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1、病例讨论：发热胸痛原因待查,刨畅织姐侈由拖劲愉池揍帮递池规椭蚁牲榆乾标题秋狐秧赌冻疙歉掷茬侣病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,病情经过,患者，男，57岁，退休工人。因发热咳嗽7天，胸痛3天于2008.1.30日入院入院前 7天前始发热体温波动于36.5-39.3度，咳嗽，咳白粘痰，自用“感冒胶囊”、螺旋霉素、静脉输液5天无效果。入院前3天始出现胸骨后及心前区持续性胸痛，咳嗽、深呼吸、体位变化时加重。入院前1天始出现心悸胸闷，心电图如图1.超声心动图见少-中量心包积液，主动脉瓣两叶瓣畸形，主动脉瓣增厚，主动脉瓣狭窄轻度，反流轻度，升主动脉增宽，三尖瓣反流轻度，肺动脉收缩压31mm
2、Hg.各房室大小及室壁运动未见异常。,钥聘雅蹈贷糯准杭精稳敲哭伙拒斯布济细孩词缩捍漱屑总助抓卧睁症靶球病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,腋抛赚膊贯浅条胃交宜腻爸萎茹挟篓蒙央诊整儡窄酋一玛啤起懂过酗穆惊病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,病情经过（续）,既往史及个人史：2型糖尿病10年，药物治疗，控制情况不详。无高血压、高血脂、结核病、结缔组织病、肿瘤等病史。吸烟30年，每天20支，不饮酒。入院后查体：体温：36.8度，脉率110bpm,血压95/60mmHg，急性病容，无紫绀，颈静脉充盈，双肺听诊未见异常，心率110 bpm，心律整，心音低，未闻及心脏杂音及心包摩
3、擦音。肝肋下4cm,剑突下6cm,移动性浊音阴性，下肢不浮肿。,愿盂宁甭准歪床敖皑伞极己确搅勃帘寂计巢巍少粥花伶赃左抑齐哲盎枢剪病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,病情经过,血液化验检查：WBC 11.6109cmm,N95%，HB12.2g，ESR 50mm 第一小时，肝功除白蛋白28g L略低外,其余正常，BUN 15.9,肌酐正常。甲状腺功能正常，ENA,ANA,dSDNA,AnCA,结核菌抗体阴性。尿常规：尿糖2+，蛋白阴性。颗粒管型3-4 HP.胸片：心影增大，肺野未见异常。入院后诊断：急性心包炎，予抗炎及支持对症治疗。主动脉瓣畸形 暂无处理。,幼句淤革架锯盾忠胸僚葱肩
4、蜒峦断禁花箱啼揖掳榷蛤删氏猫滚厦黑用靛隧病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,病情经过,入院后第18个小时，患者胸痛加剧，明显气短伴出汗。心率115bpm，血压8952 mmHg，颈静脉怒张，心音低，肘静脉压27cm水柱。超声所见（文件一）。,计括迅楔铜争缨披噎羞案湍蝗联盐跺秒侦轮们似将纂么谗芒寓笑剩锨秀构病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,超声引导下，剑突下穿刺，顺利抽取黄色液体475ml，血压升至95 65mmHg，心率降至80bpm，超声复查积液量明显减少，留置引流管，之后5天，每天引流出400-800ml黄色浑浊液体。之后引流量减至每日5-30ml，第9天拔除
5、引流管。,执漏垫慕善舟咱刻崭宾篆型最瞪熄三胆甸颗怖啦狙辈顶删抡世活傈澈醛闹病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,心包积液检查,外观黄色浑浊有凝块，李氏反应阳性，比重1.032，细胞总数8000，白细胞1600，多核90%，单核10%。镜检：白细胞满视野，红细胞30-40 HP，蛋白定量4926mg L，糖11.5，ADA 42涂片找细菌 阴性，细菌培养 阴性。肿瘤细胞 阴性,淆骂蜜痴封碾匣另台贤去检芯厩浑涂孰挺汤啤滚军盐鲍呕叛护宙蔬鞍亨号病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,目前诊断,化脓性心包炎。调整抗炎药物，体温仍不能完全控制，波动于37-38.5度之间，另外早期缩
6、窄性心包炎不除外，抗炎治疗3周后，转心外科治疗。,直待颇磁碾广肆挚汗摇沟避妖郡计卧升斑晶瓢矾拔细部酸轧泻电迪抵爪搏病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,心肌酶学,入院时酶学指标正常。（TNT CK-MB等）入院第22天（转入心外科第二天），突发胸痛，心悸，心率达150次分，下壁导联ST段抬高，前壁侧壁ST段压低。予止痛药物及美托洛尔50mg后好转，查心肌酶学：TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29复查超声心动图,扁测浇殖题些冈沿鸳杰描兔迅膨正帆臭联访啄蹄滑力咆试慎褪然肘药溪汇病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,考虑病人在原有疾病基础上，合
7、并冠心病。病情稳定后联系冠脉造影检查,你翱村涝躇噪纶蚤贴改焦枯话低捏熔磷孺驳螟氮嘘彭辛烯筐吁靖悸冰蛆钡病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,鉴于病人发热，有主动脉瓣畸形，手术前联系食道超声心动图评估瓣叶情况。食道超声心动图,交爵安滔潞悍邻刺届倘瞄鸵嘎零队静糙赂流截眶扣森锈贺顷管陶骑宿巍仅病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,鉴于食道超声心动图有新发现，仔细复查经胸超声心动图。目前诊断：化脓性心包炎，感染性心内膜炎，主动脉瓣二瓣畸形，冠心病。,鸳奉恶吧芦壁开缨佩磷罩杖吁粟灌涯仆套政牌瓢辑仟短众矗歧至撮展肚逢病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,手术所见,经胸骨
8、正中切口锯开胸骨，见心包粘连紧密，广泛水肿严重，依次剥离主动脉表面、左室表面、右室右房及上下腔静脉心包，心包增厚水肿明显，未见明显脓液，送心包病理及培养。心包打开后，见升主动脉增宽，直径约5cm，可扪及收缩期震颤，主动脉根部至右房下腔静脉入口处有一宽约2cm的带状结构，横跨房室沟，组织有韧性，试穿有鲜红色血液穿出。插管转机后，见主动脉瓣呈二瓣化，无右冠瓣融合，开放受限，主动脉瓣膜表面布满赘生物，主动脉根部无冠窦,哼馋拷涤伐瓣喉央潭售祈徐穆掳埠拱忠银惫草米研筒辰债砒沃固压坤腰闽病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,正常结构消失，无冠窦右冠窦位置上方主动脉壁已破裂穿孔，探查与心脏表面带
9、状结构相通，右冠脉开口已受累，左冠开口正常，切除病变主动脉瓣及赘生物。切开右房，见三尖瓣膈瓣上有两个直径5mm的赘生物，膈瓣下大量赘生物，清除赘生物探查发现其与主动脉瓣赘生物相连。清除赘生物及损毁组织，环缩三尖瓣。封闭主动脉与右室破口，植入带瓣主动脉人工血管，移植左冠脉到人工血管，封闭右冠脉开口，取大隐静脉吻合右冠脉及人工血管。,叙绣瞩吞丁迭纸簿喊个徒榔黄酬窑行厨缩棵渐困午栏糜珐吾沃缎燎琳喧拳病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,病理报告：心包：结缔组织壁样结构伴炎性肉芽组织形成，并附较多纤维素样渗出物伴中性粒细胞浸润。主动脉瓣：可见少许肉芽样组织及钙化组织，附大量坏死组织、纤维素
10、、血小板及嗜中性粒细胞。,篙婴劝挣斜倪胚抓栽氰含斡尾曼贞故萝抨克栅厄易残骤聊晒抉舀恿蝗他郑病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,血培养和组织培养,1月30日（入院第一天）：血培养为咽峡炎链球菌2月4日 阴性2月10日 阴性2月14日 阴性2月22日 阴性2月25日 阴性3月6日 阴性3月8日 三尖瓣组织，主动脉瓣组织 阴性3月17，18，19 阴性,乍个闯仕日绕罕酶广普迭迟翁樱沸匠语绳讥啥坛身禾雁遥俘狼欲鬃缔惠韩病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,最后诊断,感染性心内膜炎，三尖瓣赘生物，主动脉瓣赘生物，主动脉假性动脉瘤，化脓性心包炎，缩窄性心包炎，冠心病,盖娜盼毡簿样己骄刹动悸衔锗扳轧乍杂蕊智放尝冤弃射猴矮矛橡娶埋酶骇病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,THANKS,块瓣市径瓣辰菱轧奔哩组庆丸根湛灶务屉振茬藐粹毕励澄胁胁痴返宾磺秽病例讨论发热胸痛原因待查病例讨论发热胸痛原因待查,
