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1、医院乳腺癌患者护理常规乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。欧美国家高于亚非拉国家。在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。2005年上海市女性乳腺癌发病率为60.1/10万，标准发病率为37.7/10万，为全部恶性肿瘤中的6.3%,占女性恶性肿瘤中的16%,是女性恶性肿瘤中的第一位。【病因】乳腺癌大都发生在4060岁，绝经期前后的妇女。病因尚未完全明了，但与下列因素有关：内分泌因素。已证实雌激素中雌醇与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系；孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制垂体促性腺激素，因而被认为既有致癌又有抑癌的作用。催乳素在
2、乳腺癌的发病过程中有促进作用。临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高；第1胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者；未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者；饮食与肥胖影响组织内脂溶性雌激素的浓度,流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的发病率之间有明显的正相关，尤其在绝经后的妇女；放射线照射以及乳汁因子与乳腺癌的发病率亦有关。此外，直系家属中有绝经前乳腺癌病人，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高38倍。有良性乳腺肿瘤史者发病机会亦较正常人群高。【临床表现】乳腺癌最常见的第一个症状是乳腺内无痛性肿块，大多是病人自己在无意中发现的。10%15%的肿块可能伴有疼痛,肿块
3、发生于乳房外上象限较多，肿块质地较硬，边界不清，逐步增大，如肿块侵犯Cooper韧带（连接腺体与皮肤间的纤维束）使之收缩，常引起肿块表面皮肤出现凹陷，即称为酒窝征。肿块侵犯乳管使之收缩可引起乳头凹陷，肿块继续增大，与皮肤广泛粘连，皮肤可因淋巴的滞留而引起水肿，由于皮肤毛囊与皮下组织粘连较紧密，在皮肤水肿时毛囊处即形成很多点状小孔，使皮肤呈桔皮状。癌细胞沿皮下淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节。晚期时肿瘤可以浸润胸肌及胸壁，而呈固定，乳房亦因肿块的浸润收缩而变形。肿瘤广泛浸润皮肤后融合成暗红色,弥漫成片，甚至可蔓延到背部及对侧胸部皮肤，形成盔甲样，可引起呼吸困难。皮肤破溃
4、，形成溃疡，常有恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。有5%10%病人的第一症状是乳头溢液、乳头糜烂或乳头回缩。少数病人在原发灶被发现前已有腋淋巴结转移或其他全身性的血道转移。癌细胞可沿淋巴管自原发灶转移到同侧腋下淋巴结，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障碍而引起上肢水肿。肿大淋巴结压迫腋静脉可引起上肢青紫色肿胀。臂丛神经受侵或被肿大淋巴结压迫可引起手臂及肩部酸痛。锁骨上淋巴结转移可继发于腋淋巴结转移之后或直接自原发灶转移造成。一旦锁骨上淋巴结转移，则癌细胞有可能经胸导管或右侧颈部淋巴管进而侵入静脉，引起血道转移。癌细胞亦可以直接侵犯静脉引起远处转移，常见的有骨、肺、肝等处。骨转移中最常见
5、是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛或行走障碍，肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝转移可引起肝肿大、黄疸等。有10%的病人可有脑转移。【乳腺癌的分期】恶性肿瘤局部发展累及的范围与区域性及远处转移的程度对治疗及治愈率、生存率有直接的影响，治疗前进行准确及合理的临床分期对设计治疗计划及其治疗效果可作出正确的评价。乳腺癌的分期仍以国际TNM分期为主,UICC1997年的分期已被广泛应用。国内将乳腺癌的病理分型如下。（一）非浸润性癌1 .导管内癌癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。2 .小叶原位癌发生于小叶内，未突破末梢腺管或腺泡基底膜。3 .乳头Paget病乳头或乳晕区表皮内有散在或成巢的癌细胞。（二）早
6、期浸润性癌1.导管癌早期浸润导管内癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽，向间质浸润。2小叶癌早期浸润癌细胞突破末梢腺管或腺泡壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶内。（三）浸润性特殊型癌1.乳头状癌癌实质主要呈乳头状结构，其浸润往往出现于乳头增生的基底部。2髓样癌伴大量淋巴细胞浸润癌细胞密集成片，间质少,癌边界清楚，癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。3 .小管癌（高分化腺癌）细胞呈立方或柱状，形成比较规则的单层腺管，浸润于基质中，引起纤维组织反应。4 .腺样囊性癌由基底细胞样细胞形成大小不一的片状或小梁，中有圆形腔隙。5 .黏液腺癌癌实质中上皮黏液成分占半量以上，黏液大部分在细胞外，偶在细胞内，呈印
7、戒样细胞。6 .大汗腺癌癌细胞大，呈柱状，可形成小巢、腺泡或小乳头。主、间质常明显分离。7 .鳞状细胞癌可见细胞间桥、角化。8 ,乳头湿疹样癌起源于乳头的大导管，癌细胞呈泡状，在乳头或乳晕表皮内浸润，几乎常伴有导管癌。（四）浸润性非特殊型癌1 .浸润性小叶癌小叶癌明显向小叶外浸润，易发生双侧癌。2 .浸润性导管癌导管癌明显向实质浸润，是乳腺癌中最常见的一种病理类型。3 .硬癌癌细胞排列成细条索，很少形成腺样结构，纤维间质成分占2/3以上，致密。4 .单纯癌介于硬癌与髓样癌之间，癌实质与纤维间质的比例近似。癌细胞形状呈不规则条索或小梁，也有腺样结构。5 .髓样癌癌细胞排列成片状或巢状，密集，纤维
8、间质成分少于1/3,无大量淋巴细胞浸润。6 .腺癌癌实质中，腺管状结构占半数以上。（五）其他罕见癌有分泌型（幼年性）癌，富脂质癌（分泌型癌）、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤病癌变，化生性癌以及鳞状细胞癌等。【临床检查和诊断】乳腺是浅表的器官，易于发现，体格检查时病人取坐位或卧位，应脱去上衣，以便作双侧比较。1.视诊（1）双侧乳房是否对称、大小、形状，有无块物突出或静脉扩张。（2）乳头位置及有无内陷或抬高，乳房肿块引起乳头抬高，常是良性肿瘤的表现；如伴乳头凹陷则以恶性可能大。此外，观察乳头有无脱屑、糜烂、湿疹样改变。(3)乳房皮肤的改变，有无红肿、水肿凹陷、酒窝症以及静脉扩张等。检查时嘱病人两手高举过头
9、，凹陷部位可能更明显。2 .扪诊由于月经来潮前乳腺组织常肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查。乳腺组织的质地与哺乳有关，未经哺乳的乳腺质地如橡皮状，较均匀；曾哺乳过的乳腺常可能触及小结节状腺体组织；停经后乳腺组织萎缩，乳房可被脂肪组织代替，扪诊时呈柔软，均质感。一般在平卧时较易检查，并与坐位时检查作比较。平卧时，肩部略抬高，检查外半侧时应将患侧上肢上举过头，让乳腺组织平坦于胸壁；检查内半侧时手可置于身旁，检查时用手指掌面平坦而轻柔地进行扪诊，不能用手抓捏，以免将正常乳腺组织误认为肿块。应先检查健侧，再检查患侧乳房。检查时应有顺序地扪诊乳腺的各个象限及向腋窝突出的乳腺尾部。再检查乳头部有无异常以及
10、有无液体排出。检查动作要轻柔，以防止挤压而引起癌细胞的播散。最后检查腋窝、锁骨下、锁骨上区有无肿大淋巴结。检查乳房肿块时要注意：(1)肿块的部位，50%以上的乳腺肿瘤发生在乳腺的外上方。(2)肿块的形状、质地、光滑度与活动度。(3)肿瘤与皮肤有无粘连，可用手托起乳房，有粘连时局部皮肤常随肿瘤移动，或用两手指轻轻夹住肿瘤两侧稍提起，观察皮肤与肿瘤是否有粘连。(4)肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有无粘连。病员先下垂双手，使胸肌松弛，检查肿瘤的活动度。然后嘱两手用力叉腰挺胸，使胸肌收缩，作同样检查，比较肿瘤的活动度。如果胸肌收缩时活动度减低，说明肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。(5)有乳头排液时应注意排液的性质、
11、色泽。如未明确扪及乳房内肿块者，应在乳晕旁按顺时钟方向仔细检查有无结节扪及或乳头排液。排液应作涂片细胞学检查。(6)检查腋淋巴结，检查者的右手前臂托着病员的右前臂，让其右手轻松地放在检查者的前臂上，这样腋窝可以完全松弛。然而检查者用左手检查患者右侧腋部，可以扪及腋窝的最高位淋巴结，然后自上而下检查胸大肌缘及肩胛下区的淋巴结。同法检查对侧腋淋巴结，如果扪及肿大淋巴结时要注意其大小、数目、质地、活动度以及与周围组织粘连等情况。(7)检查锁骨上淋巴结，注意胸锁乳突肌外侧缘及颈后三角有无肿大淋巴结。3 .其他辅助检查方法与病理检查比较，临床检查有一定的误差，即使有丰富临床经验的医师对原发灶检查的正确率
12、约为70%80%。临床检查腋窝淋巴结约有30%假阴性和30%40%假阳性，故尚需其他辅助诊断方法配合，以提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有：(1)乳腺X线摄片检查：常用的为铝靶X线摄片，适用于观察软组织的结构。恶性肿瘤的图像呈形态不规则、分叶和毛刺状的阴影，其密度较一般腺体的密度为高，肿块周围常有透明晕，肿块的大小常较临床触及的为小。30%的恶性病灶表现为成堆的细砂粒样的小钙化点。此外，位于乳晕下的肿块引起乳头内陷在X线片上可表现为漏斗征。X线片的其他表现有导管阴影增粗增多，血管影增粗、皮肤增厚等。X线检查也可用作乳腺癌高发人群中的普查，使能发现早期病灶。早期病变常表现为成堆细砂粒样钙化点
13、或小结节状，临床一般未能扪及肿块，可在定位下活检以明确诊断。(2)B型超声波检查：可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，而良性肿瘤常呈均匀实质改变。国内医院应用超声波诊断乳腺恶性肿瘤的正确率达87%o超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较X线摄片为好，但对肿瘤直径在ICnI以下时的鉴别能力较差。(3)乳腺磁共振及CT检查：较乳腺X线摄片更能明确乳腺内的结构，腋下及纵隔内有无肿大淋巴结。(4)脱落细胞学检查及空心针活检：如有乳头排液,可将液体作涂片检查，一般用苏木-伊红或巴氏染色。有乳头糜烂或湿疹样改变时，可作印片细胞学检查。不能明确肿瘤性质时，可用6.5
14、或7号细针穿刺肿块,抽吸组织液作涂片细胞学检查，其正确率可达85%左右。但对直径小于ICnI的肿块，检查成功率较小。然而细胞学检查不能代替组织学类型，对诊断有一定的局限性。近年应用空芯针活检应用较粗的包括内针芯及外套管的活检针，依靠外套管的锋利边缘，获得肿瘤组织，术前可以明确肿瘤性质及作各种预后指标的检测。切除活组织病理检查是最可靠的方法，是其他检查方法不能代替的。作活检时应将肿块完整切除，并最好在肋间神经阻滞麻醉或硬脊膜外麻醉下进行，避免局麻下手术，以减少肿瘤的播散。如果证实为恶性肿瘤，应根据检查情况进行辅助治疗及施行根治性手术。【治疗】乳腺癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、内分泌以及靶向治疗
15、等。早期乳腺癌主要的治疗方式是以手术为主，术后予以必要的放疗、化疗以及内分泌治疗等的综合措施；对中、晚期的乳腺癌，手术可以作为配合全身性治疗的一个组成部分。（一）治疗原则按照临床病期及肿瘤部位各期乳腺癌治疗方法的选择大致如下:1.早期乳腺癌指临床I、11期的能手术治疗的乳腺癌，以手术治疗为主，手术方式可采用改良根治术、根治术或保留乳房的手术方式。病灶位于内侧或中央者必要时需同时处理内乳淋巴结，术后根据病人的年龄、病灶部位、淋巴结有无转移以及激素受体等决定是否需要辅助治疗。2 .局部晚期乳腺癌指临床InA及部分InB期病例，此类病例以往单纯手术治疗的效果欠佳，目前采用术前新辅助化疗，使肿瘤降期以
16、后再决定手术的方式，如术前化疗后肿瘤退缩不明显，必要时可给予放射治疗，手术后应继续予以必要的辅助治疗。3 .晚期指临床部分InB及IV期病例应以化疗及内分泌治疗为主，而手术及放疗可作为综合治疗的一部分。（二）手术治疗自从1890年HaISted建立了乳腺癌根治术以来，该术式一直被认为是治疗乳腺癌的经典术式。1948年Handley在根治术的同时作第2肋间内乳淋巴结的活检，证实内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站淋巴结，从而开展了各种清除内乳淋巴结的扩大根治术，以后又有学者将手术范围扩大到锁骨上及前纵隔淋巴结，但此类手术增加了并发症而疗效无提高而被弃用。1970年以后较多采用的是保留胸肌的改良根治术
17、。1980年以后由于对乳腺癌生物学行为的进一步了解，同时从大量的资料中看到，虽然手术范围不断地扩大，但治疗后的疗效无明显提高，手术治疗后的失败原因主要是肿瘤细胞的血道转移，即使一期病例中术后仍有10%15%的病人因血道转移而失败，因而认为乳腺癌自发病起即是一个全身性疾病。同时由于目前所发现的病人的病期较以往为早，淋巴结转移率较以往低，并且由于化疗的应用，放射治疗设备的改善，放射技术的改进，如目前应用的超高压直线加速器及三维立体定位适形放疗等治疗方法的应用，使病灶部位可达到恰当的剂量，因而近年来保留乳腺的手术得到了逐步的推广应用。以往对乳腺癌的手术治疗时，不论采用何种手术方式仍需常规作腋淋巴结的
18、清除，目的是防止区域淋巴结的复发,同时根据淋巴结的病理检查决定术后辅助治疗的应用及判断预后。然而各期乳腺癌的淋巴结转移率平均为40%50%,而一期病例的转移率为20%30%,因而如常规的淋巴结清除可使50%60%的病人接受了不必要的手术，同时增加了术后的并发症如上肢水肿、淋巴积液及功能障碍等，实际上肿瘤向区域淋巴结转移时总是有一个淋巴结首先受到癌细胞的转移，称之为前哨淋巴结，该淋巴结如有转移时表明腋淋巴结已有癌转移，在该淋巴结阴性时，那么其他淋巴结有转移的可能性V3%。因此，近年来研究如何正确找到该淋巴结，并予以活检，称前哨淋巴结活检，如该淋巴结病理证实有转移时则进一步作腋淋巴结清扫，如无转移
19、时则可不必施行淋巴结清扫术。1.手术指征临床0、I、11及部分HI期病，无其他内科禁忌证者。2 .手术禁忌证有以下情况不适合手术治疗：乳房皮肤有广泛水肿，范围超过乳房面积的一半以上；肿块与胸壁固定；腋淋巴结显著肿大且与深部组织紧密粘连；患者上肢水肿或有明显肩部胀痛；乳房及周围皮肤有卫星结节;锁骨上淋巴结转移；炎性乳腺癌；已有远处转移。3 .手术方法乳腺癌的手术方式很多，手术范围可自局部切除及合并应用放射治疗直到扩大根治手术，但是没有一种固定的手术方式适合各种不同情况的乳腺癌。对手术方式的选择应结合具体的医疗条件来全面考虑，如手术医师的习惯,放射治疗和化疗的条件，病人的年龄、病期、肿瘤的部位等具
20、体情况，以及病人对外形的要求。(1)乳腺癌根治术及扩大根治术：是传统的手术方式，一般可在全身麻醉或高位硬膜外麻醉下进行。切口上缘在锁骨与三角肌之间，相当于喙突部位，下缘达肋弓，亦可采用横切口。皮肤切除范围在肿瘤外45cm。剥离范围内侧到胸骨缘，外侧达腋中线，尽量剥除皮肤下脂肪组织。先后切断胸大、小肌的附着点，保留胸大肌的锁骨份，可用以保护腋血管及神经，仔细解剖腋窝及锁骨下区，清除所有脂肪及淋巴组织，保留胸长、胸背神经，使术后上肢高举及向后动作不受障碍。最后将乳房连同其周围的脂肪组织、胸大肌、胸小肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织一并切除，皮肤不能缝合或缝合时张力较大者，予以植皮。在腋下另作小切口
21、，置负压吸引4872小时，以减少积液，使皮片紧贴于创面。Handley(1948)在根治术的同时作第2肋间内乳淋巴结的活检。国内学者报道根治术时内乳淋巴结活检的阳性率为19.3%(23/119),证实内乳淋巴结与腋下淋巴结同样是乳腺癌的第一站转移的淋巴结。国内医院在1242例乳腺癌扩大根治术病例中，腋下淋巴结转移率为51%,内乳淋巴结转移率为17.7%o肿瘤位于乳房外侧者内乳淋巴结转移率为12.9%,位于内侧及乳房中央者为22.5%。因而开展了根治术的同时清除内乳淋巴结称为扩大根治术，手术时保留胸膜。切除第2-4软骨，将内乳血管及其周围淋巴脂肪组织连同乳房、胸肌及腋淋巴脂肪组织整块切除。在第二
22、、三期病人的5年及10年生存率较根治术有提高。对病灶位于内侧及中央时该手术方式还是值得应用的。(2)乳腺癌改良根治术：本手术的特点是保留胸肌，但尽量剥离腋窝及胸肌间淋巴结，方法有：保留胸大、小肌的改良根治I式(AuchinclOss手术)；仅保留胸大肌的改良根治11式(Patey手术)。手术切口大都采用横切口，皮辨分离时保留薄层脂肪。术后可有较好的功能及外形，便于需要时作乳房重建手术。此方式适合于微小癌及临床第I、11期乳腺癌。然而，由于胸肌的保留，淋巴结清除不易彻底，因而不适合用于临床已有明显淋巴结转移的病例。(3)单纯乳房切除：仅切除乳腺组织、乳头、部分皮肤和胸大肌筋膜。术中放射线照射锁骨
23、上、腋部及内乳区淋巴结，此方法适用于非浸润性癌、微小癌、湿疹样癌限于乳头者，亦可用于年老体弱不适合根治手术或因肿瘤较大或有溃破、出血者配合放射治疗。(4)保留乳房的治疗方法：近年来由于对乳腺癌生物学特性的进一步了解，手术后失败的原因主要是癌细胞的血道扩散，因而即使扩大手术切除范围也不能减少血道扩散。自1972年起国际上有六组临床随机分组的研究比较对早期乳腺癌采用肿瘤局部切除，术后应用放射治疗与乳房切除术的效果相似。保留乳房的手术指征主要是肿瘤位于乳腺周围，距乳头2cm以外，病灶为单个性，直径不大于4cm,同时没有其他手术及放射治疗的禁忌证。常用的术式有肿瘤广泛切除或象限切除。术时希望做到肿瘤及
24、其周围切缘至少有ICm的正常乳腺组织及肿瘤基底的胸肌筋膜一并切除，同时清除腋淋巴结，术后用超高压放射线照射乳腺部及内乳、锁骨上区，在恰当的病例其疗效与根治术相仿。根治性及腋淋巴结清除手术后，手术侧上肢的功能常受到一定的障碍，同时上肢常因淋巴回流受障而引起肿胀。术后应用负压吸引，防止腋窝积液，术后早期开始上肢功能锻炼，可使功能恢复，减少肿胀。近年只有应用前哨淋巴结活检的方法，如前哨淋巴结阴性患者。可避免作腋淋巴结清除,以减少手术并发症。手术死亡率较低，国内外报道约为0.175%3.0%,国内医院报道根治术及扩大根治术无手术死亡病例。治疗失败原因中2/3是因血道转移，1/3为局部复发。国内肿瘤医院
25、各期乳腺癌的局部复发率在根治术及改良根治术为9%,扩大根治术为3%o手术治疗的预后主要与年龄、绝经与否、有无妊娠、哺乳以及病理类型等有关，但主要影响预后的因素为手术时的病期及淋巴结有无转移。国内肿瘤医院根治性手术的10年生存率在I期病例为85%88%,II期为65%70%,III期为35%45%,淋巴结有转移者为40%50%,无转移者为80%90%o（三）放射治疗与手术相似，也是局部治疗的方法。放射治疗以往常用于乳腺癌根治手术前、后作为综合治疗的一部分，近年来已成为与早期病例的局部肿瘤切除组合成为一种主要的治疗手段。1 .术后放疗常用于根治术或改良根治术后有腋淋巴结转移的病人，照射锁骨上及内乳
26、区淋巴结。亦有用于肿瘤位于乳房中央或内侧而无腋淋巴结转移的病例，照射锁骨上及内乳区。如病灶位于乳房外侧而无腋淋巴结转移者，一般不需术后照射。放射设备可以用“C。或直线加速器，照射野必须正确，一般剂量为50Gy(5000rad)/5周。对术后照射的疗效目前尚难定论，大多报道可以减少局部及区域淋巴结的复发，但不改变病人的生存率。保留乳房手术后常规需作放射治疗，可以减少局部复发,靶区范围包括整个乳房、腋尾部乳腺组织。胸壁照射可采用双切线野，照射剂量为4650Gy,肿瘤床局部再追加IOGy,同时作内乳及锁骨上区照射。2 .术前放疗主要用于第三期病例或病灶较大、有皮肤水肿者。照射使局部肿瘤缩小，水肿消退
27、，可以提高手术切除率。术前放疗可降低癌细胞的活力，减少术后局部复发及血道播散，提高生存率。一般采用乳腺两侧切线野，照射剂量为40Gy4周，照射结束后24周手术。炎性乳腺癌可用放射治疗配合化疗。3 .复发肿瘤的放射治疗对手术野内复发结节或锁骨上淋巴结转移，放射治疗常可取得较好的效果。局限性骨转移灶应用放射治疗的效果也较好，可以减轻疼痛，少数病灶可以钙化。脑转移时可用全脑放射减轻症状。(四)化学治疗在实体瘤的化学治疗中乳腺癌应用化学治疗的疗效较好，对晚期或复发病例也有较好的效果。化疗配合术前、术中及术后的综合治疗是近年来发展的方向。常用的化疗药物有环磷酰胺、氟尿咯唳、甲氨蝶吟、；环类及丝裂霉素等，
28、近年来还有一些新的抗癌药物如紫杉醇类（泰素，泰素帝）去甲长春花碱（诺维本）等对乳腺癌都有较好的效果。联合应用多种化疗药物治疗晚期乳腺癌的有效率达40%60%术前化疗又称新辅助化疗的目的是使原发灶及区域淋巴结转移灶缩小使肿瘤降期，以提高手术切除率。同时癌细胞的活力受到抑制，减少远处转移且对循环血液中的癌细胞及亚临床型转移灶也有一定的杀灭作用。新辅助化疗也可了解肿瘤对化疗的敏感性。术后辅助化疗的目的是杀灭术时已存在的亚临床型的转移灶，又减少因手术操作而引起的肿瘤播散。一般都采用多药联合治疗的方案，常用的方案有环磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿喀唳三药联合方案（CMF方案）及环磷酰胺、阿霉素（或表阿霉素）、氟
29、尿咯味方案（CAF或CEF方案），以及近年来应用紫杉醇及诺维本等为主的联合方案。术后化疗对绝经期前已有淋巴结转移的病灶能提高生存率，对绝经后病人的疗效提高并不显著。术后化疗应在术后1个月内开始应用，每次用药希望能达到规定剂量的85%以上，低于规定量的65%以下时效果较差。用药时间为68疗程,长期应用并不提高疗效，同时对机体的免疫功能亦有一定的损害。晚期或复发性乳腺癌一般多采用抗癌药物及内分泌药物治疗，常用的方案有CMF、CEF及紫杉醇、阿霉素(TA.TE)或诺维本、阿霉素(NA.NE)等方案，对激素受体测定阳性的病例，同时可予以内分泌药物合并治疗。(五)内分泌治疗1894年BeatSOn应用卵
30、巢切除治疗晚期乳腺癌取得一定的疗效后，内分泌治疗已作为乳腺癌的一种有效治疗方法。以往根据病人的年龄、月经情况、手术与复发间隔期、转移部位等因素来选用内分泌治疗，其有效率约为30%35%o20世纪70年代以来，应用备体激素受体的检测可以更正确地判断应用内分泌治疗的效果。1.内分泌治疗的机制乳腺细胞内有一种能与雌激素相结合的蛋白质，称为雌激素受体。细胞恶变.后，这种雌激素受体可以继续保留，亦可以丢失，如仍保存时，细胞的生长和分裂仍受体内的内分泌控制，这种细胞称为激素依赖性细胞；如受体丢失，细胞就不再受内分泌控制，称为激素非依赖性细胞或自主细胞。雌激素对细胞的作用是通过与细胞质内的雌激素受体的结合，
31、形成雌激素与受体复合物，转向核内而作用于染色体，导致基因转录并形成新的蛋白质，其中包括孕酮受体。孕酮受体是雌激素作用的最终产物，孕酮受体的存在也说明雌激素受体确有其活力。雌激素受体测定阳性的病例应用内分泌治疗的有效率约为50%60%,如果孕酮受体亦为阳性者，有效率可高达70%80%,雌激素受体测定阴性的病例内分泌治疗有效率仅为5%8%o雌激素受体的测定方法有生化法(如葡聚糖包埋活性炭法及蔗糖梯度滴定法)，但近年来都采用免疫组织法，可用肿瘤组织的冷冻或石蜡切片检测，一般阳性率为50%60%o绝经后病例的阳性率高于绝经前病例。雌激素受体及孕酮受体的测定可用以预测治疗的疗效和制订治疗方案。手术后受体
32、测定阳性的病例预后较阴性者为好，此类病例如无转移者，则术后不必用辅助治疗或可用内分泌治疗。在晚期或复发病例中如激素受体测定阳性的病例可以选用内分泌治疗，而阴性的病例应用内分泌治疗的效果较差，应以化疗为主。2.内分泌治疗的方法有切除内分泌腺体及内分泌药物治疗两种。(1)切除内分泌腺体中最常用的方法是双侧卵巢切除或用放射线照射卵巢两种方法，对绝经前雌激素受体测定阳性的病人常有较好的效果，尤其对有骨、软组织及淋巴结转移的效果较好，对肝、脑等部位转移则基本无效。此外，晚期男性乳腺癌病例应用双侧睾丸切除也有较好的效果。卵巢切除作为手术后的辅助治疗，一般用于绝经前，雌激素受体测定阳性，有较广泛的淋巴结转移
33、的病人，手术后应用预防性卵巢切除可以推迟复发，但对生存期的延长并不明显。(2)内分泌药物治疗1)抗雌激素类药物：目前最常用的内分泌药物是三苯氧胺，其作用机制是与雌激素竞争细胞内的雌激素受体，从而抑制癌细胞的生长。对雌激素受体测定阳性病例的有效率为55%60%,而阴性者的有效率8%。一般剂量为每日2040mg口服，其毒性反应较少，常见为肝功能障碍，视力模糊，少数病人应用后有子宫内膜增厚，长期应用者发生子宫内膜癌的机会增多，因而应用过程中应定期作超声波检查。对绝经后，软组织、淋巴结及肺转移的效果较好。三苯氧胺用于手术后作为辅助治疗，对雌激素受体阳性病例可预防复发及减少对侧乳腺发生第二个原发癌的机会
34、。2)芳香化酶抑制剂：绝经后妇女体内雌激素来自肾上腺皮质分泌的胆脂醇及食物中的胆固醇经芳香化酶的作用转化而成，芳香化酶抑制剂可以阻断绝经后妇女体内雌激素的合成，因而主要用于绝经后病人。第一代的芳香化酶抑制剂为笛体类的氨鲁米特，在应用的同时有抑制肾上腺的作用,需同时服用氢化考的松，以抑制垂体的负反馈作用。目前常用的为第三代芳香化酶抑制剂，有非备体类的阿那曲嗖，每日1次，每次Img;及来曲嗖，每日1次，每次20.5mg口服；及苗体类的芳香化酶抑制剂乙烯美坦，每日1次，每次25mg口服，副反应不大，常见如恶心等，长期应用可引起骨关节酸痛，骨质疏松。对激素受体阳性，以及有骨、软组织、淋巴等部位转移的病
35、人效果较好。芳香化酶抑制剂正进入作为手术治疗后的辅助治疗。(3)孕酮类：如甲地孕酮、甲孕酮、安宫黄体酮等对激素受体阳性的病例有一定的疗效，有效率约为10%15%,主要用于绝经后的妇女，副反应有阴道排液、皮疹、水钠潴留等。(4)垂体促生殖激素释放素类似物(LH-RHa)：有诺雷得(ZOLADEX),其作用为抑制垂体促生殖腺激素的释放，因而在绝经前妇女应用后可起到类似卵巢切除的作用，多数病人应用后可以停经，但停用后可以有月经恢复，用法每月1次，36mg肌内注射。(5)雄激素：如丙酸睾酮，可用于绝经前病例，对骨转移有一定的疗效，常用剂量每周肌注23次，每次50IOonIg,总量46g,副作用常有男性
36、化症状、水钠潴留、高血钙等。女性激素如乙烯雌酚等已较少应用，对老年病例,长期应用三苯氧胺失效者可以试用。(六)靶向治疗对肿瘤有her-2基因高表达者可应用靶向治疗药物赫赛汀治疗。乳腺癌是常见的浅表肿瘤，早期发现，早期诊断并不困难。早期手术治疗的效果较好，预防要选择既符合计划生育要求，又能防止乳腺癌增加的合理生育方案；提倡母乳喂养,绝经后减少脂肪摄入量。在妇女中提倡自我检查，对高危险人群进行定期筛查，有助于乳腺癌的早期发现。【乳腺癌护理常规】（一）病情观察要点1 .生命体征。2 .术后伤口引流管是否通畅；引流液颜色、性质、量;皮瓣和切口愈合情况；伤口有无疼痛、渗血、感染等。3 .肢体功能：患侧上
37、肢有无水肿，血液循环及功能状态,锻炼计划实施情况。4 .全身情况：面色、神志、精神状态、表情等。5 .患者的心理状态。（二）主要护理问题及相关因素1.恐惧/焦虑与对癌症的恐惧、乳房缺失后的焦虑、担心预后、治疗费用高等有关。2 .睡眠紊乱与恐惧、焦虑、环境的改变及治疗的影响、切口疼痛等有关。3 .有感染的危险与手术时间长、切口长、引流管留置或患者合并糖尿病等有关。4 .清理呼吸道低效与术后伤口疼痛不敢用力咳嗽；呼吸道炎症引起黏稠分泌物增多；全身麻醉术后咳嗽反射减弱等有关。5 .疼痛与手术创伤、局部加压包扎等有关。6 .潜在并发症出血与术后剧烈咳嗽、体位变化、凝血机制不良等有关。7 .潜在并发症一
38、一皮下积液与术后创面出血，伤口并发感染、较大的淋巴管损伤等有关。8 .潜在并发症一一上肢水肿与患侧腋窝淋巴结切除后上肢淋巴回流不畅或头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致回流障碍有关。(三)主要护理问题的护理措施9 .恐惧/焦虑(1)多了解和关心患者，加强心理疏导，向患者和家属耐心解释手术的必要性和重要性，解除其思想顾虑。(2)向患者介绍病室环境，主管医生和护士，与疾病相关的治疗及预后。(3)介绍患者与曾接受过类似手术且已痊愈的妇女谈心，通过成功者的现身说法帮助患者度过心理调适期，以良好的心态面对疾病和治疗。(4)术后继续给予患者及其家属心理上的支持，鼓励夫妻双方坦诚相待，正确面对
39、现状；鼓励患者表述手术创伤对自己今后角色的影响；注意保护患者隐私。(5)根据患者的兴趣，鼓励患者参加一些增加舒适和松弛的活动，如听音乐、呼吸练习等。10 睡眠紊乱(1)创造有利于睡眠的环境。(2)合理安排治疗护理时间，尽量减少对患者睡眠的干扰。(3)做好心理护理，使其以良好的心态接受手术。(4)因切口疼痛致入睡困难时遵医嘱给予镇痛药。11 有感染的危险(1)严格无菌技术，保持伤口敷料干洁；伤口维持有效的负压，保持引流通畅，防止引流管阻塞、扭曲、脱落,记录引流量、颜色、性质；每天更换引流袋。(2)术前指导患者预防感冒，遵医嘱预防性使用抗生素。(3)术后遵医嘱使用抗生素，监测患者体温、脉搏，及时发
40、现感染征象。(4)术后加强营养，适度运动，保证休息以增强自身抵抗力。(5)如患者合并糖尿病应控制好血糖。12 .清理呼吸道低效(1)给予患者持续低流量吸氧。(2)向患者及其家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效的咳嗽排痰，以防术后肺部感染。(3)定时翻身拍背，促进痰液排出；如无力咳出，可用负压吸痰。(4)多饮水，氧气雾化吸入，30in次，2次/d。13 疼痛(1)关心体贴患者，解释疼痛原因及大致持续时间，给予精神安慰和心理疏导。(2)调整舒适体位，于术后68小时可取半卧位，减轻切口张力。(3)提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。(4)观察疼痛的性质，因加压包扎所致者，可根据情况给予
41、适当调整胸带的松紧度。(5)必要时遵医嘱予以止痛药并观察效果。14 潜在并发症出血(1)术后局部伤口用胸带加压包扎，并观察有无出血及伤口敷料渗湿情况，必要时及时更换敷料。(2)患者取半卧位，持续皮下负压吸引，保持负压引流固定、通畅，观察引流液的量及颜色。(3)协助患者咳嗽及更换体位。(4)遵医嘱予以止血治疗并观察效果。15 .潜在并发症一一皮下积液(1)保持负压引流管固定通畅，持续负压引流，每天更换引流瓶。(2)术后绷带包扎松紧度适宜，首次换药不宜过早。术后3天换药,若发现有积液,应及时穿刺抽吸并加压包扎,引流管延迟拔除。16 ,潜在并发症一一患侧上肢水肿(1)观察患肢水肿的情况，术后应抬高患
42、肢、不得经患肢测血压、抽血、注射等。(2)出现患肢水肿时，还可以采用按摩患肢，进行适当的手臂运动，局部热敷等措施。(3)向患者解释患肢水肿的原因并说明通常在1个月内可减轻或消失。(4)注意患肢皮肤护理，避免使用强力洗涤剂，避免负重。(四)重点沟通内容1.语言沟通“请问您是不是害怕手术呀？”您现在伤口疼不疼？需要打止痛针吗？”您胸带的松紧度适宜吗？是不是有点呼吸不畅呀？”您今天进行了这侧手指的活动了吗？”您好，您伤口敷料渗湿了吗？”您好，是不是想咳嗽而又不敢咳？咳嗽对您有好处，呼吸道内分泌物也应咳出来。请不要怕，坐起来张嘴轻轻咳嗽J您好，昨晚睡得还好吧？您输液完后有什么不舒服的感觉吗？”17 非
43、语言沟通(1)根据病情(随时/及时/按医嘱)监测生命体征等。(2)查看有无伤口出血、渗血，伤口引流装置情况及引流液颜色、性状、量；患肢皮肤颜色、温度，有无水肿,活动情况；面色、精神状态等全身情况。(3)帮助进行术后患肢功能锻炼。(4) 了解患者的心理状态。(5)协助执行特殊检查、化验等。【健康指导】1.讲解疾病治疗和护理相关知识、药疗作用和不良反应等，简明介绍手术及麻醉方式。2 .注意饮食搭配，少吃多餐，给予高蛋白、高维生素、低脂、富含膳食纤维的清淡食物，多饮水，以防便秘。3 .告诉患者注意休息、避免劳累；术后不宜穿戴过紧的衣袖、手表和首饰。4 .保护伤口，避免外伤，近期避免妊娠，以免促使疾病复发。5 .功能锻炼:术后23天开始手指的主动和被动活动；术后35天活动肘部；术后1周，待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动、手指爬墙运动，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。6提供患者改善自我形象的方法：佩带义乳和假体。根治术后3个月行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。7 .出院后遵医嘱来院化疗，巩固治疗效果；术后患者每月自查1次，健侧乳房每年X线摄片检查1次，以便早期发现复发征象；如有不适应及时就诊。
