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1、医院甲状腺肿瘤患者护理常规甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤；恶性中多为癌，肉瘤极少见。一、甲状腺腺瘤分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。患者多为女性，年龄常在40岁以下。一般均为甲状腺体内呈圆形或椭圆形的单发结节，位置常近甲状腺峡。结节质较软，表面光滑，随吞咽上下移动，生长缓慢。大部分患者无任何不适感。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。核素扫描一般为温结节，囊性变时可表现为冷结节。由于甲状腺腺瘤有癌变的危险（癌变率可高达10%）,且有引起甲状腺功能亢进的可能（发生率约为20%）,
2、应早期切除。要注意的是，在切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围ICm宽的正常甲状腺组织整块切除，必要时连同切除同侧大部腺体。切除后即行冷冻切片检查；如检查结果有癌变，则应按甲状腺癌处理。二、甲状腺癌并不少见，占全身恶性肿瘤的0.2%（男性）1%（女性）。国内普查报道，其发病率为11.44/10万，其中男5.98/10万,女14.56/10万。病理方面可分为四种：1.乳头状腺癌约占60%,恶性较低。一般为单发病灶，多无包膜，主要转移至颈淋巴结；有时原发癌很微小（直径lcm）,未被觉察，但颈部转移的淋巴结已很大。患者常是年轻人。2,滤泡状腺癌约占20%,中度恶性。病灶多为单发；有包膜，但不完整，有癌
3、细胞浸润。手术时约有15%患者已有血行转移，颈淋巴结转移较少。患者多为中年人。Hurthle细胞癌是特殊类型的滤泡状腺癌：癌细胞较大,胞质丰富，嗜酸性，可被伊红染料染成红色，内含很多微小颗粒。占滤泡状腺癌的3%9%,不吸收放射性碘，预后较差。3 .未分化癌约占10%,按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞两型，恶性程度甚高。很早转移至颈淋巴结，也经血行转移至骨和肺。患者常为老年人。4 .髓样癌约占5%。细胞排列呈巢状、带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。髓样癌发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），分泌大量降钙素。组织学上虽呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度
4、中等。较早出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移。5 .恶性淋巴瘤约占5%,肿块多无包膜，由异常淋巴细胞广泛浸润。多见于老年妇女，恶性程度高。【临床表现】甲状腺结节明显增大，质变硬，腺体在吞咽时的上下移动性减少。这三个症状如果在短时期内迅速出现，则多为未分化癌；如果是逐渐出现，而患者的年龄在40岁以下，则腺癌的可能很大。颈淋巴结的转移在未分化癌很早，在腺癌多较晚。晚期出现波及至耳、枕部和肩的疼痛，声音嘶哑,继之发生压迫症状如呼吸困难、吞咽困难和明显的Homer综合征。远处转移主要至扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。在髓样癌，5%10%有明显家族史，是常染色体显性遗传，多为双侧肿瘤。由于肿瘤本身
5、可产生激素样活性物质（5-羟色胺和降钙素），因此，在临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。血清降钙素多增高。此外，还可伴有其他内分泌腺的增生，如嗜铝细胞瘤、甲状旁腺增生等。【诊断与鉴别诊断】约80%的甲状腺癌为分化较好的腺癌，早期予以手术治疗，5年生存率可高达75%以上，这说明甲状腺癌早期确诊的重要性。诊断方面提出下列三点。1 .病史方面要警惕下列情况地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节；成年男性甲状腺内的单发结节；多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大；儿童期曾接受颈部放射治疗者，应予重视。2 .甲状腺结节有时很小，不易触及；体检时要认真做好扪诊。一般来说，多个结节多为良性病变
6、，而单个的孤立结节中有4%5%为甲状腺癌。进一步明确单个结节的性质：应首选B型超声探测来区别结节的囊肿性或实体性。实体性结节并呈强烈不规则反射，则恶性的可能更大；实体性结节应常规行核素扫描检查，如果为冷结节，则有10%20%可能为癌肿。X线检查，包括CT、MRI,主要用于甲状腺癌转移的发现、定位和诊断。在甲状腺内发现沙粒样钙化灶，则提示有恶性的可能。3 .近年多行针吸细胞学检查，方法简单易行。以20ml注射器，配以细针，直径为0.70.9mni。一般不需局部麻醉，直接刺入结节内，即将注射器塞向外拉，在注射器腔内造成负压，然后在结节内以23个不同方向进行穿刺吸取。需要注意的是，在拔出穿刺针前，一
7、定要让注射器塞慢慢地向前退至原处，以消除注射器腔内的负压，这样，在拔出穿刺针时不会将结节周围组织的细胞群混着被吸入，又避免了已吸入的结节细胞群自穿刺针腔内进入注射器腔内。检查这样吸取的细胞群才有诊断价值，诊断正确率可高达80%以上，但最终确诊应由病理切片检查来决定。4 .采用放射免疫法测定血清中甲状腺球蛋白(Tg),在分化型腺癌其水平明显增高。特别在手术后的监护和随访中,如果Tg水平超过IoUgL,就应怀疑癌的复发或有转移。鉴别诊断方面要与下列三种甲状腺疾病鉴别：(1)亚急性甲状腺炎：由于在数日内发生甲状腺肿胀，可以引起误诊。要注意病史中多有上呼吸道感染。值得注意的是，血清中T、T3浓度增加，
8、但放射性碘的摄取量却显著降低，这种分离现象很有诊断价值。试用小剂量泼尼松后,颈部疼痛很快缓解，甲状腺肿胀接着消失，也是值得推荐的鉴别方法。(2)慢性淋巴细胞性甲状腺炎：由于甲状腺肿大，质又较硬，可以误诊为甲状腺癌。此病多发生在女性，病程较长，甲状腺肿大呈弥漫性、对称，表面光滑。试用左甲状腺素后腺体常可明显缩小。(3)乳突状囊性腺瘤：由于囊内出血，短期内甲状腺腺体迅速增大，特别是平时忽略了有甲状腺结节存在，更易引起误诊。追问病史常有重体力劳动或剧烈咳嗽史。【治疗】以手术为主，而手术的范围和疗效与肿瘤的病理类型有关：乳头状腺癌：如果颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同甲状腺
9、峡全部切除、对侧腺体大部切除；如果癌肿已侵及左右两叶，就需将两侧腺体、连同峡部全部切除。切除时要尽量不损伤喉返神经；至少要保留一侧的甲状旁腺。临床实践证明，对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌一般不需同时清除患侧颈淋巴结，五年治愈率可达80%以上。即使在日后随访中再出现颈淋巴结转移，再行清除手术仍能达到较好疗效。但如已有颈淋巴结转移，则应在切除原发癌的同时清除患侧的颈淋巴结；滤泡状腺癌:即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体、连同峡部全部切除。但如颈淋巴结已有转移，大都也已有远处血行转移，因此，即使彻底清除颈淋巴结，也多不能增高手术疗效；未分化癌：发展甚快，发病后23个月即出现压迫症状或远处转移
10、；强行手术切除不但无益，且可加速癌细胞的血行扩散。因此，临床上有怀疑时，可先行针吸细胞学检查或做活检以证实；治疗以放射为主；髓样癌：由于其生物学特性不同于未分化癌，积极采用手术切除两侧腺体连同峡部,同时清除患侧或双侧颈淋巴结，仍有较好疗效；恶性淋巴瘤：以放射治疗为首选。需要指出的是，在施行甲状腺腺体全部切除时，最好施行所谓甲状腺囊内切除，也就是说要尽量保留腺体背面的囊壁。囊壁上面残留的腺体组织可用锐缘的刮匙刮去，这样可避免损伤喉返神经，也能保护甲状旁腺。文献统计，行囊内腺体全部切除时，双侧喉返神经麻痹的发生率仅为0.2%（囊外切除约为2%）,手足搐搦的发生率也降至1%（囊外切除约为10%）。要
11、知道，喉返神经麻痹和手足搐搦的术后处理远比甲状腺腺癌复发的处理困难得多。关于颈淋巴结的清除，近年都主张行改良的功能性颈淋巴结清除术，也就是保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，而清除颈前、颈后三角中的淋巴脂肪组织。但若病期较晚，颈淋巴结受侵的范围广泛，则仍宜行传统的颈淋巴结清除术。在内分泌治疗方面，由于分化型乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH可通过其受体影响分化型腺癌的生长和功能，因此病人在手术后均应终身服用甲状腺素片，以抑制TSH的分泌。国内一般用干甲状腺片，每日90120mg,也可选用左甲状腺素，每日100200ug。要定期测定血浆T；和TSH来调整用药剂量。应用放射性碘治疗甲状腺癌
12、，其疗效完全视癌细胞摄取放射性碘的多少而定；而癌细胞摄取放射性碘的多少，多与其分化程度成正比。未分化癌已失去甲状腺细胞的构造和性质，摄取放射性碘量极少，因此疗效不良；对髓样癌，放射性碘也无效。分化程度高的乳头状腺癌和滤泡状腺癌，摄取放射性碘量较高，疗效较好，特别适用于手术后40岁以上的高危病人、多发性乳头状癌灶、包膜有明显侵犯的滤泡状腺癌以及已有远处转移者。如果已有远处转移，对局部可以全部切除的腺癌，不但应将患侧的腺体全部切除、患侧的颈淋巴结加以清除，同时还应切除对侧的全部腺体。这样才可用放射性碘来治疗远处转移。腺癌的远处转移，只能在切除全部甲状腺后才能摄取放射性碘。但如果远处转移摄取放射性碘
13、量极微，则在切除全部甲状腺后，由于垂体前叶促甲状腺激素的分泌增多，反而促使远处转移的迅速发展。对这种试用放射性碘无效的病例，应早期给予足够量左甲状腺素，远处转移可因此缩小,至少不再继续迅速发展。晚期腺癌多穿破甲状腺固有膜，广泛地侵入邻近组织和器官，一般已不能手术治疗。仅在引起严重的呼吸困难时,可切除压迫气管的癌肿部分，以减轻患者的痛苦。如已发生窒息的威胁，应即行气管切开。【治疗原则】甲状腺多发结节一般多属良性病变，但多发结节可有继发功能亢进或癌变，故仍以手术治疗为妥。甲状腺单发结节,尤硬而有弹性者，B超为囊性的，可用甲状腺素治疗，如肿块消失不须行手术。对发展快，质地硬的实质性肿块，特别伴有颈部
14、淋巴结肿大的，或在小儿，青少年及男性患者的单发结节，恶性可能性极大须即时手术治疗。【护理评估】评估患者性别、年龄、甲状腺肿物增长速度。评估患者有无压迫症状：呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、面部淤血、青紫、水肿，浅表静脉怒张等。【护理要点及措施】1.术前护理要点(I)按普通外科疾病术前一般护理常规。(2)全面评估患者身体情况：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。(3)皮肤的准备：男性患者刮胡子，女性患者发髻低需要理发。(4)胃肠道的准备：术前Id晚22：OO禁食水。(5)体位训练：术前指导患者进行头颈过伸位的训练。(6)心理护理：通过交流和沟通，了解患者及其
15、家属情绪和心理变化，采取诱导方法逐渐使其接受并正视现实;医护人员应热情、耐心、服务周到，对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。(7)术前常规在床旁准备气管切开包和抢救药品。2.术后护理要点(1)按普通外科术后一般护理常规。(2)观察生命体征变化：术后密切观察患者血压、脉搏、氧饱和度等变化，注意观察患者的主诉，及时发现可能发生的内出血。(3)体位：患者术后清醒返回病房后，给予去枕平卧位，头偏向一侧；麻醉完全清醒后若病情允许，可取半卧位，减轻术后颈部切口张力，以利呼吸和引流。为防止术后伤口出血，避免剧
16、烈咳嗽。术后6h内持续低流量吸氧。(4)甲状腺引流管的护理：术后患者留置甲状腺切口引流管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成皮下血肿，甲状腺切口引流管引流的血性液应每日更换引流袋以防感染。(5)引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医师给予处理。(6)手术伤口护理：密切观察伤口有无渗血，一旦发现，应观察出血量、速度、血压、脉搏，如有呼吸困难等征象，应及时报告医师进行处理。除药物止血外，
17、必要时准备手术止血。(7)并发症的观察和护理1)出血：多发生在术后48h内。表现：颈部迅速肿大、呼吸困难、烦躁不安，窒息。伤口渗血或出血的护理如下。预防术后出血：适当加压包扎伤口敷料。予半坐臣卜位,减轻术后颈部切口张力。避免大声说话、剧烈咳嗽，以免伤口裂开出血。术后6h内进食温凉流质、半流质饮食，避免进过热饮食，减少伤口部位充血。观察伤口：观察伤口渗血情况及颈后有无渗血；患者呼吸情况，有无呼吸困难；观察患者颈部情况，有无颈部肿大。如发生出血应立即剪开缝线，消除积血，必要时送手术室止血。观察伤口引流液颜色、性质、量，并准确记录。如有异常及时通知医师。2）呼吸困难和窒息：表现为颈部压迫感、紧缩感或
18、梗阻感，还可表现为进行性呼吸困难、呼吸费力、烦躁、发劣及气管内痰鸣音。护理如下。观察病情：术后2448h,严密观察病情变化，每2h测量血压、脉搏、呼吸1次，观察伤口敷料及引流管引流液的情况，尤应注意颈部敷料有无渗血。预防术后出血：适当加压包扎伤口敷料。予半坐卧位，减轻术后颈部切口张力。避免大声说话、剧烈咳嗽，以免伤口裂开出血。术后6h内进食温凉流质、半流质饮食，避免进过热饮食，减少伤口部位充血。保持呼吸道通畅：术前指导患者有效咳嗽排痰的方法,术后督促、强化并示范，即先深吸一口气，然后用手按压伤口处，快速用力将痰咳出，但避免剧烈咳嗽，以免伤口裂开。痰液黏稠不易排出时，给予雾化吸入，每天23次，并
19、协助患者翻身拍背，促进痰液排出。及时处理：发现患者有颈部紧缩感和压迫感、呼吸费力、烦躁不安、心动加速、发缙时，应立即检查伤口。如果是出血引起，立即就地松开敷料，剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如血肿清除后患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开，并予吸氧；待患者情况好转后，再送手术室进一步检查止血和其他处理。手术后如近期出现呼吸困难，宜先试行插管，插管失败后再做气管切开。3）喉返神经损伤：可分暂时性（2/3以上的患者是暂时性损伤）和持久性损伤两种。一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音;两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息，多
20、需立即做气管切开。评估患者有无声音嘶哑、失声：如果症状出现，注意给予安慰和解释，减轻其恐惧和焦虑，使其积极配合治疗。同时应用促进神经功能恢复的药物，结合理疗、针灸，促进声带功能的恢复（暂时性损伤可在术后几周内恢复功能）。注意声带的休息，避免不必要的谈话。在后期要多与患者交流，并要求患者尽量用简短的语言回答或点头，亦可使用写字板，鼓励患者自己说出来，提高其自信心，促进声带功能的恢复。4）喉上神经损伤：喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪，使声带松弛，患者发音产生变化，常感到发音弱、音调低、无力、缺乏共振，最大音量降低。喉上神经内支损伤，可使咽喉黏膜的感觉丧失，易引起误咽，尤其是喝水时呛咳。要指导患者
21、进食，或进半固体饮食，一般理疗后可恢复。5）手足抽搐：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。症状多在术后12d出现。多数患者症状轻且短暂，仅有面部，唇或手足部的针刺、麻木或强直感；经23周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状消失。严重者可出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续1020min或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。饮食适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收。指导患者口服葡萄糖酸钙或乳
22、酸钙24g,每日3次，症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3,以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速幽醇油剂，有提高血钙含量的特殊作用。抽搐发作时，遵医嘱立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020mlo【健康教育】1.甲状腺全部切除的患者需终身服用甲状腺素制剂以满足机体对甲状腺素的需要。常用甲状腺制剂有甲状腺素片、左甲状腺素钠片等。要使患者了解不正确的用药可导致严重心血管并发症。嘱患者：每天按时服药；出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神委靡不振、嗜睡、食欲缺乏等甲状腺激素过多或过少表现时应及时报告医师或护士，以便调整剂量；不随意自行停药或变更剂量；随年龄变化药物剂量有可能需要变更，故最好至少每年到医院复查1次。2告诉患者有些甲状腺癌恶性程度不大，例如发病占甲状腺癌60%左右的乳头状腺癌，手术治疗预后良好。滤泡状腺癌占20%,预后也不错。局限于甲状腺的癌症手术切除通常可以治愈。在积极治疗的同时，良好的心理、躯体和社会适应状态是战胜癌症的主要力量。
