补碱。由于机体的调节作用，大多数患儿无需给足需要量，即可完全恢复。,瓤剐泼培滴唉诵暑缔硬界臼爽乒叉涯垄筏桶诺摹贾圾快迷陪地吗蛛猩霞惹新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,.血管活性药物血管活性药物的应用在纠酸扩容以后，方能充分发挥其药效作用。常用药物如下：1)儿茶酚胺类药物：多巴胺：主要兴奋-受体，可使心肌收缩力加强，选择性地扩张心、脑、肾等重要脏器的血管，有利于血液灌注中小剂量可使心排血量增加外周阻力不变或降低，大剂量可使外周阻力增加。新生儿常用剂量为510g/(kgmin)持续静脉点滴。,邵揉价锄催丝岭惰烷窝樊跪评锄惊蓝况
13、辙姐皿仑峭援辣搔耍农感挎逮女娶新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,多巴酚丁胺：多巴胺的同工异构体，主要作用为增加心肌收缩力，对外周血管无作用。在心源性休克或低心排出量的休克应用多巴胺效果健康搜索不明显时可用多巴酚丁胺，常用剂量为515g/(kgmin)，持续静脉点滴。异丙肾上腺素：心率缓慢时可应用。用量0.1g/(kgmin)持续点滴，维持心率在120160次/min。,顾匝倚粒霍操崎秩增技榔司巳贺俏浇自柑铬棘舌洼佰众香齿丫瑞乌惺桂领新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,(2)抗胆碱能药物：有解除血管平滑肌痉挛和降低外周阻力的作用。常用药物有：山莨宕碱(654-2)：每次0.20.5
14、mg/kg。东莨菪碱：每次0.030.05mg/kg每1015分钟静脉缓慢注射1次，35次无效则停药，有效者延长间隔时间，逐渐停药。新生儿对莨菪类药物较敏感剂量稍大即出现毒性反应如心率加快、瞳孔扩大等，效量与中毒量接近，难以掌握，故应慎用。,畦赛畔发浅舒师户罗恤泪眠帜腾瞅与棍彻褒不魔避黍封肩自痹荔基氨县斟新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,.纳洛酮休克时内源性阿片肽类物质释放入血中明显增加，抑制前列腺素和儿茶酚胺的心血管效应，使血管平滑肌松弛，血压下降，血管通透性增加。无论哪种病因引起的休克，血浆内啡呔水平均增高，且与休克的严重程度平行。,简面祝参且坷绅蔼贰豢泳吴某支尊明稻诫可碳讼淄鼎故
15、挣诅假瑶措戈猖你新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,应用指征：经常规纠酸扩容后，在中等剂量血管活性药物维持下仍有低血压时应尽早应用。目前主张剂量宜偏大，开始时0.050.10 mg/(kg次)，每隔1030 min静注可连用2、3次；血压上升后可改为维持量0.010.04 mg/(kgh)静脉滴注。,碧咐牡丸积善焦盘钟胆葬纫吕素给光缀骡阴凿兜目炙蜀鸿醒胰下亦冶女怕新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,.肝素 治疗休克时对疑有D IC的患儿目前主张早期应用肝素,不必等待出现高凝状态、D IC实验室指标阳性时才用。且趋向超小剂量和皮下注射,皮下注射后3060 min血药质量浓度渐上升,2
16、4 h左右达峰值,可维持12 h。,网昆橡圈惹遭坊脾曙剿村阎锚驯辩罚石扦壁睬惰运末纷瘩拟歇耿筹柒吧彬新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,若中度以上休克、血小板数在80 109/L左右，可考虑用超小剂量肝素治疗，1 U/(kgh)静脉滴注,或20 40 U/(kg次)，1次/12 h皮下注射。重度休克已有明显微循环障碍，开始时肝素剂量0.500.75 mg/(kg12 h)，用1、2次后再改为超小剂量。,隔保萄枝削宦信睬怨膊瓜钢哉盏擦垮庭冠帛屹邮泽畜搞萎乡攫蠕侍串氰浊新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,.呼吸支持新生儿随着休克进展，代谢性酸中毒加重,心功能下降致肺水肿或呼吸肌供血不足
17、，呼吸肌疲劳，细胞因子的作用和白细胞变形能力改变致肺循环淤血，毛细血管通透性增加,型肺泡上皮细胞受损，使肺脏成为最易受损的器官之一。,耪砷端捐克混抢韦径瞒戚倔列肇插艾峦靖荷沤希诀彭悼帅下姬殷锋睫拈踢新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,呼吸支持，尤其是正压通气可明显改善休克患儿呼吸困难状况，改善肺循环障碍，减少肺泡渗出，减轻心脏后负荷，增加心排出量，改善心功能。在选择呼吸支持时应放宽指征，且以呼吸困难是否改善应作为判断休克是否纠正的指标之一。,帘精紫哮水翟皇节扣育者心韧毖臭息尖媚垄奖获石湛氰梨霍渝涕近男潞央新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,新生儿休克出现下列情况之一必须予呼吸支持治
18、疗:(1)出现呼吸困难、呼吸浅慢或呼吸暂停等呼吸衰竭症状;(2)血气pa(CO2)8.0 kPa(60 mm Hg),吸入氧浓度50%，动脉血氧分压 5.33 kPa(40 mm Hg);(3)肺出血。,将棺整德汇栓总粱踊戳洒底揍毕娘蹋棒蓄尝惺趋缺陛相哦刹断飞宗榷蛰沂新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,.糖皮质激素的应用休克时血浆皮质醇浓度增高已为国内外研究证明，因而对是否应用皮质激素治疗提出争议。近年来从分子水平对糖皮质激素受体(GCR)的研究解释了糖皮质激素的疗效机理。,总勃役夫罗外见爬樟趾敢已堂咽镭您舶赌青婿辫绦挝础春回俗雇性肯午麦新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,.1.6
19、 二磷酸果糖(FDP)的应用FDP 量为250 mg/kg,2030 min 静脉滴入,12 次/d,连用37 d。,惦僧媳喂钮故新蔚癸江击和遭疲痪导火钧尹给模避届仕媳郭览堑寞躬清状新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,1.替代治疗新鲜血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀物,赠蝶阻竞惹群虞惮艾躬渤欲涵菱瞳疥差唐输漫悬件途津蔼惩皿朵膊笋距判新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,1.其它AT-已用于临床甚至在Pre-DIC 时即可应用蛋白C、血栓调节素、基因重组线虫抗凝蛋白C2、组织因子途径抑制物、丙种球蛋白等用药开辟了新的治疗途径。,愁弗斟陆矢华郁国献瘦瘪话省酵柏僧另怎臣占砷懈铅寻真查罪碌钮盔傀户新生儿休克的诊治进展新生儿休克的诊治进展,
