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1、创建卓越服务示范医院自评报告根据XX省卫生健康委关于开展卓越服务示范医院评价工作的通知、XX市卫健委关于印发XX市推进公立医院开展卓越服务实施方案的通知等文件通知要求，XX市人民医院院党委迅速组织专班，在医院大力推进创建工作,在经过两轮自评、整改；整改、自评后，在8月底的第三轮自评中达到89.17的成绩。现将我院创卓越服务示范医院自评情况作以下汇报：一、确定指导思想，夯实工作目标为进一步改善病人就医体验，推动医院服务走向卓越,加快医院高质量发展步伐，医院确定了以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神,以推动高质量发展为主题，以改革创新为动力，深入落实省委“三高四新”
2、、XX“三区两城”战略，紧紧围绕市委、市政府“建设新XX、挺进省十强”总体目标，大力实施“人才立院、学科建院、质量兴院、特色活院、管理强院”战略,奋力建设现代化三级甲等医院。始终坚持“人民至上、生命至上、健康至上、安全至上”为目标，坚持“以人为本、患者至上”的卓越服务理念，以人民群众健康需求为导向,践行卓越管理，让患者更安全；践行卓越医疗，让诊疗更有效；践行卓越护理，让患者更舒适；践行卓越人文，让医患更忠诚。打造患者满意、职工幸福、社会赞誉的卓越服务示范医院。二、搭建组织框架，确立工作专班为更好地推进创建工作，医院成立了以书记和院长任双组长、班子成员任副组长的卓越服务行动工作领导小组，制定了实
3、施方案，确立了院级领导任组长的卓越管理、卓越人文、卓越医疗、卓越护理四个专班。各专班根据医院实际,对照评价标准，制定详细的各小组工作子方案。牵头部门对本组工作开展负总责，督促和指导责任部门抓好工作落实，汇总相关资料，发现和总结工作开展中的经验做法，各专班每月定期汇报工作进展、提供宣传报道。三、梳理评价标准，细化责任分工为更好地使标准落到实处，各工作专班将评价标准的29项二级指标、90项三级指标逐项逐条认真梳理，将100分分值细分至400分分值，每个专班100分制，将责任具体到岗细化到人。四、扎实推进落实，严把自查自评各专班按实施方案严格执行，利用晨会对院级领导、月例会上对中层干部、科室的业务学
4、习进行全覆盖的培训。各小组每月一自评、医院每月一推进、科室每月一整改、党委每月一案例、服务每月一提升。五、创建卓有成效（一）卓越管理1.在党建与服务融合方面：1.1xx市人民医院章程明确了党委领导下的院长负责制，成立了以书记和院长任双组长的卓越服务领导小组,根据卓越服务要求及医院实际情况制定了XX市人民医院关于开展卓越服务行动工作方案。1 .2党委牵头，在职10个党支部结合所在科室专业情况打造了包括窗口服务、志愿者活动、流程优化等党建融合案例10个，效果明显。2 .在行政服务临床方面2 .1利用OA系统、医院智慧管理系统优化财务报账审批、请假流程、设备购置、行政事务办理等实行了“一站式”审批，
5、成立了结算中心对医保报账等实行了“一窗式”服务,对全市转诊手续办理、投诉处理等实行了“一站式”服务。3 .2职能部门由原来的部门月计划修改为周计划，活动、会议有审批、统筹安排有计划。4 .在后勤保障医疗方面4.1 成立了“三维办”，设置了全院设备、水电气等后勤统一报修电话“3451111”，三维办进行统一调度、督导、回访。做到线上有记录，线下有登记。4.2 医院药品、耗材及总务物资均采取了线上下单，仓库送货到科室，把时间还给科室，把医生护士还给病人。5 .在预约优化流程方面5.1 医院实行了电话、微信公众号等门诊挂号预约。5.2 各科室均提供了住院床位、日间手术、择期手术、出院复诊等预约服务。
6、4 .3门诊所有检查均可在当天完成。4.4检验、B超、心电和医学影像均提供了24小时急诊检查和诊断服务。5.在人车分流有序方面5.1 医院占地面积小，人流量大，为更好地解决院内交通秩序及安全问题，医院院长办公会上专题研究了“院内交通秩序人车分流构建”，做到标识规范、人车分流有序。5.2 医院有乘客电梯、载货电梯、污物电梯，实行了人货物分流。5 .3各楼栋均设置了可供轮椅等通行的无障碍通道。6 .在环境整洁安全医院近几年来花大力气对医院就医环境进行了提质改造，综合大楼2018年11月投入使用，拆除一住院楼西楼区打造了清廉园，环境清幽，舒适，融清廉教育与休闲于一体。院内所有垃圾均按规定实行了分类收
7、集。7 .在医院标识规范方面医院事业发展部按要求对全院所有标识标牌进行了统一规范制作，统一了色调、LOGO、样式、材质，做到了户外标识、标牌规范、清晰，室内标识、标牌醒目、全面，体现出XX市人民医院的人性化与医院文化。8 .在全员身份识别上各科室实行了门禁管理，住院患者实施了腕带管理、陪护佩戴陪护卡，对外来人员发放临时出入证进行识别管理。院内工作人员依据胸牌颜色、工号、样式进行分类识别。9 .在技术档案完整方面建立健全了建立专业人员个人技术档案、新技术新项目技术档案、及大型设备档案管理制度。10 .在不良事件管理方面医院建立了不良事件主动报告激励机制，对医疗器械、医用耗材、药品等建立了不良事件
8、工作台账，持续监测了不良事件及时处置率、I类（伤害性）不良事件发生率。（二）卓越医疗1.在依法执业到位上1.I临床科室收治病种与诊疗范围相符合，住院患者病种、诊疗手段与科室诊疗范围相符。XX市人民医院2022年疾病谱3463种，开展53591例；XX市人民医院2022年手术种类1324种,开展手术22308例。1.2 医生在注册的执业范围内开展诊疗活动。急诊、会诊、开具精神麻醉药品等处方权医生的资质管理到位。医生开展手术、急诊、会诊和开具精神、麻醉药品处方等的资质与医院授权相符合，医生执业规范率100%。1.3 医院建立有医院、部门、学科、科室及个人相结合的质量管理机制；成立了院、科级医疗安全
9、质量管理小组,加强对医疗质量督查和指导，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关。严格落实医疗十八项核心制度，制定了医疗十八项核心制度手册分发到科室，开展全员培训和考核。每月院长、业务院长、医务部、医务科、科主任、院级医疗质量安全督查骨干医师对科室进行医疗质量与安全及医疗核心制度的执行情况及医疗质量控制进行督导检查，2022年度业务查房140余人次，组织科主任督查380余人次，组织骨干医师督查120余人次，对督查结果在院例会上进行质量讲评，根据缺陷性质，每月召开科主任会议，要求科主任对科室存在的问题提出整改意见，找相关科主任、医生进行约谈，提高了医务人员
10、的质量安全意识，医疗质量得到持续改进，为医疗质量与安全供给了制度保障。落实好手术分级授权管理机制、抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限等内容。2.在患者评估全面方面2. 1医院建立健全各种规章制度和规定及患者知情同意书、患者入院、手术、麻醉、病情变化、特殊检查、治疗有评估。新入院、手术、病重或病危患者病历，核查患者评估合格率。对新入院患者是否在24小时内完成入院评估（入院记录）。3. 2做好住院患者有疼痛与营养筛查评估。医护人员对住院患者进行疼痛筛查评估；对择期手术患者术前1日完成医疗评估与麻醉评估（术前小结与麻醉访视）；对全身麻醉手术患者术后24小时内进行麻醉随访评估及主管医师、主刀医
11、师、责任组长（或主任）三级巡视；随时对危重、发生病情变化、行有创诊疗操作及特殊检查治疗的患者进行评估并记录；患者评估合格率100%;对老年、婴幼儿和孕产妇等特殊患者进行了综合评估。我院2020年被国家确定为首批老龄康医养结合远程协同服务试点机构，2022年被定为XX省首批老年友善医疗机构。4. .在检查治疗用药合理方面1.1 1合理检查。在不影响疾病诊疗的前提下，对标有全国或本机构所在地区互认标识的检查检验结果予以互认。检验检查开具合理，无重复检查、无过度检查；医院严格遵循并合理使用大型医疗设备，加大对大型设备检查治疗项目的监督管理力度，大型医用设备检查阳性率2022年上半年达87%、2022
12、年下半年达90%。1.2 2合理治疗。实施单病种与临床路径管理，医院临床路径入径率和出径率持续提高。严格执行疾病诊疗规范，合理开展手术和介入等治疗，落实好开展手术、介入指征符合率，杜绝小病大治。1.3 合理用药。执行好药品使用合格率及医用耗材使用规范率。控制大处方，监测抗菌药物和辅助药物使用情况。（1）完善、落实制度。我院共建立药学各项管理制度共89项，各类管理规定有抗菌药物分级管理规定抗菌临床应用管理规定处方点评管理规定合理用药考核细则静脉用专科药物管理规定等，让合理用药督查有据可依，也大大规范了医生的用药行为。如，一经过抗菌药物的专项整治，我院各科现已明确掌握了抗菌药物使用指征;不规范的药
13、物联用、大处方、大包围用药等现象基本消失;围手术期用药逐渐规范，且98%以上手术做到了术前0.5-2小时预防用药，甲状腺、乳腺、腹外疝、表浅肿瘤、骨科的内固定取出术、眼科的清洁手术等均已做到了术前不预防用药；不是切口的关节镜术、胸腔闭式引流术、脊柱外科的PVP术、介入治疗也都纳入了I类切口管理，且均严格执行了I类切口管理规定；I类切口管理病例中，抗菌药物使用合格率达98%以上；抗菌药物各类控制指标均达到卫计委的各项要求；二通过对静脉用辅助药物也进行了特色管理，静脉用专科药物跨科无指征用药现象基本消失，大处方、超说明书用药现象逐年减少。(2)加强药品监管，保障用药安全。每月进行处方点评工作，全年
14、抽查处方约3万余张,查处不合理用药缺陷数近500项,处方合格率逐年上升,2022年的处方合格率为98.51%；每月督查出院病历、运行病历，全年督查病例数约分别为3000余份、4000份左右，医嘱合格率也逐年提升，2022年医嘱合格率为89.66%o每月对抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药品、麻精药品、质子泵抑制剂、激素类药物等专项督查，全年共督查病历近4000份，门诊处方约100O张。通过督查，抗菌药物各项国家控制指标均完好地控制在了规定范围之内，I类切口的抗菌药物预防使用率也是全省最快达到国家控制标准的为数不多的医院之一。2022年，我院全年抗菌药物使用情况：门诊抗菌药物使用率为7.83%,住
15、院患者抗菌药物使用率为38.50%,住院患者抗菌药物使用强度(DDD)为37.06(DDDS)/100人天，I类切口抗菌药物预防使用率18.82%,均已良好地控制在国家卫健委的规定范围之内。对药品进行排名，并预警分析。我院统计了2017年7月至2022年8月，国家监控药品及辅助用药、抗菌药物、抗肿瘤药物使用金额排名前5的药品；又依据上述各类排名前5的药品再排名出使用金额前10的病例，进行复盘，评价药物使用的合理性；并逐一对每一年度的药品排名进行宏观分析，尤其对2022年以来的药品排名除进行宏观分析以外，还进行个案分析，以从中发现问题解决问题。自2022年9月开始，我院已将上述三类药品纳入到了日
16、常监控，除对其进行排名外，还对排名进来每份的病例进行逐一分析，将督查中存在的问题反馈到科室及个人，严重者进行了诫勉谈话。对全院用药情况，每半年总结一次以发现问题解决问题。1.4 合理控耗。医院重点监管单价和资源消耗占比较高的医用耗材。1.5 合理应用中医药方法与技术，医院中医药治疗处方、医嘱及技术开展合理。着力做好中医药服务能力建设。以科学发展观为指导，坚持中西医并重，按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，紧紧围绕“服务更可及、能力有提高、群众得实惠”的工作宗旨，贯彻落实深化医药卫生体制改革对中医药工作的各项部署和要求，充分调动各级各类中医药人员的积极性，通过基层中医药服务网络的建设与完善
17、，可及性和可得性的不断提高，充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特色和优势，构建中西医优势互补、广泛应用、共同提高的可持续发展的中国特色的基本医疗卫生制度，更好地满足人民群众日益增长的医疗保健服务需求。4 .在医患沟通方面重视医患沟通，加强知情告知。医务科要求各临床一线人员牢固树立“纠纷少，缘于沟通好”的沟通意识和风险防范意识，改善沟通方式，完善沟通资料，注重沟通效果。保证患者及其家属对疾病演变进展及治疗情景的有效了解，并要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知资料详细记录在同意书上。患者（家属）对医生沟通满意率达到90%以上。制定了各类告知制度，如患者入院时医务人员与患者及家属对其诊断与病
18、情有充分的沟通；对患者检查（手术、用药）前诊疗目的及可能出现不良反应等有详细的谈话及记录;在患者出现病情变化（或异常情况）时，及时有效的沟通；患者出院注意事项和康复知识等告知。医务人员能主动与急诊患者沟通，迅速接诊；充分与门诊患者沟通，耐心解释。5 .在急诊绿色通道畅通方面医院已建立完善疾病应急救助体系，并制定XX市人民医院“三无”病人救治管理规定。加强急危重症救治能力建设，依托胸痛中心、卒中中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心、创伤中心等五大急诊急救中心建设，其中医院胸痛中心2019年通过国家胸痛中心总部评审和授牌，2023年再次通过国家胸痛中心总部评审，打造急诊急救平台,为患者提供
19、了医疗救治绿色通道和“一站式急救”服务，提升了急危重症救治能力，有效发挥出了医院急救中心的核心价值，满足了县域内急危重症患者的救治需求。五大中心，实现院前与院内救治的无健连接，缩短了危重症创伤患者的救治时间。5.1 医院有急诊诊治规范化流程。急诊患者会诊，执行会诊到位时间。1级急诊患者即刻应诊。2级患者10分钟内应诊。3级患者候诊时间在30分钟内。4级急诊患者如需住院，在72小时内收入相关病房。急诊科患者留滞时间W72小时。创伤患者紧急手术时间WI小时。急诊会诊到位时间10分钟。急诊/重症患者抢救成功率，80%O5.2 医院制定了院级快速反应小组建设方案，每个科室制定了科室快速反应小组工作手册
20、。医院实行了第一目击者培训全覆盖。(1)快速反应系统建设启动，2023年4月2日本院医务科编制了XX市人民医院快速反应系统的建设方案，从快速反应小组组织管理、运行机制、工作流程、培训、监督管理等多方面搭建完整的快速反应系统。同时对快速反应小组启动流程、启动指标、片区负责医疗单元及联系方式、设施设备配备要求、公共区域AED安置点进行了明确规定。各临床科室参照医院编制的方案，根据本科实际情况制定了科室的快速反应小组工作手册，用于指导临床快反小组工作。(2)快速反应系统建设推进，设备设施配备：已完成6台AED购置安装。人员梯队的建设：本院共有“第一目击者培训导师”25人。2021年7月完成第一批“第
21、一目击者”培训，2023年6月，在院内进行了第二批“第一目击者”培训，目前我院获证人员一千四百余人。本院共有急救科普团队53人。自2019年至今，持续开展“进社区、进学校、进机关、进公共广场、进企业、进农村”活动，推动社会人员“第一目击者”培训，目前已培训26期，培训约一万余人。员工急救技能，考核成绩达标率达到100沆(3) 2020年9月申报成立公众急救知识技能普及工作试点医院。(4) 2023年7月-8月在XX市卫健委指导下，将为21个医疗机构1733人进行“第一目击者”培训，进一步推进社会“第一目击者”培训。5 .3应急救援队员规范培训全覆盖。建立了应急救援队,加强全员规范化培训。6 .
22、在诊疗随访方面6.1 规范随访。使用微信、电话、线上咨询等方式提供随访指导。出院小结有随访指导。随访内容包括复查复诊时间、院外紧急治疗处理、继续治疗时间、出院带药情况等。6.2规范医联体、医共体、专科联盟医院双向转诊。2021年11月11日开科到2023年6月底共转诊2296人，其中住院转诊1203人、门诊转诊232人、在祁非本院转诊715人，异地急诊转诊146人；电话或回访联系转回医院治疗202人，指导非XX医保患者转诊至我市就医507人,成功劝留转诊患者109人。联系安排上转及转回我院急救用车743趟。(三)卓越护理为进一步深化优质护理服务内涵，提升卓越护理服务水平，实现“人民至上、生命至
23、上、健康至上、安全至上”的卓越服务目标，以“医院卓越服务建设”及迎接“三级医院等级评审”工作为契机，构建并逐步完善“让患者更安全、让护理更专业、让病人更舒心、让医生更忠诚”的卓越服务体系，持续推进护理服务模式创新，实现护理服务高质量发展。4月至6月，卓越护理考核小组成员对照XX市人民医院卓越服务评价标准对卓越护理进行了3次专项督查，汇总存在的问题，提出了整改措施及完成时限，实施追踪评价,并针对督查过程中存在的突出问题，向责任部门及时下发整改通知，将评价结果与BSC考核得分挂钩，建立了卓越服务长效考核机制，促进了卓越服务质量的持续改进。1.职责、定岗、分级方面1.l护理人力资源管理一是护理人力配
24、置逐年增加，护理队伍趋于稳定。截至2023年7月，医院护理人员总数687人，全院护士与开放床位的床护比达1:0.55,临床护理岗位护士数占护士总数95%,近两年平均离职率1.24%,远低于国家标准控制水平。二是护理人员学历结构更加优化,职称结构更加合理。目前医院拥有护理单元32个，护士总人数663人，其中研究生2人，占比0.3%；护理本科364人,占比55%；大专279人，占比42%；护理高级职称43人(其中主任护师3人），占比达6.5%,中级职称217人，占比达33%,初级职称403人，占比达60.5%。三是护理队伍整体素质进一步提升。加强护理管理效能，延续护士长竞聘上岗制度，制定个性化的新
25、任护士长岗前培训计划并组织实施；重视专科护士培养，近年来共培养了重症监护、急诊急救、手术室、肿瘤、介入治疗等15个专业58名省级资质的专科护士，选派143名护理人员赴省内外上级医院进修学习，年均外出学习、进修达130余人次，培训率达20%,短期外出学习、参加市、省级学术交流每年约150余人次；四是推行“10S”规范化管理，改善精益管理思维。6月份在原有6S精细管理要求的基础上，增加“节约、方法、速度、服务”四个要素，形成规范化IOS管理机制，通过全院动员，全员参与，针对工作现场进行了整理整顿、扫除脏乱、美化环境、杜绝浪费等措施，优化了临床、医技科室、职能部门的工作环境，进一步提高医院工作效率和
26、服务质量。使每一位员工养成了良好的行为习惯，激发了员工的向心力与归属感，更好的将IOS精益管理思维融入到工作中，通过全面的医疗质量、技术水平、人文医院等方面的管理与建设，达到服务对象安全、舒适、满意的目标，为患者带来更好的就医服务体验。五是职责定岗分级，确保服务质量。根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件，修订护士岗位说明书，实现护士经验能力、技术水平、学历、专业技术职称与岗位任职条件相匹配。1.2 护理质量安全管理。一是建立健全管控体系。实行在分管院长领导下的“患者/家属-责任护士-责任组长-护士长-护理部”五级质量控制与管理体系，职责明确
27、，形成人人参与的全方位质量管理。二是全面监管护理质量。建立科学、有效的护理质量评价标准，每周开展晚夜班等特殊时段查房；每月组织护理管理、优质护理服务、基础护理、危重病人管理等11个护理质量考核小组每月不定期进行专项质量检查、护理行政查房、护理业务查房及护理质量与安全讲评，并针对性的提出切实可行的整改措施，每月制作护理简报下发至临床科室，实施效果评价。三是深入落实责任制整体护理。随着护理模式以疾病为中心向以人的健康为中心的转变，我院护理学科的发展走向高质量发展的快车道。通过以人民健康为中心、以高质量发展为核心，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，全
28、面落实责任制整体护理，努力为人民群众提供安全、优质、满意的优质护理服务。我院32个护理单元实现了优质护理全覆盖，自2012年来护理部每月按优质护理服务质量标准对全院各病区进行考核，设置了“优质护理服务绩效考核”奖，评选出30%优秀病房、20%良好病房（优秀病房奖励150元/人，良好病房奖励120元/人），每年奖励约30-40万元，更好地激励了护理人员工作的激情。四是持续改进护理质量。自2021年起持续开展护理质量改善活动，成立护理质量项目改进小组，梳理护理质量中的突出问题进行重点改善，将成效显著的措施标准化，并在院内推广。如：规范留置针冲封管操作流程，制定住院患者预防跌到工作指引，制作“打了留
29、置针怎么办”、“预防跌到十知道”健康宣教微课堂视频等。建立健全护理质量控制和持续改进机制，以问题为导向不断提高护理技术水平，确保护理质量和患者安全。五是落实危重患者上报和护理会诊。全院病危患者信息可通过OA及微信群统一及时动态化上报至护理部。对于部分科室护理难度大的危重患者，由护士长直接向护理部申报，护理部组织相关科室护士长进行现场指导,必要时组织护理会诊，确保危重患者护理措施落实到位。六是落实非惩罚性不良事件管理。2019年护理部重新修订护理不良事件制度，鼓励当事人及科室主动报告护理不良事件,并将护理不良事件纳入护理目标考核体系（BSC）,对积极主动上报的科室或个人绩效加分或奖励。每月护理部
30、组织开展护理不良事件讨论，从人、机、料、法、环五个方面进行分析，提出针对性的整改措施并追踪整改效果，每年护理部组织全院所有护理人员分批次进行护理安全警示教育，提醒广大护理人员时刻绷紧安全这根弦，避免类似事件再次发生,切实确保患者安全，提高护理质量。1.3 落实医护一体化诊疗。组建”医护一体化”工作小组，采用医护一体化排班模式，建立医护一体化查房登记本,加强医护间有效的沟通机制，采用晨会集体交班制，共同参与查房、病历讨论及诊疗计划的制定，熟练掌握分管患者病情、主要的诊疗及护理措施，共同执行出院随访，在为患者提供整体护理的基础上提供整体医疗服务。2 .患者有问必答方面树立“以患者为中心”的服务理念
31、，构建和谐护患关系。2.1 1开辟多形式的护患者沟通渠道。各科室通过创建微信公众号、病友微信群、抖音短视频及组织座谈会等形式发表发布科普文章、视频，并在线上及时为患者解疑答惑；儿科走进校园开展生长发育科普宣传、呼吸内科进行家庭氧疗随访、肾病风湿免疫科为腹膜透析患者进行家庭访视，中医内分泌科举办糖尿病俱乐部及产科开办孕妇学校等方式全面贯彻了“人民至上、生命至上”的服务理念。2.2 制定专科个性化回访制度。根据各专科特色制定个性化的回访制度，由医、护共同负责。医生出院患者回访率达到90%以上，护士达到20%,并针对危重及疑难病例患者进行个性化回访，及时了解患者出院后的病情、康复锻炼、服药情况、心理
32、状况等，并根据患者实际情况给予相应的健康指导。2.3 增强服务意识，规范服务行为。4月份选送2名护理部成员、3名院级礼仪队员参加2023年医院卓越服务建设论坛与第二期医院服务督导师（讲师）研修班及医院礼仪培训师专业能力班培训，5月份护理部制定开展“创建满意窗口一提升卓越服务”活动方案及“打造卓越护理-提升服务效能”训练营活动方案，并于5月18-25日对全院12个窗口服务部门及护士分层级进行服务意识及服务礼仪培训，对门、急诊部门加强督导，进一步规范护理服务行为，做到有问必答、护患沟通“5个有”，及时解决患者或家属的需求，住院患者护士满意率达97.17%。3 .患者参与诊疗方面3 .1落实五级质控
33、体系，鼓励患者参与诊疗。评估患者情况及参与诊疗护理的意愿和能力，引导患者及家属共同参与自理能力、疼痛、环境维护、身份核查、知情同意、安全防范、健康管理等自我评估与管理，充分体现平等、友爱、互助、合作及履行对患者及家属的知情告知，激发患者参与诊疗的主观能动性，实现了患者参与诊疗安全。4 .2加强医务人员与患者及家属的有效沟通。采用科普讲座、科普资料册、视频广播、个性化指导、公众号推送、二维码宣教、俱乐部活动等多形式健康教育方式和途径，为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者及家属参与病情观察、监测与管理，从而提高患者自我效能、治疗依从性和满意度。4.病情观察仔细方面提升专业能力，保证护理质量安全。
34、1 .1落实各层级护理人员在职培训。制定三基三严考核方案，结合岗位需求，注重护士临床思维能力和综合素质的培养，深入开展各项专业知识及技能操作培训，如开展新入职护士岗前培训、全方位理论专业知识培训、急救技能培训、临床操作及实践能力培训、应急预案演练及形式多样的健康教育、业务查房和教学查房比赛等多元化培训，从而提升护士专业能力。2 .2严格落实分级护理制度。按要求规范评估患者高危风险及观察急危重患者病情，熟练掌握患者基本情况，动态评估，及时调整，落实相应护理措施，防止并发症的发生，从而保障患者安全。4 .3专科小组助力护理能力提升。成立科研、伤口造口、静脉治疗、管道护理、VTE预防护理等10个护理
35、专科小组，各小组制定了相关专科护理手册，其中静脉治疗小组计划于8月份开展第二期中长导管技术培训班，现具备中长导管置管资质人员18人，覆盖了全院50%的科室，导管置管超声置管比例达93%及塞丁格改良穿刺达7%,无一例盲穿。通过开展技术培训班、案例分享、小组专项竞赛、参与护理质量督查等方式，指导解决了临床护理工作中的各项护理问题,充分体现了我院各项专科水平在省内县级医院相关专科领域处于领先水平。5.连续服务方面拓宽延伸服务，创新护理服务新模式。5.1 制作门诊、住院服务指南。制作患者就诊指引手册、住院患者服务指南及视频，各科室与门诊诊室提供各项检查指引及相关疾病健康宣教手册，为患者提供清晰便捷的指
36、引服务。5 .2普及急救科普知识。自2019年以来，急诊急救科普团队已走进医院16所中小学、3个社区、5个单位开展急救知识的宣讲及培训活动，普及人数达5500余人。2021年起由护理部牵头，多部门联动对全院全员所有医药护技、职能后勤部门及见习、进修、实习人员进行急救技能培训，约1400余人次，达到了第一目击者培训全员覆盖。5.3开展“互联网+护理”服务。2021年6月启动XX市首家“互联网+护理”服务试点医院，目前已成功开展PICC维护、植入式输液港(PORT)维护、压疮护理、伤口换药、胃管护理、导尿管护理、T管护理、新生儿沐浴、新生儿抚触、脐部护理、产后会阴伤口等上门服务89例，为患者提供了
37、专业、便捷的护理服务，赢得广大人民群众的一致好评。(四)卓越人文1 .全员全程参与方面制定了xx市人民医院卓越服务手册，发至全院各科室，利用晨会、科主任会、护士长会、各科室的交班会，业务学习进行全员培训，达到员工对服务手册知晓率95%以上。2 .维护患者权益方面医院制定完善了患者知情同意书等各项尊重患者权益得制度。在三轮自评中，卓越人文专班及考核小组成员对全院各临床科室进行了大量的患者访谈，对患者知情权、患者治疗选择权、决策权、保护患者肖像权、姓名权、隐私权等方面，医务人员对既定的制度遵守得较好。门诊诊室均在体格检查床挂了床帘，实行了一患一诊室。设备科为所有科室更换了病历车钥匙，要求人离车上锁
38、。3 .倡导志愿者服务方面3.1 医院成立了学雷锋志愿服务站及病友服务中心，为病友提供了免费饮水、无线网络、轮椅、担架车、手机充电、雨伞、纸张、笔、等候区座椅等便民设施。在门诊及住院部各楼层提供了查询、挂号、收费、打印检查检验报告等服务功能。3.2 医院设立了老人就医绿色通道、军人优先窗口及无障碍卫生间、母婴室等。3.3 志愿者服务站每天均安排了志愿者为患者提供导诊服务，节假日，志愿者服务站和院团委会为前来医院参加志愿者活动的志愿者作服务培训，并安排志愿服务活动。4 .投诉纠纷化解到位方面4.1 医院设立了投诉箱、投诉电话（3221202）、现场投诉点（门诊大厅投诉办公室）等多种形式投诉方式，
39、投诉渠道方便通畅。4.2 门诊设立了投诉办公室，专人值守，与总值班联合办公，即时处理线下投诉，实行“一站式”投诉处理。4 .3年度有效投诉次数呈下降趋势。5 .满意度、忠诚度方面自开展卓越服务以来，医院通过改善就医环境、加强医患沟通、增强人文关怀、提升执业素养等各种方式提高患者的就医体检，满意度及忠诚度明显提高。6 .提高员工素养方面6. 1医院开展创卓越服务示范医院以来，在全院分部门组织开展了“窗口服务礼仪”培训及“打造卓越护理提升服务效能”训练营活动，让大家将多学内容应用到实际工作中，进一步转变工作作风，做优质服务表率，为就医群众提供更加文明、优质、高效、满意的服务，树立应用良好的社会形象
40、。7. 2今年以清廉医院为抓手，大力加强劳动纪律及廉洁从医建设，规范执业行为，打造风清气正的从医环境。7.关爱工作人员方面7. 1近年来，医院致力改造医务人员工作环境，院工会积极组织院工会活动，建设工会活动室，健身房、瑜伽室、台球室，员工享有“三室、一餐、一休”（办公室、值班室和休息室，工作餐，公休假）。8. 2安全办专设员工职业防护专干，定时组织职业健康检查，制度措施完善。9. 3员工满意度明显上升。8普及健康知识方面8.1 医院建立了由医、护、技人员组成的健康科普队伍。医务人员能熟练掌握与岗位相适应的健康科普知识，诊疗过程中主动提供科普指导。近年来急诊科普团队多次获省、市科普比赛奖项。8.2 有官网、微信公众号等新媒体健康科普平台。8.3 有健康科普讲座、科普视频、科普图书、科普文章等科普形式。（五）卓越成效区域医疗服务功能定位准确我院设立了XX市转诊服务中心，能为患者提供全流程住院服务，转市中心医院患者比率逐年上升。2023年1-5月份共转诊患者780人，其中住院患者333人、门诊患者59人、在祁非本院患者304人、异地急诊就医患者84人。受理现场咨询及电话咨询共计7475余起。成功劝留转诊患者40人，电话联系转回我院治疗60人，指导非XX医保患者转诊至我院就医252人。联系安排上转及转回我院急救用车199
