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1、医院肺癌患者护理常规一、概述肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。20世纪50年代以后，随着世界工业化进程的加快，大气污染和环境恶化，吸烟人群的增加和人口的老龄化，肺癌的发病率在世界范围内迅速增长。到20世纪90年代，肺癌已成为恶性肿瘤中的头号杀手。据统计，许多国家大城市中肺癌的发病率居各种肿瘤的首位。近年来，我国肺癌的发病率增加更为明显。北京、上海、天津等城市中，肺癌的发病率和病死率居恶性肿瘤的首位。肺癌病人大多数是男性，男女之比为35：1,但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。发病年龄大多在40岁以上。【病因】肺癌的病因至今不完全明确。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重
2、要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质。多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高410倍。目前，研究已鉴定出烟中含有的致癌物质有多环芳香煌(PAHs),亚硝胺、芳香胺、氮氧苯肿醛、肿类及重金属类等50多种，这些化合物在动物实验中可通过多种途径诱发肺癌，如与DNA反应形成突变的DNA加合物，诱导p53基因突变等。某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，这可能与长期接触石棉、辂、锲、铜、锡、石申、放射性物质等致癌物质有关。城市居民肺癌发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。因此，应提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境保护工作。人体内在因素如免疫状态、代谢活动、
3、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。肺癌分子生物学方面的研究表明，基因中,K-ras,C-myc,OerbBT(EGFR),C-erbB-2(HER2neu),bel-2等与抑癌基因Rb,p53,CDKN2A(pl61NK4A),3pL0H等的异常、突变、缺失或过度表达与肺癌的发生、发展、生长转移均有密切关系。【病理】肺癌起源于支气管黏膜上皮。癌肿可向支气管腔内或(和)邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺
4、癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。早期肺癌仅局限于黏膜基底膜内者称为原位癌，在其生长发展过程中，癌肿向管腔内生长可引起支气管部分阻塞或完全阻塞，产生局限性肺气肿、阻塞性肺炎或肺不张；癌肿向邻近肺组织内生长，在X线片上呈现肺部阴影。1.分类2004年世界卫生组织（WHo）对肺癌的组织学分类进行了修订，包括侵袭前病变在内，将肺癌的组织学类型分为11种。（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最为常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病程较长
5、，对放射及化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。鳞状细胞癌按照细胞类型的差异又可分为许多类型：如变异型、乳头型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞型。按照分化程度可分成高分化、中分化和低分化三种。（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。少数也可起源于较小支气管，表现为周围型肺癌。小细胞癌的特点是小细胞弥漫性生长或形成实体癌巢,细胞核椭圆或梭形，呈颗粒状，核仁不显著，胞浆淡染或呈细颗粒状，内含神经内分泌颗粒，细胞边界不清。癌细胞小于正常的淋巴细胞，分裂象常见。小细胞癌可分为燕麦细胞癌、中间型小细胞癌、混合型小细
6、胞癌几种类型。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。（3）腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长缓慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。按细胞类型可分为多种类型，如腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、黏液腺癌、混合型腺癌、高分化胎儿型腺癌、黏液囊性腺癌、印戒腺癌、透明细胞腺癌等。细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，故又称为细支气管
7、肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长缓慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节，后者形态类似支气管肺炎。根据细胞类型不同，细支气管肺泡癌又可分为非黏液型（CIara细胞11型肺泡上皮）、黏液型（GObIet细胞）、中间型（三种细胞）三型，其中黏液型肺泡癌容易表现为散在多发结节和弥漫性浸润肺组织。(4)大细胞癌：是一种低分化癌，细胞呈大多角形，泡状核，核仁突出，中等量胞浆。多起源于大支气管，常在发生脑转移后才被
8、发现，预后很差。(5)腺鳞癌：同时有鳞状细胞癌成分和腺癌成分，占整个瘤体至少10%以上，为混合癌。(6)含多形性、肉瘤样或含肉瘤成分癌：低分化癌中混有肉瘤或肉瘤样成分，可分为五型：癌肉瘤、肺母细胞瘤、梭形细胞癌或巨细胞癌和多形性癌。(7)类癌：癌细胞胞浆呈细颗粒状，免疫组化检查，神经内分泌标记物阳性，并可含有免疫活性5-羟色胺、胰源性多肽、肾上腺皮质激素等，当出现肝转移时可有类癌综合征。类癌可为典型类癌和不典型类癌，前者预后较好，后者预后很差。(8)唾液腺样癌：在组织学上与同名的唾液腺肿瘤相同，分为三种：1)黏液表皮样癌起源于肺段与亚段支气管，常在黏膜内生长，含鳞状细胞、黏液细胞和间质细胞，常
9、有腺泡或导管状结构，为低度恶性；黏液表皮样癌也可以为高度恶性,应与低分化黏液腺癌和腺鳞癌相区别。2)囊性腺样癌起源于气管和主支气管。3)其他唾液腺样癌如腺泡状细胞癌、肌上皮样癌及恶性支气管混合癌等，非常少见。(9)未分类癌：无法归入以上任何一种分类的癌。2,转移肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径：(1)直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。癌肿可以直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵人相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外,随着癌肿不断地生长扩大，还可侵犯胸内其他组织和器官。(2)淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。
10、小细胞癌在较早阶段即可经淋巴途径转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后,可向腋下和上腹部主动脉旁淋巴结转移。(3)血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。(
11、4)支气管内播散：肺泡细胞癌病例，细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落；癌细胞可以经支气管管道扩散到邻近的肺组织中，形成新的癌灶。（5）胸膜转移：靠近肺表面的癌肿，侵透脏层胸膜后，癌细胞可在胸膜腔内种植转移到壁层胸膜；也可通过胸膜的微血管、淋巴管以及粘连部位转移至壁层胸膜。胸膜转移可以造成恶性胸腔积液，积液常为渗出液，细胞学检查可发现癌细胞。【临床表现】肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响引流
12、，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血；大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，造成阻塞远端发生阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。肺癌最常见的初始症状依次为咳嗽（45%75%）、胸闷气短（30%50%）、痰中带血（19%29%）及胸痛（25%30%）。晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生下列征象：1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。多见于近纵隔面的肺癌，X线可见膈肌抬高，透视下可见膈肌反常运动。2 .压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑，喉镜检查可见声带麻痹，处于正中
13、位。3 .压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高，即上腔静脉综合征。4 .侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液，可以引起气促；胸水常为渗出性，胸水蛋白/血浆总蛋白比0.5,胸水乳酸脱氢酶/血浆乳酸脱氢酶比0.6,胸水细胞以淋巴细胞为主，可以找到癌细胞。有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈胸痛。5 .癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。6 .上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官和组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同
14、侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。肺癌血行转移后，按侵入的器官不同而产生不同症状。少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、CUShing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。【诊断】早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。为此，应当广泛进行防癌的宣传教育，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网。对40岁以上成人，每隔半年定期进行胸部X线普查。中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，做周密的检查；如胸部X线检查发现肺部
15、有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的可能，宜进行详细的进一步检查，不能轻易放弃肺癌的诊断或拖延时间,必要时应剖胸探查。目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。诊断肺癌的方法有：1.影像学检查这是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，由于肿块阴影常被纵隔组织所掩盖，需作胸部CT检查。电子计
16、算机体层扫描(CT)可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高，可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值。CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管受侵的范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度，并可作为制定中心型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据。周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从l2cm到56cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏
17、死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。结节型细支气管肺泡癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影，与上述的周围型肺癌的X线表现相似。弥漫型细支气管肺泡癌的X线表现为浸润性病变，轮廓模糊，自小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。由于CT检查的分辨率高，可清楚显示肺野中Icm以上的肿块阴影，因此可以发现一般胸部X线平片容易遗漏的较早期周围型肺癌。目前认为CT的普及应用是肺癌诊断的一次革命性变化，应用螺旋CT检出的肺癌I期者高达80%,远高于胸部X线片的15%检出率。对于周围型肺癌肺门及纵隔淋巴结转移的情况，是否侵犯胸膜、胸壁及其他脏器，少量的胸腔积液，癌肿空洞内部情况等都可提供
18、详细的信息。因此，CT检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的选择也具有重要意义。肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时,可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔转移淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌反常运动。气管隆突下肿大的淋巴结，可使气管分叉角度增大，相邻的食管前壁，也可受到压迫。晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏。胸部CT可以更清楚准确地显示纵隔淋巴结转移，胸内器官受累及胸壁组织受侵的范围和程度。磁共振（MRl）在肺癌的诊断中不作为常规检查。有时由于呼吸循环运动可以导致伪影，费用也偏高，应用有限。但在评估肿瘤侵犯胸壁、椎
19、体及纵隔组织时更为准确，对需要显示心包、大血管是否受侵、上腔静脉综合征、肺上沟瘤及椎间神经孔受侵的病例是十分有用的辅助检查手段。2 .痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断，多数病例还可以判别肺癌的病理类型。痰检查的准确率为80%以上。起源于较大支气管的中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行检查。中央型肺癌痰细胞检查阳性率可达80%,但周围型肺癌则较低，仅为20%o鳞状细胞癌和大细胞癌更容易呈阳性。临床上，痰细胞学阳性率同时与细胞病理学家的经验、训练及技能有直接关系。3 .纤维
20、支气管镜检查本检查已成为肺癌诊断的常规手段。使用柔软的纤维支气管镜可以达到支气管树三级亚段支气管，并可对异常病变部位取得病理或细胞学标本。对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管内直接看到肿瘤，并可采取小块组织(或穿刺病变组织)作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。对于周围型肺癌可在X线或CT指引下经气道穿刺活检(TBNA),也可对纵隔肿大淋巴结进行TBNA,其敏感度为50%,特异度为90%,用于肺癌的分期有一定价值。TBNA有一定并发症，国内开展较少。4 .纵隔镜检查纵隔镜术是一种用于上纵隔检查及活检的手术技术，操作简便，安全可靠，敏感性和特异性都很
21、高，目前仍然是肺癌术前病理分期的重要检查方法之一。对于临床诊断II期以上肺癌进行纵隔镜检查的重要目的是排除或证实纵隔淋巴结转移，明确术前分期，对于影像上大于ICnl的纵隔淋巴结，纵隔镜具有特殊意义，是值得提倡的方法。5 .放射性核素肺扫描检查肺癌及其转移病灶与枸檬酸钱、”汞氯化物等放射性核素有亲和力。静脉注射后作肺扫描，在癌变部位显现放射性核素浓集影像，阳性率可达90%左右。但肺部炎症和其他一些非癌病变也可呈现阳性显像,因此必须结合临床表现和其他检查资料综合分析。肺通气和灌注扫描对肺癌诊断价值较小，但对术前协助评估病人肺功能状态有一定意义，尤其是预测是否能耐受一侧全肺切除,有其应用价值。6 .
22、经胸壁穿刺活组织检查在CT定位下，采用细针直接穿刺病灶，吸取肿瘤组织进行病理检查，对周围型肺癌阳性率较高，约90%的病例可以确诊，但阴性结果病例并不能排除肺癌。本检查可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格掌握检查适应证。7 .转移病灶活组织检查晚期肺癌病例，亦有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织做病理切片检查，或穿刺抽取组织做涂片检查,以明确诊断。8 .胸腔积液检查抽取胸腔积液经离心处理后，取其沉淀做涂片检查，寻找癌细胞，以确定肺癌胸膜转移的诊断或鉴别恶性胸腔积液与良性胸腔积液。9 .正电子发射断层扫描(PET)利用8氟-脱
23、氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂，FDG分子结构与葡萄糖相似，可以被细胞摄取并磷酸化，由于其与葡萄糖有一定差异，因而磷酸-FDG不能进一步分解而滞留在细胞内，恶性肿瘤细胞的糖酵解代谢高于正常细胞，磷酸-FDG在肿瘤细胞内聚集程度可高于正常细胞数十倍，PET显像时表现为局部异常浓聚。目前PET扫描主要用于直径V3cm的肺内实性结节和病灶的定性诊断，只要病灶有FDG的明显浓聚，就要考虑肺癌的诊断。大约有85%90%的肺内孤立性结节可用PET检查作出正确诊断。全身PET检查可以发现远隔转移（M,）。PET对淋巴结转移的诊断敏感度为83%,特异度为94%,均高于CT（62%和69%）和MRI（48%和64
24、%）,尤其对纵隔淋巴结转移（N2）的判断准确率为90虬PET的假阴性率为10%左右。目前PET为肺癌定性诊断和分期的最好最准确的无创检查。对于指导确定手术适应证，评价手术效果，观察放疗、化疗疗效，均有重要意义。最近，将CT与PET结合在一起，即PET/CT,诊断效果更好。10 .电视胸腔镜检查目前已经用于肺癌的诊断和分期，常用于肺周围型结节的切除活检，纵隔淋巴结和胸膜结节活检，当确定无明显转移时，并可立即转为开胸肺切除术。对于肺癌胸腔积液，应用电视胸腔镜可以准确地评估胸膜转移的情况，胸腔积液的性质，并可同时施行引流术，注射抗癌药物及胸膜固定术。11 .剖胸探查肺部肿块经多种检查，仍未能明确病变
25、性质，而肺癌的可能不能排除时，如病人全身情况许可，可作剖胸探查术。术时可根据病变情况或活检结果给予相应治疗,以免延误病情。目前，由于各种无创和微创诊断方法的进步，剖胸探查的病人已很少。12 .肿瘤标志物的检测目前用于肺癌诊断的标记物有癌胚抗原(CEA).CYFRA21-ENSE,但敏感度和准确率高的分子标记物，犹待进一步开发。【肺癌TNM分期】肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要意义。世界卫生组织按照肿瘤的大小(T),淋巴结转移的情况(N)和有无远处转移(M)将肺癌加以分类，为目前世界各国所采用，现介绍如下，见肺癌TNM分期表及各期肺癌示意图及胸部CT表现。不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限
26、于支气管壁，即使在主支气管仍属Tl准确的TNM分期对于肺癌的治疗方案选择具有决定性意义。目前肺癌术前分期，由于各方面条件的限制，尚不能十分准确地完全得到病理学依据(金标准)，不少病例只能根据X线胸片、CT、PET等进行评估，尤其是N分期根据上述检查，完全准确地分期尚存一定困难。因此，应进一步推广电视纵隔镜、电视胸腔镜等微创检查。目前,各国学者都在努力进行这一方面的临床研究。【鉴别诊断】肺癌病例按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上可以有多种表现，易与下列疾病混淆。13 肺结核(1)肺结核球易与周围型肺癌相混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下
27、叶背段。在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核病灶。(2)粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身中毒症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。(3)肺门淋巴结结核在X线片上肺门块影可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血。应当指出，肺癌可以与肺结核合并存在。二者的临床症状和X线征象相似易被忽视，以致延误肺癌的早期诊断。对于中年以上肺结核病人，在原有肺结核病灶附近或其他肺内出现密度较浓的块状阴影、肺叶不张、一侧肺门阴影增宽,以及在抗结核药物治疗过程中肺部病灶未见好转，反而逐渐增大等情况时
28、，都应引起对肺癌的高度怀疑，必须进一步做痰细胞学检查和支气管镜检查。14 .肺部炎症(1)支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。(2)肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影空洞多可充盈，并常伴有支气管扩张。15 肺部其他肿瘤(1)肺部良性肿瘤
29、：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上大多没有症状。在X线片上呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。(2)支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率比较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。X线片上的表现，有时也与肺癌相似。经支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早作剖胸探查术。16 纵隔淋巴肉瘤可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速。临床上常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大。在X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大。对放射疗法高度敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。纵隔镜检查亦有助于明确诊断
30、。【治疗】目前，肺癌的治疗多为综合治疗，方法很多，可归纳为外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、免疫及生物治疗、中医中药治疗等。小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗方法的选择和模式上有很大的不同。小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈。小细胞肺癌细胞未分化，对化疗和放疗敏感性高。因此，目前小细胞肺癌的治疗仍以化疗和放疗为主，手术作为一种局部治疗措施可选择性地应用于周围型小细胞肺癌及较早期的中心型小细胞肺癌，与化疗和放疗密切配合。治疗模式可采用化疗-手术-化疗，化疗-放疗，手术-化疗，或化疗-放疗-化疗，以及附加预防性全脑照射和其他疗法的综合治疗，已使疗效比过去有明显提高。总的来讲，非小
31、细胞肺癌的治疗的原则是以手术为主的综合治疗，尽管80%的肺癌病人在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是最重要和最有效的治疗手段。然而,目前所有的各种治疗肺癌的方法效果均不能令人满意，必须适当地联合应用，进行综合治疗以提高肺癌的治疗效果。具体的治疗方案应根据肺癌的分期和TNM分类,病理细胞类型,病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行认真详细的综合治疗分析后再作决定。1.手术治疗手术治疗的原则是尽可能彻底地切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔转移淋巴结，同时尽可能保留健康的肺组织和肺功能。在全身情况及心肺功能许可，没有手术禁忌证的情况下，手术治疗非小细胞肺癌的适应证和治疗模式根据分期而
32、不同，现介绍如下：(1) I期肺癌(Tl-2NoMo):首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。完全性切除的I期肺癌，无需辅助化疗或辅助放疗。切缘阳性的不完全性切除的I期肺癌,推荐再次手术，争取完全性切除。不宜手术和不愿手术的I期肺癌，推荐单纯立体定向放疗。不宜手术和不愿再次手术的不完全切除的I期肺癌，可选择术后放疗加化疗。(2) 11期肺癌(T,2NMo,T3NoMo)：N,II期肺癌的首选治疗仍为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，可行一叶切除，双叶切除或全肺切除，袖状切除更扩大了手术适应证。最近临床试验证明，N,11期肺癌术后需辅助化疗，可提高5年生存率。T;11期肺癌仍以手术切除为主要手
33、段，包括侵犯胸壁、纵隔，侵及距隆突不足2cm的主支气管和Pancoast瘤(肺上沟瘤或肺尖肺癌)，首选治疗为包括受侵组织在内肺叶或全肺切除加纵隔淋巴结清扫，术前后可加辅助治疗。(3)11I期肺癌(Tl-3N2Mo,T3N1Mo,N3或T,):对可切除的N2肺癌，建议治疗模式为新辅助化疗十手术切除(肺叶切除+纵隔淋巴结清扫)。对丁3，T,局部晚期的肺癌，可争取行完全性切除(也称扩大切除，切除范围包括受侵的心脏、大血管及其他可切除的器官组织），术后辅以放疗或化疗。IIIB期病人除临床研究目的外，治疗采用放疗和化疗。（4）IV期病人根据情况进行化疗和放疗等综合治疗，除特殊情况外，一般不宜手术治疗。肺
34、切除的范围，决定于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行解剖性肺叶切除术；对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病例，癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免作一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下缘，临床上称为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。手术中，应同时行系统性肺门及纵隔淋巴结清扫术。对于一些局部晚期的肺癌，即癌肿已侵犯胸膜、胸壁、心包等情况（丁3，）以及纵隔淋巴结已有转移（电）者，可根据情况（如能切除者）考虑进行扩大的肺切
35、除术，例如合并胸壁切除及重建术、心包部分切除术、胸膜剥脱术、左心房部分切除术及纵隔淋巴结清扫术等。术前后辅助放疗或化疗。扩大的肺癌切除术手术范围很大，损伤严重，故在病例选择方面应特别慎重。这些病人的手术适应证仍有争论,需进一步研究和讨论。关于纵隔淋巴结的切除方式，目前多主张进行系统性清扫术，即按照纵隔淋巴结的解剖分组，逐一分离将它们切除,并分组装瓶进行病理检查。临床随机对照研究标明，该切除方式有利于准确分期和提高生存率。手术治疗结果：非小细胞肺癌，T,或T2NoMo病例经手术治疗后，约有半数的人能获得长期生存，有的报告其5年生存率可达70%以上。据国内外的文献报告，综合19个单位累计11083
36、例病理I期的肺癌手术病例，术后5年生存率为63%,鳞癌为68%,腺癌为61%；T,NoMo为71%,T2NoMo为55%；II期肺癌，总结文献11个单位累计3011例病理II期肺癌，术后5年生存率41%,其中T,N,Mo为52%,T2NlMo为39%,鳞癌为47%,腺癌为29%；In期N2病人手术5年生存率大约为20%25%据统计，我国目前肺癌手术的切除率为85%97%,术后30天死亡率在2%以下，总的5年生存率为30%42%左右。手术禁忌证：（1）远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即MI病例）；（2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；（3）广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；（4）
37、严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；（5）胸外淋巴结转移，如锁骨上（K）等，肺切除应慎重考虑。2.放射治疗放射治疗是肺癌局部治疗主要手段之一。半个多世纪以来，放射治疗设备有了很大的改进，从深部X线机、钻治疗机发展到直线加速器。除肺癌的常规放射治疗外，近年来又发展起三维适形放疗，X-刀，伽马刀和调强放射治疗，多种现代放射治疗技术，使放射治疗的剂量深度和剂量分布得到了相应的改善，治疗范围进一步扩大，在肺癌的综合治疗中发挥了重要作用。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高,鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。肺癌的单纯常规放射治疗效果不够满意，其5年生存率不到10%。因此，常规放射治疗
38、的适应证通常为中晚期不能手术的非小细胞肺癌、小细胞肺癌的化疗后的局部治疗以及非完全性切除手术后非小细胞肺癌的局部辅助治疗。通常剂量为4060Gy,疗程46周。有时，为了提高IIIA期非小细胞肺癌的切除率和生存率，术前进行部分剂量的放射治疗，作为新辅助化疗的组成部分。体部伽马刀技术，采用201个60钻放射源聚焦或30个60钻放射源旋转聚焦对肺癌进行立体定向治疗，治疗时病灶靶点受到持续的高剂量照射，而周围正常组织仅受到瞬时的剂量极低的照射。部分I、11期非小细胞肺癌，由于全身情况和心肺功能的限制，不能或不愿手术治疗的病人为体部伽马刀最好的适应证，CR(完全缓解率)达90%。体部X-刀也是一种立体定
39、向放射治疗，其放射源为直线加速器，原理和适应证与体部伽马刀相同。三维适形放疗(3DCRT)是通过采用立体定向和三维计划，在直线加速器上附加特制铝板或多光栏等技术实施非共面或共面不规则野照射，使照射野的形状与病变靶区相一致，使靶区获得大剂量照射而非靶区周围正常组织的受量减少，使疗效提高，局部合并症减轻。有报道I、11期患者三维适形放疗2年存活率为90%,In期为53%,效果显著好于常规放疗。强调放疗是在三维适形放疗的基础上进一步改进，改进发展的新放疗技术，其原理利用CT成像原理反推而来，在CT定位下，根据对靶区的CT成像原理，在发出射线处反向射入射线，其靶区获得大剂量照射,而其他部位及周围组织照
40、射更为减少。晚期肺癌病例，并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛以及癌肿复发的病例，也可以进行姑息性放射疗法，以减轻症状。放射疗法可引起倦乏、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症，应给予相应处理。下列情况一般不宜施行放射治疗：(1)健康状况不佳，呈现恶病质者；(2)高度肺气肿，放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者;（3）全身或胸膜、肺广泛转移者；（4）癌变范围广泛，放射治疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能不全者；（5）癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。对于肺癌脑转移病例，若颅内病灶较局限，可采用伽马刀照射治疗，有
41、一定的缓解率。3 .化学治疗有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌,疗效较好。化学疗法作用遍及全身，临床上可以单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。目前，化疗是小细胞肺癌的主要治疗方法，在所有不同细胞类型的肺癌中，小细胞肺癌对化疗最敏感。过去，单药化疗可客观上看得见的疗效，但完全缓解很罕见，生存期超过12周的病人很少。目前所用的适当的联合化疗，使小细胞肺癌的中位生存率提高了5倍，长期无病生存率已达5%10%o目前，治疗小细胞肺癌常用的药物有伊托泊音（VP-16）、顺箱、紫杉醇类、吉西他滨、托普替康、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱等。对非小细
42、胞肺癌来讲，化疗是以手术为主的综合治疗中的重要组成部分，约3/4以上的非小细胞肺癌病人在病程的某一阶段适合全身化疗。尽管过去50年中不断有新的化疗药物的出现，但非小细胞肺癌化疗的生存率仅有很小的改善。目前，临床上广泛推荐销类药物联合第三代化疗药物如紫杉醇类、吉西他滨、诺维本（长春瑞滨）以及近来开发的分子靶向治疗药物，如吉非替尼、厄罗替尼、恩度等，其中位生存率、缓解率有一定程度的提高，用于11期、InA期病人术后辅助治疗，III期病人的术前诱导化疗（新辅助化疗）以及晚期（IV期）病人的化疗等。应根据肺癌的类型和病人的全身情况合理选用药物，并根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法、决定疗程的长短以及
43、哪几种药物联合应用、间歇给药等，以提高化疗的疗效。需要注意的是，目前化学药物对肺癌的疗效依然较低，症状缓解期较短，不良反应较多。临床应用时，要掌握药物的性能和剂量，并密切观察不良反应。出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等情况时要及时调整药物剂量或暂缓给药。4 .生物学治疗包括免疫治疗和基因治疗，基因治疗仍在研究中，临床大规模应用，尚未成熟，有待继续研究和开发。免疫治疗是通过诱发免疫反应或其他方法增强人体抗肿瘤能力的一种治疗方法。研究证明，很多免疫过程可以导致肿瘤细胞的溶解，T淋巴细胞，B淋巴细胞，巨噬细胞和自然杀伤细胞尤其是细胞毒性T淋巴细胞（CTL）在受体或抗体介导下都具有溶解肿瘤细胞的能
44、力。免疫细胞也可以分泌各种产物介导细胞溶解，如白介素II,干扰素和肿瘤坏死因子(TNF)及蛋白酶，可溶性蛋白等直接或间接地导致肿瘤细胞的溶解。肺癌病人循环中淋巴细胞减少，细胞免疫能力下降，说明病人的免疫机制受到抑制，促使人们采用生物学疗法来调节病人的免疫反应以达到抑制肺癌生长的目的。免疫治疗的具体措施有：(1)特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，做皮下接种进行治疗。此外尚可应用各种白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制品。(2)非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺肽等生物制品，或左旋咪嗖等药物以激发和增强人体免疫功能。二、常规护理1.术前护理(
45、1)配合完成各项检查：胸片、心电图、CT、支纤镜、血尿常规、出凝血时间等。(2)术前常规准备：包括备皮、配血。(3)进食清淡易消化食物，练习床上大、小便等。(4)饮食指导：术前禁食8h,禁饮46h。(5)病情观察1)观察咳嗽、咳痰情况，了解咳痰的性质、量及颜色。如咳出较多血性痰，应通知医生处理。2)观察患者体温情况，38。C以上者连续3d监测体温，每4小时1次。(6)心理护理：注意患者情绪，给予耐心的安慰解释，术前晚观察睡眠情况，必要时按医嘱用药。(7)健康宣教1)戒烟，手术患者术前常规戒烟2周以上。2)指导患者做深呼吸、有效咳痰、呼吸功能锻炼及肢体功能锻炼。2.术后护理(1)体位：术后患者意
46、识清醒及生命体征稳定的情况下采取半坐卧位，但全肺切除术者应避免过度侧卧，可取1/4侧卧位，以防纵隔过度移位及大血管扭曲，导致循环呼吸异立117o(2)治疗护理1)根据病情及医嘱给予低流量吸氧及床边心电监护。2)保持呼吸道通畅：常规进行气道雾化，定时翻身拍背，以稀释痰液及促进痰液的排出。3)遵医嘱使用抗生素、化痰药，注意观察药物的疗效及副作用。4)保持引流管通畅、固定。如引流管意外脱出，应立即通知医生处理。(3)饮食指导：全身麻醉清醒后6h给予清淡、易消化饮食。从术后第一天起鼓励患者进食高热量、高蛋白、高纤维素食物。(4)病情观察1)观察生命体征，尤其是呼吸的频率及节律、血氧饱和度的变化。2)观
47、察患者有效咳嗽的情况。3)观察胸腔闭式引流瓶水柱波动情况、引流液的颜色、量及性质。4)观察伤口的渗液情况以及周围是否有皮下气肿。(5)健康宣教1)指导有效的咳嗽：患者可采取坐位或半坐卧位，用手掌轻按胸部，深吸气后屏气，做爆发性咳嗽，可将深部细小支气管内痰液排出。2)肺功能训练及早期活动：指导患者行腹式呼吸、吹气球或行呼吸功能训练器的训练。术后鼓励患者进行早期床上活动，着重加强患侧上肢锻炼。3.出院指导(1)增强营养食物的摄入。(2)生活规律、劳逸结合，适量的体育锻炼，增强体质。三、主要问题的护理措施(一)无效吸氧【原因】1.吸氧装置连接不紧密。2 .吸氧管扭曲、堵塞或脱落。3 .吸氧流量未达病
48、情要求。4 .气道内分泌物过多，未及时咳出或吸出，导致氧气不能进入呼吸道。5,气管切开患者采用鼻导管（鼻塞）吸氧，氧气从套管溢出，未能有效进入气管及肺。【表现】自感空气不足，呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧。口唇甲床发劣，鼻翼翕动，心电监护显示血氧饱和度90%,实验室检查血气分析示氧分压V70mmHg0【处理】找出根源，去除影响因素，维持有效通气，根据病情调节吸氧浓度。【防范】1 .检查吸氧装置、管道连接情况，发现问题及时处理。2 .吸氧管妥善固定，避免脱落、移位；吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞、扭曲。3 .遵医嘱或根据患者的病情调节吸氧流量。4,及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。5 .严密观察患者呼吸频率、呼吸形态、血氧饱和度等情况。6 .对气管切开患者，采用气管套管供给氧气。（二）感染【原因】1.吸氧装置污染，吸氧管道、氧气湿化瓶、湿化瓶内湿化液等容易滋生细菌7 .插管动作粗暴导致鼻腔黏膜破损，而患者机体免疫力低下，抵抗力差易发生感染。【表现】患者出现局部或全身感染症状，如畏寒、发热、咳嗽、咳痰、败血症等。【处理】去除引起感染的原因，应用抗生素抗感染治疗。
