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1、青岛市自然资源和规划局告知承诺许可（备案）申请表申请单位统一社会信用代码委托代理人联系电话身份证号通讯地址邮政编码项目名称项目编码项目地点青岛市区路号申报类别告知承诺许可：口建筑类口市政类告知承诺备案：电力接入工程口用水接入工程用气接入工程项目用地内临时工棚验线项目用地内临时工棚栋数：层数：总建筑面积：文书送达方式直接到窗I领取邮政速递申请材料书面接收清单，按照“各申报阶段需提交的材料明细”要求提交所需文本资料和图纸资料：1、文本资料（共项，张，从申请表开始在右下角编号）：申请表建设工程规划公示牌的现场照片（仅验线项目提供）2、图纸资料：设计图纸3套（承诺许可项目、电力、用水、用气接入工程及临
2、时工棚提供）。测绘单位放线报告及放线图（仅验线项目提供）申请人承诺:1.本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的、准确的，图纸资料符合相关规划和国家相关法律法规规范要求，满足告知条件、标准和技术。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批机关无关。2.我单位承诺将严格按照国家设计、结构、安全等法律法规要求进行规划设计和施工建设，确保与周边的现状建筑满足相关规范要求，保护好既有市政管线的安全，在使用过程中做好施工安全防护、环保卫生及信访化解工作。项目用地内为本项目施工需要的临时工棚,在项目竣工规划核实前以及因城市规划建设需要时无条件拆除临时工棚。申请单位（人）（签章）：
3、年月日设计单位承诺:本表填报的内容及提交的建设工程设计文件是按照法律法规规定及规划部门告知的条件、标准和技术要求编制的，本单位保证建设工程设计方案和相关数据的真实性、准确性、规范性，保证电子图件和纸质资料的一致性，保证建设工程设计方案能够满足相关技术规范以及规划部门告知的条件、标准和技术要求，愿意承担违反承诺的法律责任。设计单位（签章）：年月日自然资源和规划部门意见：告知承诺备案项目：同意备案，编号：青自然资规李（）备字20号自然资源和规划部门（签章）：年月日收件人：年月日填写说明：1可填好后打印或用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读，不允许涂改；2中请人的名称请按工商营业执照或其他批准文件上登记的全称填写；3有关的联系电话和通讯地址务清真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；4请认真选择和填写申请表的有关事项，以便自然资源和规划部门及时、准确地进行审理；5本表所列材料未注明复印件的，申请时提供原件：注明复印件的，申请时提供原件备核：6如申请项目为涉密项目，请在申请人需要补充说明的事项一栏中予以声明并提供相关主管部门书面意见;7若有疑问，请向自然资源和规划行政服务窗口咨询O
