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1、乳房的再造与成形乳房再造的目的是为了矫正乳房及胸壁的畸形，给患者以形体和心理的双重治疗。乳房再造术按照时间可以分为即刻乳房再造和延期乳房再造；按照方法可以分为假体乳房再造、自体组织乳房再造、假体与自体组织联合再造。目前乳房的再造与成形，多用于乳腺癌改良根治术后的乳房再造，以及乳腺癌保乳术后乳房外观不满意的患者。不用于以往的单纯整形手术，乳腺癌的术后整形，尤其是即刻的乳房再造，不仅仅要考虑乳房术后缺失或局部破坏的程度,还要根据患者自身的生理条件，肿瘤的综合治疗（放疗，化疗）的需求以及继发损伤情况等各个因素，是决定乳房修复重建的基本条件。首先我们要明确的是什么样的术后效果才是理想的呢？有什么因素影
2、响修复和重建的效果？在保乳手术中，国家“十一五”攻关课题“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究“采用了如下美容标准：保乳治疗组病人分别于术后6、12及24个月时进行乳房美容效果评估根据这个标准，很多学者对乳腺缺损的手术修复和重建的适应证达成了一些共识：轻微的双侧不对称或者轻度的乳头移位是患者和医生都可以接受的。但是如果有明显的乳房畸形（因乳房小，肿块大，切除组织超过乳房25%）,乳头有明显的移位，就需要考虑如何修复了。当然，缺损的修复还是存在禁忌证的，例如无法确认肿瘤边缘是否切净，或者缺损太大，是不能进行术中即刻修复的。修复的方法从目前来看，包括两大类，一是利用自身组织进行修复，二是利用假体
3、进行修复。常用的修复方法见表5-2。1.植入物修复是应用乳房假体对乳房进行再造，其适应证比较严格，一般仅适合于再造乳房体积较小，局部有良好软组织覆盖，年轻，不愿意牺牲身体其他部位组织的患者。将假体植入乳房切除后的皮瓣下或者胸大肌后方。假体乳房再造的并发症一般有局部皮瓣坏死、伤口裂开、假体破裂、假体移位、感染及包膜挛缩。当然，最终的解决办法是将假体取出而改用自体组织行乳房再造。肿瘤患者的根治后乳房再造修复中，严格的适应证是手术成功的关键。我们提出的单纯假体植入的指征是：健侧乳房体积小于250ml,无明显下垂的患者。虽然患侧乳腺腺体部分缺损较大，但皮肤缺损相对较少，单纯假体植入即可取得满意效果。乳
4、腺癌术后乳房假体再造，可以分为即刻再造和延期再造。即刻再造时，乳房假体的容量选择应该再增加50100mlo由于乳腺癌根治术后，皮肤较少，放入假体后张力较大，若放人较大的假体后，容易造成皮肤血运障碍。近年来，在美国，进行术后即刻乳房重建的患者，常见的术式是放置扩张器，其次是假体植入，肌肉及血管蒂的移植并不常见，只占全部的10%o假体植入手术成功的关键是对适应证的掌握。主要适合于：中等或较小体积、乳房没有明显下垂的患者；以往未行放疗或术后不需放疗者；患者不适合或不愿意接受如自体组织重建等复杂手术的患者。现在，我们应用可调式双囊假体，进行乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造。该方法主要解决了单囊假体即刻乳
5、房再造所出现的乳房隆起不良的问题。同时，通过我们对手术方式的改进，解决了部分假体植入的并发症，如假体移位，阶梯状畸形等问题。可调式双囊假体外层为硅胶假体层，内层为硅胶盐水混合物构成的可调节囊。通过可以放置于皮下的“注水泵”系统，可以向内层囊注水，以调节假体容量。手术需要注意的内容包括以下几点，完成乳腺癌改良根治术后，继续进行假体乳房重建。这里我们运用的是胸肌后假体植入法。首先是“假体腔”的游离，假体腔的主要特点首先是满足重建乳房容量，其次是保证假体周围肌肉覆盖的完整性，保障各方张力均等。仅游离胸大肌的外层缘，将胸大肌和胸小肌间的潜在间隙分开，从这个间隙中，从内侧间断切断胸大肌的止点，保证了胸大
6、肌表面胸肌筋膜的完整。游离该腔隙，上达到第二肋间，下达乳房下皱袭。继续游离部分前锯肌。前锯肌游离的主要目的是扩展假体腔的容量。于胸大肌和前锯肌后，放入可调式双囊假体。将假体表面覆盖上胸大肌，并缝合胸大肌和前锯肌,形成完整的“假体腔“。根据根治术后皮肤的紧张程度，小量的进行调节囊的扩张(一般1050ml)。手术步骤：(1)假体腔的形成：游离胸大肌外侧缘：分离胸大、小肌间“假体腔“腔隙；从内部间断切断胸大肌止点，上到第二肋间，下达乳房下皱裳。外侧分离部分前锯肌。(2)于胸大肌、前锯肌后，放入可调式双囊假体。(3)首先放置未注水假体(假体呈未充盈状态)。(4)手术步骤详细图解根据改良根治术后皮肤状态
7、，将假体小量充盈(注入生理盐水约1020ml)。(5)将注水壶放人皮下。(6)假体表面覆盖上胸大肌，并缝合胸大肌和前锯肌，形成完整的“假体腔二传统根治术并不特别注意皮瓣向下游离的范围，仅仅是以乳房下皱赞为范围，为保证肿瘤清扫范围，绝大部分患者游离范围超过乳房下皱赞，破坏了其结构。在继续行假体植入时，向下游离“假体腔”时，会继续游离到乳房下皱裳下2cm,同时从外面切断胸大肌下缘及部分内侧缘。放人假体后，再重新将肌肉下缘与乳房下皱赞皮下筋膜缝合固定。传统手术的弊病，造成了严重并发症的产生。术后效果不满意。传统的手术方法导致重建外形不美观的主要并发症包括：假体下移、假体上移、阶梯样畸形和重建乳房不对
8、称等。这些术后外观的产生是医生和患者均不能接受的。并发症一:假体下移和假体上移。假体下方肌肉的切断后，使得下方的肌肉力量强度大大降低，会导致假体沿胸壁下滑，出现假体下移。为了解决下移问题，国内的学者曾经提出过将剥离的腔隙下界仅达乳房下皱赞上缘，结果又出现术后由于胸大肌向上收缩、压迫，致使乳房下皱裳韧带上界与假体之间形成一潜在腔隙，造成假体上移的现象。并发症二：阶梯样畸形。“乳房下皱裳“关键结构的破坏，造成的另一个严重的并发症是，术后“阶梯状畸形”的产生。即患者原本的乳房下皱裳和假体下缘不能相互重叠，而出现分层。类似“双下巴”样的形态。使得重建乳房不存在真实感（见图5-24）o并发症三：重建乳房
9、不对称。改良根治术后皮肤紧张度过大，胸大肌肌肉不能充分拉伸。皮肤和肌肉的双重压迫使得假体不能充分隆起，重建的乳房不仅过小，而且高度不够。或者由于瘢痕原因，造成重建乳房畸形。部分严重患者穿衣修饰后，都能看出明显的不对称。术后效果很不满意。为了彻底解决并发症的问题，我们在两个方面对手术进行了改良。其一是“肌胸罩”式假体植入法，强调了假体腔的肌肉覆盖率。其二是保留和重建乳房下皱裳，解决了乳房下皱裳结构缺失，胸大肌下缘断端重新缝合层次不清，结构不牢固的问题。(1)“肌胸罩”式假体植入法的建立，保障了假体四方张力均等，可以解决假体移位。无论是开始的“假体下移”，还是后来出现的“假体上移“，其主要原因，在
10、于放置假体的肌肉腔系不完整的，假体四周的肌肉力量不均衡。假体上方肌肉力量大，则假体上移。假体下方薄弱，重力作用则导致假体下移。所谓的“肌胸罩”就是保证放置乳房假体的腔隙四周均有肌肉覆盖，保证腔隙的完整，四方张力均等。手术的改良在于行肿瘤根治术时，仅仅游离胸大肌外侧缘，同时尽可能的保留胸大肌内侧及下方的胸肌筋膜，经过胸大肌的下方切断胸大肌下、内侧止点。切断后，使得胸大肌断端仍与胸肌筋膜相连，形成了假体囊的内壁和下壁。也就是将乳房下皱赞韧带上界之胸大肌止点部分剥离(不超过上、下界之中线)。使得上，下，左，右四个方向均有肌肉支撑，放人假体后，再重新缝合前锯肌、胸大肌边缘，使得假体的表面重新覆盖肌肉。
11、形成了完整的“肌胸罩我们将前锯肌进行部分游离，使假体一部分被胸大肌覆盖，一部分被前锯肌覆盖，最后将胸大肌和前锯肌进行缝合。同时解决了假体腔容量问题和肌肉覆盖不完整问题，最终形成完整的六面“肌胸罩J(2)乳房下皱裳结构的保护与重建：乳房下皱裳结构是由乳房下皱裳韧带、致密结缔组织、疏松脂肪组织及真皮所组成。其中乳房下皱裳韧带是其关键组成。这条韧带是独立于乳房其他韧带的独立纤维组织实体，由腹直肌筋膜中部、腹外斜肌腱膜、外侧的前锯肌筋膜聚集而成，作用是支持乳房下皱裳结构和保持其位置相对固定。在行肿瘤根治术时，多数外科医生习惯于在向下游离皮瓣的时候，超过乳房下皱裳2cm,使得了乳房下皱裳韧带彻底地被破坏
12、。继续行传统假体植入时，从外侧切断的胸大肌断端，因缺乏坚韧结构支撑，只能缝合于皮下疏松脂肪层，无法有效闭合假体腔。假体下方基本无支持结构，假体下移势在必行。“阶梯状畸形”的产生，是由于假体下端和乳房下皱裳不能完全重合，肌体自身下皱裳和假体下端在表皮产生的皱褶，呈现“双下巴”样或“台阶”样。使得重建的乳房丧失了真实感，也是乳房重建失败的重要原因。“保护乳房下皱裳结构“就是在行肿瘤根治术时，向下游离皮瓣达到乳房下皱赞中部，摒弃了向下超过下皱赞2cm的习惯性做法。在行“假体腔”游离时，将乳房下皱裳韧带上界之胸大肌止点部分剥离（不超过上、下界之中线）。减少游离范围的改良方法，使得假体下方有了肌肉、韧带
13、等坚韧结构支撑，不仅是使“肌胸罩”保持完整的重要环节，同时完全避免了“阶梯状畸形的产生。部分患者肿瘤距离乳房下皱裳过近，根据安全性考虑,不能保留下皱裳结构，向下游离的范围会遵照传统做法，将范围扩大到乳房下皱裳下2cmo胸大肌下缘只能和皮下组织简单健合，假体下方外露，假体表面不能完全被覆盖，造成“阶梯状畸形乳房下皱裳结构破坏，假体表面不能被完整覆盖，假体外露为了解决这一部分患者的问题，国际上比较流行的做法是采用“脱细胞真皮基质“即所谓的“生物补片”进行下皱裳的重建。此类补片的价格一般为20美金/平方厘米，根据组织缺损程度，运用不同规格的补片。也就是说，修复该缺损，单纯补片费用在国内大约需要800
14、010000元人民币。价格十分昂贵，很难为我国妇女所接受。我们首次采用了自体去表皮组织，进行下皱赞重建。自体去表皮组织，为自体组织，不存在组织相容性问题，去表皮化后，真皮层组织具有相当的强度，完全可以满足修复和对抗假体下滑力的需求。将该组织修剪成合适的大小，两端分被缝合在胸大肌下缘和原乳房下皱赞韧带上，形成新的乳房下皱裳。新的下皱赞完全和假体下缘重合，很好地解决了“阶梯状”畸形的问题，大大降低了医疗费用。其次根据我国国情，我们对该假体调节囊的使用方法稍作了改变。由于我国妇女乳房体积较小，一般V800l,通常为25032OmI左右，根治术后皮肤相对缺损较大，皮肤张力更高。据此,我们一般选用200
15、ml假体+20Ond调节囊的双囊可调假体,术中仅将调节囊注入约1050ml生理盐水，在术后1014天早期开始间断注水，每2周加注20-50ml盐水，进行缓慢扩张，达到满意效果后，再多注入50ml生理盐水，扩张过程共46个月。之后抽出过量注入的生理盐水，使重建乳房呈现一定的下垂感。46个月后，皮肤和肌肉达到满意扩张度后，根据患者意愿可以取出注水壶、注水管及连接器。也可以终身保留该套注水装置，随时对乳房假体的体积进行调整。取出时，一般患者坐位，于镜前观察双侧乳房的大小及是否对称后，在无菌条件下抽出部分用于过量扩张而注入的生理盐水，调整至双侧乳房对称。此时重建乳房可有轻度的下垂感。再观察34周，若外
16、形满意，局麻下取出注水壶、注水管及连接器。我们引进可调式双囊假体，进行即刻乳房再造，扩大了假体植入乳房重建的手术适应证：它结合了扩张器置入和假体成型，可以一次达到满意效果，避免了二次手术，更易为患者所接受。盐水调节囊的设计，使得该假体的体积可在一定范围内调节，也就是再造乳房的容量可以进行，大小易于控制，极大地方便了乳房再造，特别是解决了乳腺癌术后乳房皮肤缺损而造成的再造乳房过小问题；双囊假体的外层是传统的硅胶物质，内层是凝胶和生理盐水的混合物,不仅保持了传统假体坚挺且富于弹性的优点，更由于凝胶层的存在，使得植入后的假体手感，与自身组织的相似性大大提高。注水阀的设计使得假体的容量可以通过生理盐水
17、的注入或抽取得到调节，初次的小量盐水注入，不仅可以缓慢扩张患侧乳房皮肤，同时还给患者对假体存在提供了适应的时间。后期当皮肤达到所需扩张的要求后，大量盐水的再次注入，使得患侧乳房可以达到和对侧乳房相当的容量。缓慢长时间对乳房假体重量的适应，使得患者肩背部肌肉及上肢活动的能力得到了锻炼和发展，避免了一次成形的患者，尤其是再造乳房容量相对较大的患者肩背部肌肉的劳损。后期效果更好。经过多次的注水，达到了满意效果后，可以去除注水阀。也可以不取出注水阀，随着患者年龄的增长，对侧乳房下垂，萎缩等生理变化出现后，还可以通过注水阀进行假体容量的调节，使得双侧乳房达到比较一致的效果。2.自体组织乳房再造修复自体组
18、织移植再造的乳房，效果持久、外形逼真、不存在排异反应。其组织来源广泛，腹部、臀部、背部、股部等都是良好的供区。移植方式可以分为带蒂移植和游离移植。常见的用于乳房再造的皮瓣有以下几种。(1)横行腹直肌肌皮瓣：横行腹直肌肌皮瓣组织量大，血运可靠，且同时可以达到腹壁整形的效果，特别适合中年、腹部已有膨隆的患者。依照移植方式，该皮瓣可以分为传统的带腹直肌蒂的横行腹直肌肌皮瓣和游离的横行腹直肌肌皮瓣。前者的血运依靠在腹直肌内走行的腹壁上动静脉。腹壁上动脉的血液经由螺旋动脉吻合到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。由于蒂部扭转及隧道的压迫，皮瓣的血运常受影响，因此，可以在腹直肌带蒂转移的同时，将皮
19、瓣远端的腹壁下动静脉或腹壁浅动静脉与腋区的血管进行吻合。游离的横行腹直肌肌皮瓣：以腹壁下动静脉为蒂，动脉血供来自于腹壁下动脉的穿支，静脉回流至腹壁下静脉。受区血管可为胸廓内动静脉或者胸背动静脉。(2)腹壁下动脉穿支皮瓣：该皮瓣是对游离的横行腹直肌肌皮瓣的改良。仅切取腹部皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，其最大的优点是保留了腹直肌及其前鞘的完整，避免了术后腹壁薄弱及腹壁疝的发生，患者术后恢复较快。现该术式已得到越来越广泛的应用。(3)背阔肌肌皮瓣：以胸背血管为蒂，可以为肌皮瓣或者肌瓣，带蒂转移至胸部。由于其组织量有限，往往需要和假体联合使用。由于内镜技术的普及，现在可以通过腋窝的小切口同时
20、完成乳腺的部分切除、腋窝清扫、背阔肌肌皮瓣的切取及转移等操作。(4)臀大肌肌皮瓣：该皮瓣依血运来源可以分为臀上动脉臀大肌肌皮瓣和臀下动脉臀大肌肌皮瓣。臀大肌肌皮瓣供区伤口隐蔽，适于腹部组织量不足，或不愿意在其他部位留下瘢痕的患者。缺点是术中需要变换体位，血管蒂短。随着显微外科技术及影像学术前血管评估的应用，制备臀部的穿支皮瓣已经得到越来越多的重视。(5)阔筋膜张肌肌皮瓣：以旋股外侧血管为蒂，适于腹部、臀部平坦，而大腿两侧膨隆的患者。(6)RUben皮瓣：以旋骼深血管为蒂的骼腰部皮瓣。适合于腹部、臀部平坦，而骼腰部丰满的患者。乳房再造方法众多，技术也日益成熟。现阶段的重点在于，在保证移植皮瓣成活
21、的基础上，最大限度地减少供区的并发症、缩短手术时间。如何促进再造乳房感觉的恢复也越来越受到人们重视。随着保留乳房的乳腺癌根治术越来越多的开展，做到在根治癌症的同时，I期进行乳房美容整形修复是最理想的。也就是说，在考虑手术方式的时候，不仅仅要考虑肿瘤的大小、位置，距离乳头乳晕区的距离，腋窝淋巴结等一般情况，更重要的是还要知道患侧乳房的体积，健侧乳房的状态，以及病人对手术方式的理解和风险的承担度。另外还要考虑手术医生的手术能力。巴西学者将乳房肿瘤医生的手术能力分为4级：I级：乳腺癌根治手术，局部组织切口缝合，没有明确能力要求。II级：双侧切口和局部更换皮瓣：皮瓣旋转和换位，乳房成形术特有的巨乳缩小
22、术的技术能力是必需的。IH级：游离皮瓣/乳房假体植入技术适应证的选择及手术技巧，以及对乳房假体植入术后管理的能力是必要的。IV级：自体组织皮瓣技术带蒂或游离皮瓣的能力是必需的，包括自体组织移植术后的管理能力。根据手术医生的手术能力选择合理的手术方式，也是影响术后乳房美容效果好坏的重要因素之一。首先是乳房的体积是最重要的决定因素，东方女性的乳房体积，公认的数值是250320ml。当然，如果病人乳房体积偏大，而肿瘤直径较小，保乳手术时乳房的修复更容易取得较好的美容效果。但如果体积偏小，不但修复困难，而且容易畸形、造成两侧乳房对称性不良。如果乳房缺损较大，就可能需要假体或自体皮瓣修复。这时，对侧乳房
23、就成了影响术后美容效果的重要因素，如果对侧乳房比较挺拔，无下垂或下垂11度以内，可以选择乳房假体重建，手术简单方便，即时美容效果好；如果下垂11度或II度以上，则一般选择自体乳房重建：乳房体积偏小，可选择背阔肌重建；乳房体积较大者，可选择腹直肌皮瓣重建或背阔肌十乳房假体重建。当然如果病人同意行健侧乳房的上提或缩乳固定，则手术方式又需重新选择。其次，分层切口设计的运用，是保证术后效果的关键方法。所谓的分层切口设计就是根据手术在不同的层次，不同的目的来设计不同的手术切口，一个手术由各个解剖层面的不同手术切口组成。（皮肤切口，腺体切口）以便达到对乳房损伤最小和美容效果最佳。乳腺癌保留乳房手术中行腺体
24、区段切除，我们多选用皮肤美容切口十腺体的放射状纵向梭形切口。皮肤应选择隐蔽、瘢痕小的切口，腺体表面放射状纵形切除肿瘤，达边缘阴性（术中快速病理监测）。在腺体表层和乳房后间隙层，向腺体纵向断面两侧游离，松解部分腺体，横向缝合腺体腔，缝合皮肤。既往保护乳腺腺体的放射状切口，虽然减少了乳腺腺管的破坏，促进了腺体愈合，却影响了乳房美观。后来随着美容需要，部分术者采用美容的弧形切口设计，虽然皮肤愈合好、瘢痕小，但加大了乳腺腺体损伤。而分层切口设计的分层手术操作，既兼顾了乳房皮肤的美容效果，又由于在腺体表面上采用放射状梭形切除肿瘤减少了腺体损伤，加上乳房的重力作用，腺体切口两侧逐渐靠拢，促进腺体愈合。对于
25、不能完全靠拢的，可通过游离断端两侧的腺体层和乳房后间隙，使部分腺体松解，达到减少乳房形态改变的目的。分层操作的另一个优点是减少了皮肤的缺损。虽然腺体仍有部分缺损，但分层操作对乳房的外观影响较小。放射状梭形切除病灶，可减少对腺体的破坏，而乳晕旁切口设计更体现了美容效果。但对缺损巨大的运用此方法是不能完成的,可通过组织填塞或假体填充来完成。再次，美容手术技术的应用大大提高术中修复效果。为了达到肿瘤边缘阴性结果，我们往往会较大范围地切除肿瘤及周边组织而导致局部缺损，不能修复，导致保乳根治术的失败。这时，加入了整形手术理念，首先用双环缩乳上提的手术方式，扩大手术区域的显露范围，然后在乳房腺体表层充分游
26、离至乳房边缘，以在腺体表面损伤腺体最小的放射状梭形切口全层切除肿瘤，达到肿瘤阴性切缘后，再充分游离腺体切口两侧的浅筋膜层及乳房后间隙，最后缝合残腔，用双环法缝合乳晕旁切口，达到既完成肿瘤手术治疗，又保留乳房美观的目的。对于可以利用乳腺本身组织进行保乳术后整形修复的患者，我们可以用上述方法。但是仍有部分患者存在修复困难，这时，我们可以考虑运用移植部分组织的方法进行修复,笔者个人认为，局部的皮瓣移植应该是一个比较好的方法。自20世纪70年代起，运用背阔肌(LD)肌皮瓣和横行腹直肌(TRAM)皮瓣成为比较流行的方法。而背阔肌肌皮瓣重建更经常作为其他方法重建失败后的补救手段。由于乳腺肿瘤外科的医生均对
27、腋窝的解剖较熟悉，胸背血管的解剖位置又相对恒定，同时能提供皮瓣良好的血供，所以运用该皮瓣的重建成功率非常高。对于小至中等大小的乳房重建而言，扩大的背阔肌皮瓣已经可提供足够的组织量，该皮瓣包括部分背部皮肤、LD和LD表面及SCarPa筋膜以下的一层脂肪。对于部分乳房缺损，LD局部皮瓣可修复保乳手术中乳房容量的缺失，较适合于肿瘤与乳房体积比例较高的病人，可在接受保乳手术时对乳房缺损即刻修复。总之，利用残存的乳腺组织在手术后进行乳腺组织重新塑性，比较适用于自身乳房较大的患者，而对于缺损较大的患者，我们可以利用移植组织（局部皮瓣）来进行修复。对于缺损巨大的，运用移植组织仍不能达到满意效果的，利用组织填
28、塞，或者假体填塞来完成修复，是可以选择的另一种方法。这种方法的意义不仅仅在于解决了部分患者保乳手术的美观问题，更重要的是，扩大了保乳手术的范围。3.人工材料在乳房再造中的运用随着材料技术的不断发展和成熟，人工材料在乳房再造中的应用越来越多地得到了人们的重视。例如腔镜保乳手术时应用微乔可吸收网片材料来填充残腔成型乳房，得到了更好的乳房塑形和保乳效果。因为氧化再生纤维素（ORe）包裹微乔网片制成的乳房填充物用于乳房填充成形，可矫正术后变形，获得更满意的美容效果，带来更高的术后生活质量。还可以利用可吸收聚丙烯网片，韩国研究证实：早期乳腺癌,在保乳手术中应用可吸收聚丙烯网片行即可乳房成形，能显著提高美容效果，且并没有增加手术并发症。乳房是具有审美功能的器官。严格分离审美与肿瘤外科经常妨碍乳腺癌的最优化结局。要想达到理想的乳房美学状态，除了病人积极配合和手术医师高超的手术技巧外，二次手术修复理念也是必要的，一些因素：年龄，体重，萎缩等因素是术前无法完全掌握的。只有不断地对手术中和手术后出现的问题进行修复，才能保持乳房的美观，提高病人生活质量和幸福美观指数，减少由于创伤给病人自身带来的影响,恢复其原来的外形是乳腺肿瘤外科医师不容质疑的责任。
