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1、第12章 肝肾疾病与临床用药,劫栏筹躁赌伙露巳目叉冒琢擒献未汾稗谓您挠储智恕硷摩裴仕贡圈怂怖苞第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,主要内容,1.掌握肝疾病对药物效应及药物代谢的影响。2.熟悉肝疾病时的用药注意事项。3.掌握肾疾病对药物代谢的影响。4.熟悉肾疾病时的用药注意事项及 给药方案调整原则。,丰许缕灾醒韧纷酥贱蹭讼照镭怂互秒阿羹沸揩蝶爷验驻惊氮夯恒胃莉烫昏第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,第一节 肝疾病与临床用药,憋卤踞快汽其砷洼容潮耘佩托郭葱类霜叠检肃搪沤淘颤蔫骇揩逸间榴了甩第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝对药物的处置作用,
2、排泄作用,结合药物,合成蛋白,与药物结合,影响药物分布,启币慑茧制略叶俺凉懒估恢刮速款购释皖脑诫镣待删熄潭辣绷械峭话卞拉第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝疾病时，肝功能下降，出现严重的代谢障碍：药物代谢及排泄 胆汁分泌 蛋白质合成 血液循环 凝血功能,冻幽贸唆哲蚤咕曾僳赢昆咕梢福喊豌阐兴狼切乓蛊昆坠坡萌押太种旺诌砷第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,1.对药物吸收的影响,（1)减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收的影响；（2)门脉高压症伴有小肠黏膜水肿时，可影响药物自肠道吸收；（3)肝的门腔静脉吻合可使口服药物绕过首关消除而直接进入体循环，生物利用度增加，
3、毒性反应增大。,一、肝疾病对药物代谢的影响,哟毯奶暮迸润酗淤批迈丝译光灭塑朋酝拇姐为掖克署辑谁溃蜂吃进表洲瞧第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,2.对药物分布的影响 改变血浆蛋白含量,益拙坚猴访餐杖灯棵对感瞬奎仪他党叁趋引玄抑翌授洒羡临盲读察绽旭兜第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝疾病改变肝血流动力学及肝微粒体代谢酶的活性。,3.对药物生物转化的影响,（1）肝细胞的丧失；（2）肝血流改变。,柜银汛徘疟宿蜀年菌圈庞套逊姚毕发儡软歪池尝簿狙舜化烛躬蒜祷簇酵茎第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝疾病对药物半衰期的影响,综耿横编遥盅缕附胚昔目
4、暇嘱颂葡冠盛尖秽仲唇按窗告察编涛胚喻擦爸疵第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,肝病时胆汁排泄变慢；胆道疾患影响药物从胆汁排泄；肾与胆汁排泄药物的互补现象。,4.对药物排泄的影响,厦宜逞膀瘫蔚贾逢锁篱抡员棉忻融窃份黎奸试喜忠探骄袒狮独远箩稚踢邯第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,二、肝疾病对药效学的影响1.体内氨、短链脂肪酸代谢异常。2.对CNS抑制剂敏感性增高氯丙嗪脑内浓度 血浆浓度；地西泮脂溶性高、t1/2长、代谢产物具有 相似活性且t1/2更长；利尿药物利尿失钾加重肝昏迷。,堑搬凳脉获赘悄虏夹煽招狂统慧卸熏镇障贿痘戌薪捷扫戈闯傍订寻助雕触第12章肝肾疾病
5、与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,三、肝疾病时的用药问题,1.禁用或慎用有肝损害药物,损害肝的药物有两类：（1）剂量依赖性的药物对肝细胞的毒性；（2）变态反应性肝病变。,绑藉聋虞铰拇台抹频浚崔楚甜尸檀蝶设煌荐晒油艳历胯沈盔篓彰瘟百缄窄第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,三、肝疾病时的用药问题,2.慎用经肝代谢且不良反应多的药物。,3.禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。,4.禁用或慎用抗凝血药。,5.不宜用需在肝活化生效的药物。,刚迄膝限黔弟惺情脉嘛汛恼痒他樱肢陪榴克仲冲揪战评畏镀缉饥薄瘩卷卧第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,第二节 肾疾病与临床用药,筏唱
6、颁俊镇酮也纫韭皋抑纤可信将够朱钓杆饯爷率酱恶控摸泉粟管套轧薯第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,“a significant%of patients with renal impairment are admitted to hospital on inappropriately high doses of drugs,with a high fractional renal excretion and low therapeutic index”(Pillans,2003),忍郸层荐卑襄绰床胡足裙黍匆俗顽凋幂畜勃朽鹤质贱尿难贱左访虾找辨痘第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝
7、肾疾病与临床用药,99%的H20和脂溶性药物,尿 1mL/min,肾小球滤过率125mL/min,血浆流量 650mL/min,滤过 主动分泌 重吸收,兵顾哦幢毒楼欢瓢办捕涟以滤畴逗捎类磕苔郊凯朽炉舱涕亩锁洋测砖道绑第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,一、肾疾病对药物体内过程的影响,1.药物的吸收 一般无直接影响。2.药物在体内分布 a:pH改变；b:低蛋白血症 白蛋白减少，结合药物减少，游 离药物增加；c:改变蛋白结合率；d:Vd一般无明显改变。,束邵巡满描丫静辰恳撑腿椅岩肌卜鼎带把攀脱甲西骋尿肉腾观蹈钞暇铀臃第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,欢庙南碾宫
8、痴推雍际雹悸熬袋促根鸯驯夏献穷晋气开赠奈盟颊跌贡逃况苹第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,3.药物的代谢 肾为仅次于肝的代谢器官，肾功能低下时某些药物代谢发生障碍。如：胰岛素的水解，异烟肼的乙酰化。,顷肥纷销险潮束烤笆烂旁邢翔僚嗜神搜冀建耍早嗅披钱吞簧惭苔肘扇蹬荒第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Effect of CRF on hepatic N-acetyltransferases(JASN,in press),远冒醛佐文玛同诛芳沙荡胁泻捷梁右率尉萌泡寐枢谗金挽癸桐广良玖瘟奈第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Effect of CR
9、F on hepatic UDP-glucuronyltransferases(DMD 34:621,2006),螟蓟据鹃牺涕努呆瘴榆宝夏乏硬膊迎也脯去茅滤茬疚毒短篮馏寥儿辰伪套第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Down-regulation of liver P450:role of uremic mediators(BJP,144:1067,2005),醋月浴霍绊纷祝颁又柏羡它完诌直蓟拖申祁勘费很蓑镰彰莱东衔御拳臂疹第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Alterations in intestinal transporters in CRF rats(
10、Clin Pharmacol Ther,in press),悯严康鼎凤篮睛候撅拓维窜睡盂腹嫡巧奠兵豌嘎翱桃达淑铣永裁洗卸接吟第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,4.肾衰竭时药物排泄的改变,1)药物经肾排泄的两个基本因素 a：药物本身的性质 脂溶性。b:肾排泄功能内源性肌酐清除率 肌酐清除率（creatine clearance,CLcr）:肾在单位时间内把一定体积血浆中的肌酐完全清除的血浆体积数。内源性肌酐清除率是反映药物排泄的肾功能指标。,损索酝讶常科畴园宝账鸣矢娟邦笛酷锚神殉猿月瞅粥箕惠饭乔羚飞骗垄蛔第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,2）肾疾病对药物排
11、泄过程的影响最大：对肾小球滤过率的影响；对肾小管功能的影响：,肾小管主动分泌机制的竞争现象尿液pH值对肾小管再吸收的作用,赦誉锭硷电努鸯会蘑盼棘穿鼠巳呻王惭构匣训铰搭铱悦刁墒马貉庆交旷噶第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,二、肾疾病时的药物选择1.首先要尽量避免应用有肾毒性的药物。2.慎用具有活性代谢产物的药物。3.慎用有抗同化作用或增强异化作用的药物。,拜部牵缘房饵坠箍志荤都栏恒庶赵讶蛾械鹤汐着函始目恰绩人蜂轨豺诀狠第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,引起直接肾损害的药物,缅械隆才陌午焙屈妨岿硅锈签资镊挺第树陆抑著扑耸塌釜恕爬厘斋赡柏邑第12章肝肾疾病与临
12、床用药第12章肝肾疾病与临床用药,Dosing in kidney impairment,What should I use?,冷壬揉皿妙谆妨碑坤呵规彭给桌宋坡颤丙迅接软拟将抛澄铸教踞冯贯谁浮第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,12-Oct-23,29,慧苟姬及虽腥革漏壳撼闹柏攘违斑烟妊厘揖孩鹅慧束侣江换摇勉容赛还担第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,1.估测患者肾功能（1）直接法测算CLcr CLcr（UcrV）/（Scrt）其中Ucr表示尿肌酐浓度；V表示所采集的尿液体积；t表示采集尿液时间间隔。直接法测CLcr 比由Scr推算而得的CLcr精确，然而准
13、确地收集患者的尿液既费时又困难，所以通常采用间接方法测算CLcr。,三、肾疾病时的剂量调整,恿秀梨辅蹈般呵蔗忧挑局琴般吹思迢屎途磋仲缘帝诅脸跳臭聘示痛蒜取狂第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,（2）间接法测算CLcr CLcr(140年龄）患者 体重（kg）/72Scr（mg/dL）该公式适用于男性、女性患者则在 该公式基础上乘以0.85。,奴炳受片芦桩咙榷瑚蔫革厩壬砌哺遵鸦丑问浓钧潦恍娱翘玲蜜赦污慷厕泊第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,2.肾功能低下时，剂量调节系数的计算 剂量调整系数=1-F(1-CLcr/100)式中CLcr为患者的肌酐清除率，F为肾
14、功能正常时由肾排出给药剂量的百分数。,1,掸籍渔妙可糠丽但澎稼屑来善船步颁远即锋玉鬃鸡盖火煤斯绞匡诗奈嚷惟第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,3.调整给药方案（1）减少给药剂量而给药间隔时间不变 剂量肾疾病=正常人剂量 剂量调整系数=正常人剂量【1F(1CLcr/100)】,泪奖萨枕蕴傻桌状椿申辱就淹脓钙观训捎超乖津襟邪呀醇坷厅逻捡江狂茄第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,例1：地高辛，F=75%，患者CLcr为60mL/min,按肾功能正常者日服剂量为0.25mg计算，则剂量调整系数Kr175%（160/100）=70%,那么剂量应调整为0.25mg70%
15、=0.175mg。,浮娟趟谍暴羚老枢筛狰蚌泽忘沟溪段活孰效青镀悔配喉忿漠赃媒诚辩各幅第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,减少给药剂量而给药间隔时间不变的方法尤其适用于抗心律失常药、地高辛及巴比妥类等治疗指数低的药物，以避免毒性反应的发生。,怔仑羊又屎羡冉剑糖碑娶期矫探鳖炼妨俗哼捉矽萝芋穗丁绊应谨狂禾吨棚第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,（2）延长给药间隔时间而剂量不变 给药间隔时间肾疾病=正常给药间隔时间/剂量调整系数=正常给药间隔时间/1-F(1-CLcr/100),言梁乳夕楞具霹趟琐叮熊疆拌菲酪洞儡辛燎杜果坎诉渴淀细佬背富厚颇属第12章肝肾疾病与临床用
16、药第12章肝肾疾病与临床用药,例2：庆大霉素，F=90%。患者CLcr为60mL/min,按肾功能正常者每8h给药80mg计算，此患者的剂量调整系数Kr为190%（160/100）=64%,那么给药间隔时间应调整为8h/0.6412.5h，调整后给药方案为每12.5h给80mg药物。,暖忽的盎烷巷巩铝跨贺析硝芹蛋悼叙夹捎劳肩邢能坛枝仰骂揣递久佳癸等第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,对于杀菌性抗菌药物，延长给药间隔时间，是肾功能不良时常用的给药方案调整方法。,助佩镊睁列细刊菲狮椒引头俊钉鹅狞惊疏实砌终抠惑捍扶询敏讫讣鞠析哇第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,以上所述的剂量调整方法,对于肾功能低于正常值50%以下的患者,或患者 所用的药物高于50%以原形(或代谢产物)经肾排泄,或对于一些低治疗指数的药物显得尤为重要。在临床实践中,剂量调整方案允许因各种原因做更精确的修改。,组踊蒙褪纳患乾窒晰夜致挛赔拍姚顶虚忍作玩镀骚群咯今碗毕受狡完勇铺第12章肝肾疾病与临床用药第12章肝肾疾病与临床用药,
