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1、护理学院本科生毕业综合训练个案护理病历（适用于护理学专业）学院：护理学院专业：护理学班级：13级统本4班学号：学生姓名：XX联系电话：指导教师1：XX职称：讲师指导教师2：职称：实习医院：XX大学医学院附属XX医院完成日期：XX年12月11日护理学院制实习地点：XX大学医学院附属XX医院实习时间：XX年05月11日2017年03月09日此护理个案病情观察时间：XX年11月23日12月11日个案护理病历：一例肾结石患者的护理一、病例介绍：患者，女，55岁，患者于3年前体检发现右肾结石，无明显疼痛等不适，患者于当地医院就诊后口服金钱草排石颗粒，今年7月份患者出现右下腹疼痛，胀痛，于湖南当地医院进行
2、治疗，具体药物不详，服药休息后患者疼痛缓解。患者起病来，无发热，偶有尿痛，蒲公英煎服后缓解，偶有尿频、尿急。XX年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。患者现为进一步治疗到我院就诊，我科拟“右肾结石”收入继续治疗。起病以来患病以来，患者精神、食欲、唾眠一般，小便如上所述，大便正常，体重无明显变化。入院查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧肾区无隆起，左侧肾区有压痛，双侧输尿管走行区无隆起,无压痛。左侧肾区有叩击痛，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。当日主治医生查房，患者诉腰部有轻微不适，一般情况尚可。医生指示：进一步完善尿常规、肾功能等常规术前检查，择期手术治疗。11月27日，入院尿培养无乳链球菌，针
3、对药敏已行抗生素治疗，无手术禁忌症。与11月28日在全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。置入双J管，留置右肾造瘦管和导尿管。术程顺利，麻醉满意，术后无明显出血,术后安返病房。继续给予抗生素预防感染和凝血酶处理。11月29日至12月11日，期间患者未诉特殊不适，精神尚可，一般情况良好。伤口敷料干燥，造樱管引流通畅。腹部查体，腹软，无压痛反跳痛。留置尿管通畅，引留出的尿液颜色变化为淡红色T较浅淡红色T淡黄色。12月01日，拔除尿管后排尿颜色、量正常患者无腹痛、腹胀、发热，一般情况良好。12月06日拔除肾造瘦管。12月11日，术后恢复良好，病情稳定，医生准许出院。（一）初步诊断：1.右肾多发结石。
4、（二）诊断依据：1.发现右肾结石3年余。2. XX年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。（三）鉴别诊断：腰肌劳损支持点：左侧腰痛。不支持点：平素无重体力劳动，影像学亦不支持。二、入院患者护理评估单（一）一般资料：姓名：XXX性别：女年龄：55岁职业：无民族：汉族籍贯：湖南省常宁市婚姻：丧偶文化程度：中学住址：（二）现在健康状况:入院日期：XX年11月23日入院方式：家人推送入医院病历记录时间：XX年11月23日病史叙述者：患者本人可靠程度：基本可靠入院医疗诊断：右肾铸型结石主管医生：责任护士：1 .入院原因主诉：“发现右肾结石3年余”。现病史：患者于3年前体检发现右肾结石，无疼痛，患者于当地
5、医院就诊后口服金钱草排石颗粒，今年7月份患者出现右下腹疼痛，胀痛，于湖南当地医院进行治疗，具体药物不详，服药休息后患者疼痛缓解。患者起病来，无发热，偶有尿痛，蒲公英煎服后缓解，偶有尿频、尿急。XX-11-23日我院CT显示右肾铸型结石。患者现为进一步治疗到我院就诊，我科拟“右肾结石”收入继续治疗。起病以来患病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，小便如上所述，大便正常，体重无明显变化。2 .日常生活规律及自理程度饮食型态：普通饮食休息睡眠型态：良好排泄型态：正常个人穿着修饰与卫生情况：清洁日常活动与自理情况：劳逸结合；生活自理嗜好：无烟酒嗜好性生活型态（婚育史）：己婚己育3 .体格检查生命体征：体温
6、:36.5脉搏:75次/分呼吸:20次/分血压：13382mmHg体重：55Kg身高：157cm发育、营养、神态：发育正常、营养中等、神志清楚。皮肤、淋巴结：全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无皮下出血，无肝掌蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤湿度、弹性正常。头面部：头颅无畸形。头皮有瘢痕。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，Ifi孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，耳鼻无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇无发组，双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：颈软，无抵触感，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸部：胸部无畸形，胸廓正常，肋间隙正常，胸壁未见静脉曲张，无
7、结节及肿块，无胸骨扣痛，胸式呼吸为主，呼吸节律规则。肺：视诊：呈腹式呼吸，呼吸运动正常，肋间隙未见明显异常。触诊：右语颤正常，双肺未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发音。听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。满肺语音传导正常。叩诊：双肺叩诊呈清音。心脏：视诊：向健侧移位，心前区无隆起，未见心尖搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内ICnb心前区无异常搏动。触诊：心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界正常。听诊：心率：75次/分，律齐，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，不可闻及额外心音，未闻及心包摩擦音。大血管及动脉：周围血管征阳性。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃
8、肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。上腹未可及压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝区无扣痛。右肾区有扣痛。听诊：肠鸣音正常，肝浊音界存在，无移动性浊音，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、背部四肢：脊柱正常生理弯曲，棘突无压痛，活动无障碍，无压痛,无叩击痛。四肢活动自如、无畸形。无杵状指、趾，双下肢无明显水肿，背动足脉搏动存在。会阴部：包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。引流物及伤口：无伤口及引流物专科情况：双侧腰部皮肤无红肿，双侧肾区无隆起，
9、左侧肾区有压痛，双侧输尿管走行区无隆起，无压痛。左侧肾区有叩击痛，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。4 .特殊检查与实验结果：XX年11月23日，我院CT显示右肾铸型结石。(三)既往健康状况：既往史：患者约于1年前发现脂肪肝，服药物治疗，具体不限。慢性支气管炎3年有余。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核、菌痢、伤寒、青光眼、胃炎胃溃疡等慢性病史。否认手术及重大外伤史,否认输血史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认抽烟喝酒。传染病史：否认肝炎结核等传染病史及密切接触史。过敏史：无鱼虾等食物过敏史、无青霉素、头抱菌素等药物过
10、敏史，无其他物质过敏史。家族史：两个同胞姐姐有肾结石，家族中未见明显遗传病。月经及婚育史：已婚，已育，已丧偶，3个子女，均身体健康。（四）心理状况：1 .一般心理状态：表情、态度：神情自如。感知能力：无感知觉障碍。情绪状态：较稳定。行为状态：呼之能应。2 .对健康与疾病的理解与认识：对健康与疾病的理解与认识紊乱。3 .应激水平及应对能力：应对有效。4 .性格特征：性格温和。5 .个性倾向性：个性较开朗。（五）社会状况：1 .主要社会关系及相互依赖程度：已丧偶，育二子一女，儿子与女儿女婿照顾。2 .社会组织关系与支持程度：亲属朋友时常探望。3 .工作学习情况：无职业。4 .家庭及个人经济情况、医
11、疗条件：个人家庭条件尚可；有社会医疗保险。5 .生活环境与生活方式：无业在家。三、护理计划单科别：泌尿外科床号：48床姓名：文满秀住院号：393112日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期XX-11-23急性疼痛：与结石刺激引起的病人自诉疼痛程度减轻，舒适感增强。1嘱病人卧床休息，减少疼痛刺激，局部热敷，目标部分实现。病人疼痛缓解。XX-11-28XX-12-23炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。焦虑与即将接受手术和担心术后预后有关。减轻病人的焦虑。指导病人做深呼吸、放松以缓解疼痛。2.止痛。遵医嘱应用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解的情况。3 .鼓励病人大量饮水、多活动，适当做一些跳跃运动或经
12、常改变体位。4 .病情观察观察尿液的颜色与性状、体温与尿液检查结果，及早发现感染征象。观察结石排出情况，做结石成分分析。5 .心理护理：保持病区环境安静，运用转移性话题，分散病人对疼痛的注意力，做好心理疏导，减轻病人的疼痛感。1 .介绍手术的方式方法及手术前后的注意事项，同时做好心理护理。2 .术前准备：(1).协助做好术前检查。(2)体位训练：术前指导病人目标部分实现。病人焦虑程度减轻。XX-11-28XX-11-28引流管引流不畅或脱管与护理不当有关。病人住院期间没有发生引流管引流不畅或者脱管。做截石位练习。（3）术前1日备皮、配血，术前晚行肠道清洁。3.定期巡视病房，了解病人需求，满足病
13、人的生活需要，帮助病人解决实际困难。一、肾造疹管（1）妥善固定：向病人及家属解释置管的目的及妥善保护引流管的重要性。告知病人翻身及活动时勿牵拉造矮管，以防造痿管脱出。（2）造屡管的位置：不得高于肾造痿口，以防引流液逆流引起感染。（3）保持通畅:勿压迫折叠管道,若发现堵塞，挤捏无效时，协助医生做冲洗。切忌不可过度用力，以免压力过大造成肾损伤。（4）引流液观察：观察量、颜色、性状，并做好记录。（5）拔管:术后目标完全实现，病人未发生流管引流不畅或脱管。XX-12-il潜在并发症：潜在并发症出血、感染、“石未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理3-5日，引流尿液颜色转清、体温正常，即可考虑拔管。拔
14、管前夹闭24-48小时，观察有无排尿困难、腰腹疼痛、发热等反应。拔管后3-4日内，督促病人每2-4小时排尿一次，以免膀胱过渡充盈。二、双J管(1)术后指导病人取半卧位。(2)鼓励病人尽早下床活动，避免活动不当，如剧烈活动、过渡弯腰、突然下蹲等。(3)留置4-6周后，复查取出双J管。三、尿管(1)妥善固定，保持通畅，加强观察,包括颜色、性状、量及时记录，有异常及时报告医生。(2)告知病人及家属保持通畅的注意事项。1.出血PCNL术后早期，肾造疹管引流液为血性，一般13天目标完全实现。病人术后没有发生并发症。街”形成。内颜色转清，不需处理。若术后短时间内出现大量鲜红色血性液体，需警惕大量出血。此时
15、应该安慰病人，嘱其卧床休息，及时报告医生及时处理。夹闭造屡管13个小时。使肾盂压力增高，达到压迫止血的目的。若出血停止，病人生命体征平稳，重新开放造痿管。2.感染术后密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置尿管保持尿道口与会阴部清洁；肾造痿口应定时更换敷料，保持皮肤清洁、干燥。XX-11-23知识缺乏与缺乏预防肾结石的知识。病人能够复述肾结石的预防知识，并采取有利于结石预防的生活方式。I.健康教育：肾结石的预防。帮助病人学习医学知识，提高对自身症状的鉴别。嘱病人大量饮水。大量饮水以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积，预防泌尿系感染。保持每日尿量在300O
16、mI以上。尤其是要目标部分实现，病人能够复述肾结石的预防知识，并采取有利于结石预防的生活方式。XX-12-11在睡前及半夜饮水，效果更好。2.饮食指导：告知人病及家属合理摄入含钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制、菠菜、番茄、土豆、巧克力、坚果等含钙量较高的食物。避免摄入大量动物蛋白、精制糖和动物脂肪。饮食适宜清淡、低蛋白、低脂肪，富含营养和维生素的食物。避免饮酒、浓茶和浓咖啡。四、护理病程记录（一）首次护理记录XX年11月23日患者于16：OO步行入病房，诊断为右肾结石。神志清楚，腹部疼痛，情绪紧张，对自身病情较为了解。生命体征平稳，遵医嘱立即24小时心电监护，显示窦性心律，心率75次/分，呼吸
17、:20次/分，体温:36.5,脉搏:75次/分,血压：13382mmHg,SPO299%0遵医嘱予以二级护理，吸氧2Lmin0报告医生，暂不处理。已告知患者及家属住院期间的相关注意事项，患者家属较配合各项护理工作，已完成常规入院宣教。（二）住院病程记录1、XX年11月27日8:00患者拟定于II月28日18时47分在全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。已经完成术前宣教，患者已经完成术前检查和体位训练，交待术前术后注意事项。患者夜间睡眠良好，情绪稳定，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸:22次/分，体温:36.3,脉搏:96次/分，血压：12973mmHg,SPO298%o已按时禁食禁水，等待
18、手术。2、XX年11月28日13：OO患者全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。术后返回病房，神志清醒。期间患者未诉特殊不适，精神尚可，一般情况良好。伤口敷料干燥，造疹管引流通畅。腹部查体，腹软，无压痛反跳痛。留置尿管通畅，引留出的尿液颜色为淡红色。予以床旁心电监护，心率79次/分，呼吸:20次/分，体温:36.4,脉搏：100次/分，血压：12689mmHgSPO2：96%0遵医嘱予以一级护理，吸氧4Lmin0夹闭肾造屡管4小时。指导患者禁食。血压平稳后，嘱患者半坐卧位,并经常改变体位，有助于引流。执行全身麻醉术后护理常规及泌尿外科术后护理常规，并完成术后指导。遵医嘱予以患者头泡替安组液10
19、0g,注射用尖吻蝮蛇血凝酶25UIV,氟比洛芬酯注射液组液100mL注射奥用美拉哇钠组液100rnl,钠钾镁钙葡萄糖IOoOmI80mg。持续尿量和造瘦管引流液监测，无明显异常，已详细记录。3、XX年U月30日10：00患者生命体征平稳，完善晨间护理。遵医嘱停心电监护。期间患者未诉特殊不适，精神尚可，一般情况良好。伤口敷料干燥，造屡管引流通畅。腹部查体,腹软,无压痛反跳痛。留置的引流管管通畅。尿管引留出的尿液颜色变化为红色。遵医嘱予以更换尿管一次。造疹管引流液为暗红色。报告医生，予以膀胱冲洗一次。4、XX年12月01日10：00患者生命体征平稳，遵医嘱拔出尿管，自己解小便。淡黄色尿液720ml
20、。穿刺点敷料干燥，无渗血渗液，伤口有轻微疼痛。10：00主治医生早查房时，患者自述3天无大便，无腹胀腹痛感，报告医生，嘱观察24小时，并鼓励患者下床活动以增加肠胃蠕动及行饮食相关指导，指导患者进食流质饮食，嘱患者多饮水，每天饮水总量大于3000ml。5、XX年12月04日21：00患者生命体征平稳。神志清楚，情绪稳定。伤口敷料干燥，无明显不适疼痛感。造屡管引流通畅，颜色为淡红色。腹部查体，腹软，无压痛反跳痛。患者自解黄色软便一次。遵医嘱夹闭肾造瘦管。6、XX年12月06日21:00患者穿刺点敷料干燥，无渗血渗液，无明显疼痛。尿液转清，无排尿困难。体温正常，造瘦管引流通畅。腹部查体，腹软，无压痛
21、反跳痛，腰部无疼痛。神志清楚，生命体征平稳。遵医嘱并协助医生遵拔除肾造屡管，立即用凡士林纱布和厚敷料封闭腹部伤口，包扎固定。行拔管后相关宣教，拔管后3-4日内督促患者每2-4小时排尿一次。患者及家属表示了解。（三）出院护理记录XX年12月11日14:00患者出院，T：36.6C,P：80次/分，R：19次/分，Bp：12277mmHg,意识清楚，腹部无明显不适疼痛等。无切口感染出血、腹腔内感染。自解小便正常。指导患者及家属肾结石疾病的注意事项,嘱患者术后4周回院复查并拔出双J管。患者及家属表示获知。五、出院指导1 .肾结石的预防帮助病人学习医学知识，提高对自身症状的鉴别。针对结石的发病率与复发
22、率很高的特点，适宜的预防措施对减少和延迟结石复发十分重要，因而指导中应强调以下几点：嘱病人大量饮水。大量饮水以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积，预防泌尿系感染。保持每日尿量在3000ml以上。尤其是要在睡前及半夜饮水，效果更佳。药物预防：。特殊性预防：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素。2 .饮食指导含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制、菠菜、番茄、土豆、巧克力、坚果等含钙量较高的食物。避免摄入大量动物蛋白、精制糖和动物脂肪。饮食适宜清淡、低蛋白、低脂肪，富含营养和维生素的食物。避免饮酒、浓茶和浓咖啡。3 .双“J”管的自我观察与护理若期间出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为
23、双“J”管膀胱端刺激所致。多饮水，就诊对症处理。并嘱病人术后4周回院复查和拔出双“J”管。4 .复查指导定期进行尿液、X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、剧烈肾绞痛、血尿、寒战、高热、恶心、呕吐等症状，及时就诊。5 .心理指导保持轻松愉快的心情，适当地调节心理状况和自身压力有助于保持弱碱体质，从而预防结石的发生。六、护理体会通过这一例的肾结石病人的护理让我意识到了作为一名护理人员应当尽可能的掌握更多的护理操作技能外更应该拥有扎实的理论水平。肾结石病人的发病率和复发率很高，适宜的预防措施对于减少或延迟结石复发十分重要。在这例个案护理病历中涉及到了肾造瘦管的护理操作，同时让我理
24、解了预防潜在并发症腹腔感染的重要性。患者的康复需要我们在平常的工作当中具备慎独精神，严密观测病人的病情，及时报告医生，提高护理质量。参考文献1 .肖亚飞，韩小云，潘霞.微创经皮肾镜激光治疗肾结石的手术配合及护理.护理实践与研究,J.2014,15(11):145-146.2 .刘红波，刘云玲.内镜碎石术病人的术后护理.全科护理，M.北京:人民卫生出版社，2012,20(24):1455-1466.3 .何其英，刘丽铭，李素坤.心理护理学.M.北京：中国医药科技出版社,2013,3132.致谢本文得以顺利完成，首先得益于我的论文指导老师XX悉心指导。从最初论文的选题到最后定稿，从每个标点符号的准确性到整篇论文的主旨和结构，无不凝聚着XX老师的心血。在此特别感谢XX老师长期以来对我无微不至的关心和帮助，使我得以顺利的完成学业，自应附志，以示不忘。再者还要感谢的就是XX大学医学院附属XX医院给我这么宝贵的实习机会，学习到许多社会实践知识。同时通过此次在泌尿外科的病历书写，让我对肾结石这种疾病有了更加深刻的认识，也帮助我完成了本文的写作。
