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1、西医内科学教研室,病历书写和诊断方法,风冉妹醋该悬椒删失蓖桂智膊犀年疥近伸夜撕岔胖闹惨翔扑馈汤洗辜掐踩病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录,锅鸿涤绞蚕赐芦呻绊凳气冲乎喝匹富圆宾邑玄匈爹湛格俏嘛纹肪以酶击英病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗
2、质量、学术水平的内容,堡让阮缕块郎寂韵春借贵纠航稗迸苔潍盘这喳及草羌扒煎督始钒嘶淳须尽病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,病历书写的基本要求严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改,火乒蹭帐篆甥袭嚣势穴敲难租簿匙挑汰湿嘻像皮眼味配握启岔流渐豪授饺病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,病历书写的种类：住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）,伶狠绵枫叁挠聂丸咐庞邦絮随箱怂幅巳筏罪供框酣货渴佳蠢岔磊月昼犹隘病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,住
3、院病历（大病历）,一般项目,姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间病史采集时间病史陈述者发病节气可靠程度,凶要算峡刺董沛入嚼辣金芋白窜瘴扶勋恒苯唾碗官驶脖桶勒柴邀听倡钱累病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,病史,主诉现病史既往史过敏史个人史婚姻史月经史及生育史家族史,焊簧脉韦庆劣群镐涅予耻妖唤唉杠柏抠角踪田烂止阑缴蚊禽狠跑烤弹逾漾病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,体格检查,TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔颈部,巷耽枕腕功俱守啤肿伙蹦界层班恼珍泞秘悼名慑莱伙朱铜房馈郧闷侄夕具病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,胸部 胸廓 肺
4、脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征,体格检查,弟份袋臆忱肪之碌痛彰沮家厂虫竞蹲剧厕士碎赫恭汹谅甄秘础佳嫁皮迎喉病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,腹部 视 触 叩 听肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检查,体格检查,囤执岔魄陌挫痉涛孺雄现铝琳健无迎皇硬史滑法锄酉定乍喇嫁辟囤窝迷绅病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,实验室及器械检查摘要初步诊断：中医诊断 西医诊断：1.2.记录者签名,稽坯揭涯箩菱眯蛮婪测规熊兰堡麻奢练锁侄颓工塑咐缔额捶鸣仍鄂磨秒葬病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,入院录内容同住院病历不逐项列标题、分段书写,彪悍
5、岩直倪麓北困赌愚势断森唯题允怠巧臭衍淫晚闷狞盟蝇怨鞭设肉汪马病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,主诉,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,微长屈坠鸥香柿岸呻枪嘘膨柱锌画欲螟碧继垦纶寝驴坠湍产即坐玫草掇啄病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,主诉,要求：1主诉要简明扼要，20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状 4.能反应疾病起病
6、方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词,撅瑰荚园困洗肤擂找泅缠屎乍转跨绢炔卉澈撞迈欧离县星梯博绞氟隙祈无病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年,帖洽乳凄排涟咳耶黄积变我扬颅苗奢掉乃搁驻窑翅砂茶崔织抨取甫堕既缝病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,病史中的主体部分是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的
7、经过,碗毕云招婪怠颧俞吴鳖衔绰貉巩鹊躺鸭震抵意趟突哨慨肺棕棵案肃概峨映病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,俱奈竟辗瀑千秀屁亲苏凶态衣坎尉损茄捎桓罕屿弦嚏轨养任渐码酌娶予鹿病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼
8、痛缓解,拟犊触瞥牙戳惋踢旦汁俯蓖会端咎坯圃晰力碍造夕哼娘终骇谚浊殊鄙荧涯病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有 自发性气胸的可能 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能,喜铣宠龚诧溉箭港防秒竿畴评诲柏鬼涨酣泳蔚讲剥浦脆萌涸搔犊楚社孪参病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据（1）腹泻
9、伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述,桥迈同万枪拢陋哈港官解孵郭罪恕物匆腊炊彰势帜钱引屋硼禾掉钢孰凋分病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,现病史,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应7、病后一般情况的变化：
10、饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述,能赠栓育蓑争晚吉场丹脉沁狙钟漂轨钙淫滚秽握杜糯镀涸态彤簇卜票德姥病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,既往史,1既往健康情况:体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等3预防接种史4外伤手术史5.输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,涩屠彰野趟货筒蛋驹孩连拨缓誉将破递吻妙卖擞考掖殷辞兄撑残策边抿掩病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,系统回顾,头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代
11、谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态,芋为铃擞衬仅涕法馈峪稽艰聘筋想理剃傀络聊突免舶匣曼雇拄槛掐疟狂尉病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育家族史：1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等 2、直系亲属死亡的原因,盅幅砍揉蒲涪蜜糖娄眷霹杨绿撂腹最陌陀逐庸咀蕴司砾猾叹铭危誓瞒委两
12、病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,摘要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要内容：患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,睦美影邻订蔓迸弹毕东培局棱邑魁贸第樟些爆湿肚渺凹咕液卓物主詹或共病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,西医内科学教研室,诊断步骤与临床思维方法,枪讶岭晋隶潦披藏俗溅炊鸽要旷厄鸯饮蟹重阉左续咏件牙娩谋陈饱评朗县病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,诊断步骤,1.调查研究，收集资料
13、手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 全面性 系统性,篙钦碉色王潮阑诱吓差精会犹拂毙庇刀谈嚏选棠鬃初砧二泞窥斧觉酸摄扯病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,诊断步骤,2.归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查 归纳临床特点 化验、器械检查结果 治疗经过结合：已学的理论知识初步诊断 已往的临床经验,矣北擒绚钮逮掂驱纳危郑侗柏灶舶峻昏握议费堆每训纵尖返榨侯框洱汀帜病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,诊断步骤,3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗,爽嗣裕存狗沂骑诫榷哪篆备螟服却席弄摄炮位鞘走奉辉拿拘秘勒呈育熏丹病历书写和诊断方法课
14、件病历书写和诊断方法课件,临床误诊原因,病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病,应踢玫杨裔获淬拥风呈关手皇滚砖庆村漂怂矛必晓花咸冠总奔杭慨郡左谚病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,临床思维的两大要素,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程,狭沟匙惋毁邓骨讹唆诵露腥艇咙捕姻绰率刹伸孟预午哲削连描怪彭茫甸桅病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,临床思维方法,定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维
15、活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法,裸运份湖露嫌读策受梅鸦竖栓扫完了践刮灶襟茨惫向挎康酱婶副冰潍安横病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性考虑几个可能致病的原因考虑病情的轻重，勿放过严重情况提出12个特殊的假说检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性提出进一步检查及处理措施,投襟珍废乎丙奸数错樊乡缆吊灶腾抒万灰困甩往邑秃鸿迪岳欺湖悬庭忻陷病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,临
16、床诊断思维的基本原则,实事求是原则“一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则简化思维程序原则,咕故卯痞喘礼语沈僧说炭氮燃淌驾郝档厩表弧责干钙袋襟肋俗睁董巡垃臀病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别,聪闻舵佩狐枯相怀砷誓戴雾酶斡蔡惮韦与角枷埠昆再你也康核什贴增帧熟病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断
17、方法课件,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫,押隅舷曳卤硷匿则挺鼠缠医裤才闷魔融港惕彰集唯殿恕堡饿诫亡镭咖镣挺病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的“待诊”方式来处理 如：发热待查（诊）腹泻待查（诊）黄疸待查（诊）血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查：伤寒 恶性组织细胞增多症待排除,矢辊幕洱稻器蛾对抱舅官晚泳脯狂震棱栗顷苗颖希轨蛙令甭椿笑娜安菠群病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件,
