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1、循环系统疾病 心律失常,传导图,心律失常,定义 心脏冲动的起源部位、冲动传导、心搏节律和频率任何一项异常病因器质性心脏病电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术 药物作用和中枢系统疾病 病因不明,第二节 窦性心律失常,窦性心律 ECG特点:P波在I、II、aVF导联直立，aVR倒置，P-R间期0.12-0.20秒窦性心动过速定义:窦性心律;频率100次/分临床意义:决定于病因(生理性、病理状态、药物影响）治疗：祛除病因,图,窦性心动过缓,定义 窦性心律且频率60次/分，可伴窦性心律不齐即最长P-P间期与最短P-P间期相差0.12s以上病因生理性：运动员、老年人、睡眠病理性：颅内疾患、甲减
2、、阻塞性黄疸、窦房结病变、急性下壁心梗药物影响及电解质紊乱,窦性心动过缓,临床意义临床意义取决于病因无症状无需治疗有低心排症状,可用阿托品、异丙肾病态窦房结综合征者植入永久起搏器,图,窦性停搏,定义 窦房结冲动形成暂停或中断，导致心房及心室活动相应暂停的现象病因迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏病态窦房结综合征、急性下壁心梗、颅内疾患药物影响及电解质紊乱临床意义 临床意义取决于病因,图,窦房阻滞,体表心电图不能诊断度窦房阻滞度型窦房阻滞：PP间期进行性缩短，直至出现长的PP间期，该长的PP间期小于最短的PP间期的2倍度型窦房阻滞：长的PP间期是最短的PP间期的整倍数,病态窦房结综合征(SSS),定
3、义 是窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导障碍，从而引起以心动过缓为主要特征的多种心律失常和症状的综合病征病因 凡能导致窦房结及其邻近组织发生缺血、炎症、纤维化和退行性变的疾病，均可引起本病,临床表现,心动过缓心排血量过少所致的脑、心、肾等脏器供血不足的症状合并快速心律失常，慢-快综合征的表现辅助检查心电图检查持续而显著的心动过缓窦性停搏 窦房阻滞心动过缓与室上性心动过速 房颤 房扑交替发生,即慢-快综合征交界性逸搏 房室阻滞,辅助检查,动态心电图阿托品试验 阿托品2mg静推,其前 后1 3 5 7 10 15min行ECG,心率2000ms有意义,诊断,依据心电图和动态心
4、电图的典型表现以及临床症状与心电图改变存在明确关联性，结合窦房结功能的测定，一般可作出诊断治疗病因治疗药物治疗 拟交感神经药(异丙肾上腺素)迷走神经抑制药(阿托品)电学治疗 临时性或永久性心脏起搏,房性心律失常,房性期前收缩 ECG特点提前出现的P波.PR间期0.12秒.P波后的QRS波多正常.早博后常为不完全代偿间歇.房早伴差传 房早未下传,治疗偶发无症状无需治疗去除诱因发作频繁 症状明显尤其 触发室上速者首选-受体阻滞剂;次选普罗帕酮、维拉帕米,图,房性心动过速,自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速,自律性房性心动过速,又称早博型房性心动过速，由房内异位起搏点自律性提高引
5、起病因器质性心脏病 肺心病、风心病、冠心病、高心病等心房异常负荷的情况功能性药物毒性反应 洋地黄 低血钾全身性疾病 甲亢临床表现 心悸,心电图检查,心房率150200次/分异位P波,形态与窦P不同,P-R0.12s常有AVB,尤其是洋地黄过量者兴奋迷走神经不会中止发作,但会加重AVB程度P波间存在等电位线,图,折返性房性心动过速,由于心房局部组织病变,房内传导速度和不应期不一致,形成房内折返.手术瘢痕、解剖缺陷突发突止，120240次/分P形态和激动顺序与窦性不同有房内阻滞兴奋迷走神经不能中止发作，但能减慢房室传导,紊乱性房性心动过速,又称多源性房速，心房起搏点为多个时引起，常常是房颤前兆，多
6、见于COPD患者自律性房速特点P多种形态，P-P间期不规则，P-R间期和R-R间期也相应改变部分P不下传,治疗原则：终止发作、预防复发、积极治疗病因,病因治疗发作时治疗 首选普罗帕酮 洋地黄 维拉帕米 胺碘酮 发作间歇期治疗 IC II III类药物,心房颤动,病因器质性心脏病 肺心病 风心病 冠心病 高心病 甲亢心等功能性低温麻醉 胸腔或心脏手术 预激综合征临床表现症状 与心率快慢有关;左心房或心耳附壁血栓脱落体征 心律绝对不整;心音强弱不一;脉搏短绌,心电图特点,P波消失,代之以f波,350600次/分R-R不等,100160次/分QRS波群形态正常.当心室率过快,发生室内差传时,QRS波
7、群增宽变形.,心电图检查,图,诊断和鉴别诊断,房扑P波消失,代之以F波,250350次/分心室率可快可慢,或规则或不规则,取决于房室传导比例QRS波形态正常,也可出现室内差异性传导,房扑,房颤伴室内差异性传导与室性异位搏动,有助于室性异位搏动的诊断：畸形的QRS波群与前一个心搏有固定的配对间距，其后有完全代偿间歇；畸形的QRS波群在V1导联呈单向或双向波，而非rsR,房颤伴室内差异性传导与室性异位搏动鉴别,房颤伴室内差异性传导的特点:多发生在一个较长的R-R间期后的第一个提早的QRS波群;多为右束支传导阻滞图形,也可为双向波 畸形的QRS波群于心室率增快时易发生,与前一个心搏配对时间间距不等,
8、治疗,治疗原则 有恢复窦律指征者,应尽量复律,复律后维持窦律;不能复律者应控制心室率,预防心房内血栓形成和栓塞并发症复律指征 房颤时间1年;左房内径45mm;瓣膜术后或甲亢治愈后房颤仍存在;有动脉栓塞史;房颤伴肥厚性心肌病,复律方法 同步直流电复律;药物复律急性选普罗帕酮,超过2周选胺碘酮 病程超过2天应于复律前后抗凝选用肝素或华法令 维持窦律 应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率 选用洋地黄-受体阻滞剂 维拉帕米 目标:活动时90次/分,静息时60-70次/分抗凝 阿司匹林 华法令,慢性房颤,阵发性持续性:复律后维持窦律,减慢心室率,同时预防血栓栓塞永久性:控制心室率 地高辛、钙拮抗剂注意药物的禁
9、忌证,房室交界区心律失常,房室交界性期前收缩提前出现的QRS波群，形态多为正常P波重叠于QRS波群中，或QRS波之前或之后逆行P波,P-R0.12s,或R-P0.2s代偿间歇完全,房室交界性期前收缩 ECG检查,房室交界性逸搏与逸搏心律,定义:房室交界区产生的被动性心搏病因:窦房结自律性减低或二度以上窦房或房室传导阻滞;迷走神经张力过高;洋地黄中毒临床意义:决定于原发病和基本心律,房室交界性逸搏与逸搏心律,长PP间期后出现正常QRS波群,P波消失,或逆行P波于QRS之前或之后心率慢而规则,4060次/分.70次/分,称非阵发性交界性心动过速QRS波群与窦性相似,均为室上性图形可无P波,或QRS
10、波群之前或之后逆行P波P-R间期0.12s,或R-P间期0.2s,图,预激综合征,定义 预激是房室传导的一种异常现象，当心房冲动经附加传导通道下传提早引起部分或全部心室肌提前激动,称为预激，当合并室上速发作时，称为WPW综合征病因 正常房室传导系统外又存在先天性附加传导通道,发病机制,预激综合征3种旁道 Kent 束 房室旁道 最多见 传道速度快于房室结 W-P-W综合征James 通路 房希氏束旁道 P-R间期缩短 L-G-L综合征Mahaim纤维 结室 束室连接 有房室 结传导特点,P-R间期正常,发病机制-房室旁道,常规ECG发生机制 旁道传导速度快,心房激动提前激动部分心室肌形成QRS
11、起始部波及P-R间期缩短 心动过速发生机制房室间两条通路可发生折返,多为正常通路顺传,旁道逆传(正向性)逆传触及心房易损期,可发生房颤如旁道发生下传单向阻滞,为隐匿性房室通道,图,治疗,发作时治疗 AVRT 选用ATP 普罗帕酮 洋地黄 维拉帕米 胺碘酮预激伴房颤 禁用洋地黄,可用普罗帕酮胺碘酮 预防 射频消蚀术,第五节 室性心律失常,室性期前收缩定义 起源于心室的异位冲动引起心脏 提前收缩 是一种最常见的心率失常病因 正常人;各种心脏病;药物毒性反应;电解质紊乱临床表现 心悸、头晕、乏力；脉搏脱漏,心电图特点,提前出现的QRS波群,宽大畸形,时限通常0.12秒其前无P波,或P波与QRS波群无关继发性ST-T改变期前收缩后往往有完全性代偿间歇二联律 三联律 成对室性期前收缩 室性心动过速 单形性 多形性,心电图,并行心率:由传入阻滞的异位起搏点引起 的心率失常,各个室性期前收缩与R波联律间期不等相邻异位激动间距,长者为最短者倍数可见正常激动与并行心率形成的融和波,治疗,治疗方针 决定于是否存在器质性心脏病,对血流动力学有无影响,是否发展成严重的室性心律失常,室早,无器质性心脏病,有器质性心脏病,无症状,有症状,急性心肌缺血,慢性心肌缺血,无需治疗,-受体阻滞剂,利多卡因,II III类药物,
