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1、医院角膜病患者护理常规【概念】角膜为一透明组织，是眼屈光介质的重要组成部分，居眼球的前表面，几乎完全暴露于睑裂部，直接与外界接触,极易遭受外来的感染和外伤，因此，角膜疾病为常见的眼病。另一方面，从生理特点上来看，角膜本身没有血管，代谢功能较低，防御和修复功能较差，患病后病程缓慢，不易痊愈，而且愈后常留下瘢痕性混浊，不同程度地影响视力，甚至失明。因此，角膜病是致盲的主要原因之一。【相关知识】(一)感染性角膜炎1.病因细菌：为最常见的感染病因，一般角膜感染首先考虑为细菌性，实验室证明为其他因素感染或治疗试验失败后，才考虑为非细菌感染。真菌：角膜外伤，特别是被植物如树枝划伤后，必须注意真菌感染；角膜
2、浸润常具有羽状边界，周围可有卫星灶、菌丝斑，Giemsa染色可见菌丝;绝大多数真菌在培养基上生长。棘阿米巴：眼部极度疼痛、角膜基质浸润，常见于接触镜配戴者镜片护理不良或有戴镜游泳史者，晚期浸润呈环形；PAS染色、Giemsa染色或Calcofluorwhite(CFW)染色可见棘阿米巴包囊；需要在有大肠杆菌的非营养琼脂培养基培养。单纯疱疹病毒：可以有眼睑疱疹或角膜上皮树枝状病变，常有复发病史或眼部疱疹病史。患有慢性单纯疱疹病毒角膜炎者可并发细菌重复感染。2 .临床表现眼红、轻至重度眼痛、畏光、视力减退、分泌物。角膜基质局限性白色混浊(浸润)，表面上皮缺损同时存在基质缺损形成角膜溃疡，荧光素着染
3、。3 .治疗(1)散瞳剂1%阿托品眼膏每晚1次。(2)局部点抗生素：视力危险性低者：不着色，角膜周边部小浸润，极轻前房反应，很少量分泌物。非接触镜配戴者：环丙沙星、氧氟沙星，1次/26小时，广谱抗生素滴眼液如多粘菌素B/杆菌肽眼膏，每日1次，妥布霉素滴眼液/眼膏，1次。接触镜佩戴者：妥布霉素或环丙沙星、氧氟沙星滴眼液，26小时1次，可以加用妥布霉素或环丙沙星眼膏，每晚1次。威胁视力界于两者之间者：中等大小角膜周边浸润(直径1L5m),或任何小浸润伴上皮缺损，轻度前房反应或中等量分泌物，用环丙沙星、氧氟沙星、妥布霉素滴眼液，每小时1次。高度威胁视力者：大的浸润溃疡(荧光素着染215m直径)，或任
4、何伴有中度至重度前房反应的浸润、脓性分泌物，或病变侵犯位于视轴，用妥布霉素或庆大霉素(15mgml)滴眼液，每小时1次强化，和头抱嗖琳(50mgml)或万古霉素(25mgml)每小时1次点眼，即每半小时点药1次，昼夜不停。对较小(WL5mm)的角膜周边着染的浸润/溃疡，另一种选择是加强局部点药次数。(3)对很严重的病例或短时间内不能及时使用强化抗生素滴眼液时，可以结膜下注射抗生素或加用局部清创、搔刮、碘烧灼。(4) 口服或局部应用降眼压药物防止角膜穿孔，如乙酰嗖胺O.25g,每日3次；碳酸氢钠O5g,每日3次。(5)角膜变薄的患眼用眼罩保护，但不能用眼垫遮盖。(6)根据需要口服镇痛药物如乙酰氨
5、基酚或可待因。(7)口服环丙沙星500mg,每日2次，对角膜的穿透性较好，特别是对感染向巩膜扩展或极深层的角膜溃疡治疗有益。(8)对非典型的分枝杆菌，可以用阿米卡星滴眼液，2小时1次，治疗1周，然后每日4次，治疗2个月；也可用卡那霉素或头抱西丁替代。(二)丝状角膜炎1.病因干燥综合征：最常见病因，与自身免疫性疾病相关。上部边缘性角膜结膜炎：上部结膜充血、荧光素着色。L部角膜血管翳形成。复发性角膜上皮糜烂：角膜上皮反复大量剥脱。遮盖：角膜上皮擦伤手术后。神经营养性角膜病变。慢性大泡性角膜病变。2 .临床表现中度至重度眼痛、红眼、异物感、畏光。角膜上皮呈丝状剥脱，一端与角膜前表面相连，荧光素染色着
6、色。3 .治疗(1)治疗潜在的病因，局部应用相应的抗病毒药物。清除黏丝：表面麻醉后，从黏丝基底部用眼科镶和棉棒清除黏丝。(2)润滑眼球：可以用人工泪液、5%氯化钠滴眼液、10%乙酰半胱氨酸滴眼液，每日4次。(3)假如症状严重或治疗无效，且患者无严重的眼干燥症时，可给予软性接触镜，甚至配戴数月。(三)基质性角膜炎急性基质性角膜炎最常见于10岁或20岁以内的青年人。陈旧性基质性角膜炎的体征常持续终身1 .病因(1)常见：先天性梅毒，常常在1年内影响双眼。(2)少见：后天性梅毒(单眼、常呈扇形)，结核(单眼、常呈扇形)，COgan综合征(眩晕、耳鸣、听力丧失、梅毒血清学检查阴性，常并发全身性血管炎、
7、典型结节性多动脉炎)，麻风，单纯疱疹病毒感染，莱姆病。2 .临床表现急性期症状疼痛、流泪、畏光、眼红。角膜基质新生血管和水肿。3 .治疗(1)活动性病变：散瞳剂如K阿托品眼膏，每日3次。根据炎症程度，皮质激素滴眼液如1%泼尼松龙，16小时1次。对儿童或不宜长期点药者，可以应用泼尼松龙溶液1ml,结膜下注射，每周1次。治疗任何可能的疾病。(2)陈旧性非活动病变：在中央部角膜瘢痕影响视力且无弱视情况下行角膜移植手术可提高视力。(四)暴露性角膜炎1.病因第In脑神经麻痹：眼轮匝肌力减弱，如贝尔征减弱。眼睑变形：外翻、外伤性眼睑瘢痕、化学烧伤、眼部带状疱疹。夜晚性眼睑闭合不全：睡眠时眼睑不能闭合。突眼
8、：眼眶病变，如甲状腺眼病。上睑下垂修复或眼睑整形术后。眼睑皮肤松弛症。2.临床表现眼部刺激症状、烧灼感、异物感、单眼或双眼发红，常常晨起时加重。眨眼或眼睑闭合不足，导致角膜干燥;角膜下1/3点状上皮缺损，睑裂区水平带状泪膜缺损。3,治疗当角膜继发感染时，按感染性角膜炎治疗。(1)纠正任何可能的病因。(2)人工泪液，16小时1次。(3)润滑眼膏，每小时1次或每日4次。(4)夜晚遮盖眼球，以保证眼睑处于闭合状态；对严重病人，粘合睑裂外1/3,白天保留视轴暴露。（5）所有治疗措施均不能阻止病情恶化时，采用手术治疗。（五）角膜带状变性1.病因常见：慢性色素膜炎如青年性风湿性关节炎、角膜基质炎、角膜水肿
9、、眼球奇、长期青光眼少见：高钙血症如高甲状旁腺症、黏多糖累积症、Paget病、维生素D中毒，痛风，角膜营养不良，长期暴露于刺激物（如水银）中，肾功能衰竭等。2 .临床表现视力下降，异物感，角膜白点，可能无症状。睑裂部角膜Bowman膜内钙斑沉着，从角膜缘与透明角膜分隔，混浊区常见小孔形成，似奶酪状，混浊区从3点和（或）9点处开始，与角膜缘相邻，横跨角膜。3 .治疗轻度（异物感）：人工泪液，每日46次；人工泪液眼膏，每日1次；037%EDTA滴眼液，每日46次。重度（视力障碍、润滑剂不能缓解刺激症状、美容问题）：裂隙灯下去除钙。（六）大疱性角膜病变1.病因常为以下诸因素联合所致：角膜内皮损害、眼
10、内炎症、玻璃体或半脱位的人工晶状体接触或断续地接触角膜内皮。4 .临床表现视力降低、眼痛、流泪、畏光、眼红、患眼白内障手术史。已摘除晶状体眼角膜水肿。5 .治疗(1)如有上皮水肿，3%氯化钠滴眼液,每日3次；50%葡萄糖滴眼液，每日34次。(2)如果眼压升高超过20mmHg,用抗青光眼药物降低眼压。(3)对角膜上皮大疱破裂后的角膜上皮缺损，给予抗生素眼膏、散瞳、眼部加压包扎2448小时。或者频用抗生素眼膏，2小时1次，不包扎眼球。对反复破裂的上皮大疱可以用绷带式软角膜接触镜或前基质针刺治疗。(4)当视力丧失或症状加重、剧烈疼痛时，可行角膜移植手术(可能包括眼内人工晶状体重新正位、更换或去除等)
11、，对眼部剧烈疼痛且视力预后不良的患者可进行结膜瓣遮盖术或羊膜遮盖术。(七)FUChS角膜内皮营养不良1.病因为常染色体显性遗传。不正常的角膜内皮发生异常分泌胶原和多余的变厚，或使后弹力层行成灶性赘疣突入前房。2 .临床表现眩光、视力模糊，特别是在睡醒时为甚，可以进展为严重眼痛。一般在50岁以前很少见，症状稳定。角膜滴状小突起和角膜基质水肿，双眼发病可以不对称。3 .治疗(1)应用3%氯化钠滴眼液，每日4次。(2)每日早晨用吹风机在1个臂长的距离对眼热风轻吹进行脱水1015分钟。(3)如果眼压大于2022mmHg,在无全身禁忌症情况下用降眼压药物如O.25%0.5%嘎吗洛尔滴眼液，每日2次。(4
12、)破裂的角膜大泡非常疼痛，按照角膜擦伤进行治疗(5)当视力下降、病情加重和疼痛时，可以行穿透性角膜移植手术（八）圆锥角膜1.病因先天发育异常，为常染色体隐性遗传病。4 .临床表现从青春期到中年时进行性视力下降。急性角膜水肿可致视力突然下降、眼痛、眼红、畏光、大量流泪等。角膜旁中央变薄、膨隆，近膨隆的顶点部最薄，导致慢性进行性不规则散光，后部角膜垂直张力线(Vogt条纹)，不规则角膜检影反射，角膜散光仪检查呈卵形旋涡，角膜地形图检查见下部陡峭，常为双眼，但常不对称。5 .治疗(1)嘱咐患者避免揉搓眼球。(2)对轻度圆锥角膜用眼镜纠正屈光不正，硬接触镜或用透、气性接触镜可以成功纠正大多数屈光不正。
13、(3)当不能忍受接触镜或不能达到满意的视力时，采用角膜移植术。(九)眼干燥症6 .病因(1)非特异性：无任何原因，多见于闭经期后的妇女。(2)结缔组织病：干燥综合征、风湿性关节炎、Wegner肉芽肿病、系统性红斑狼疮。(3)结膜瘢痕：眼瘢痕性类天疱疮、史约综合征、沙眼、化学烧伤。(4)药物：口服避孕药、抗组胺药、受体阻滞剂、酚嚷嗪、阿托品。(5)泪腺浸润：黏多糖沉着、肿瘤。(6)泪腺放射线照射后纤维化。(7)维生素A缺乏症：常见于营养不良、肠道吸收障碍。7 .临床表现烧灼感或异物感、眼泪增多，对烟雾、风、热、湿度低或长时间用眼敏感；常常为双眼慢性发病；常见自觉症状比临床体征更明显。单眼或双眼均
14、可发生。下睑缘泪液弯月面一泪河缺乏，正常泪河至少Imm高，呈凸形。泪膜破裂时间缩短(用荧光素染色后检查眨眼到泪膜缺损出现的时间间隔)，正常为超过10秒。8 .治疗(1)轻度：人工泪液，每日4次。(2)中度：提高人工泪液点滴频率到12小时1次,用不含防腐剂的或对角膜无危害的人工泪液。睡眠时加用润滑眼膏如唯地息。假如这些措施不足或不起作用，可以采用胶原塞或硅胶栓子阻塞泪小点，可采取泪小点热凝治疗。(3)重度：泪小点阻塞，如有必要，可以上下泪小点均阻塞，同时用不含防腐剂的或对角膜无危害的人工泪液点眼，每12小时1次。如有必要，白天给予润滑眼膏，每日23次。眼球遮盖或戴眼罩。如有黏液或丝状物出现，用镶
15、子取出并给予10%乙酰半胱氨酸，每日4次。假如以上方法不起作用，给予外侧睑裂缝合(采用粘合剂或手术缝合)；或者试行异体结膜移植或颌下腺移植术。【角膜移植手术护理】(一)术前护理1.心理护理：凡行角膜移植术的患者，心理活动比较复杂，迫切需要复明，又希望改善外观，往往对手术抱有极大的期望、信心。护士要耐心细致地做好术前解释工作，反复讲解术后可能出现的问题，使患者有充分的思想准备，以免在术后一旦出现并发症时造成患者极大的失望和沮丧。2 .做好解释工作，说明病情及手术的预期效果，以取得病人合作。3 .遵医嘱做好术前检查。4 .注意有无上呼吸道感染，防止咳嗽。5 .做好眼局部及全身术前清洁消毒工作。,术
16、前充分缩瞳，目的是在手术过程中避免损伤晶状体。(二)术后护理1.按内眼手术后常规护理，护士应讲清术后注意事项，主动做好基础护理及心理护理，使患者处于最佳的心理状态接受治疗。6 术后根据病情双眼包扎，卧床休息。7 .密切观察病情变化，术后可能出现的并发症有缝线脱落、伤口裂开、虹膜脱出、植片移位，患者眼压升高主诉眼部疼痛、流泪、恶心、呕吐等，如发生以上情况应迅速报告医生，及时检查处理。8 .避免做增加眼球压力的动作，切勿挤眼，不可大声说笑、用力咳嗽等。9 避免低头弯腰，谨防碰撞伤，必要时可戴眼罩。10 进食新鲜蔬菜水果及粗纤维食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，勿用力排便。11 出院应告知有关
17、注意事项，定期门诊复诊。(三)健康指导1 .术后遵医嘱点抗生素及防止排斥的眼药水。2 .如发现眼部充血、视力模糊、角膜混浊、雾视应及时就诊、3 .一旦出现免疫排斥反应，应遵医嘱及时增多眼部所需用药的品种及次数，坚持间歇用药，使每种药在眼内充分发挥效果。(四)护理要点1.护理诊断一一疼痛护理措施：(1)评估患者疼痛的程度和疼痛的原因。(2)向患者解释疼痛的原因，消除其紧张情绪。(3)帮助患者转移注意力，如与病友聊天、听音乐等。(4)嘱患者避免强光刺激角膜，或戴眼罩及有色眼镜保护。(5)遵医嘱准时给患者点抗生素眼药水及全身应用抗生素控制炎症。(6)鼓励患者多食富含维生素A的食物，如动物肝脏、胡萝卜
18、等，以促进溃疡面的愈合。(7)进行球结膜下注射时，先向患者解释清楚，并充分麻醉后再进行，以免加重局部疼痛。(8)保持环境安静、舒适，以减少感官刺激，有利于患者休息，提高对疼痛的耐受性。4 .护理诊断一一有角膜穿孔的危险护理措施：(I)评估患者角膜溃疡的程度(面积、深度等)。(2)向患者讲解角膜溃疡导致角膜穿孔的严重后果，引起患者重视，积极配合治疗。(3)告诉患者勿用手揉擦眼球。(4)点眼药时，动作轻柔，勿压迫患者眼球。(5)嘱患者冬季注意保暖，以免受凉感冒，避免用力咳嗽及打喷嚏。(6)嘱患者均衡饮食，保持大便通畅，避免用力排便，有习惯性便秘者应适当给予通便剂。(7)球结膜注射时，避免在同一部位
19、反复穿刺，尽量避开溃疡面，避免刺伤角膜(8)遵医嘱使用扩瞳剂，防止虹膜后粘连致眼压升高。(9)用金属防护罩保护患眼，避免患眼受外物撞击。5 .护理诊断一一有眼压升高的危险护理措施：(1)评估可能导致患者眼压升高的危险因素及其程度。(2)向患者讲解眼压升高的原因及所造成的严重后果。(3)嘱患者避免一些升高眼压的诱因：保持大便通畅，避免用力排便、咳嗽；保持情绪稳定，避免激动，以免血压升高；避免衣领过紧及强光刺激角膜。(4)遵医嘱用散瞳剂扩瞳，避免虹膜后粘连。(5)密切观察角膜植片的位置、色泽及有无向外膨隆的现象。(6)注意患者视力的改变。(7)必要时遵医嘱用降眼压药物控制眼压。6 .护理诊断一一有排斥反应的可能护理措施：(1)对患者加强术后指导，介绍本病的发病原因及临床表观。(2)密切观察角膜植片的透明度及有无水肿、混浊等现象。(3)密切注意患者的视力改变。(4)观察患眼有无疼痛现象。(5)遵医嘱及时应用抗排斥反应的药物。(6)对患者加强出院指导，强调各种用药不可随意停减，如发现视力稍有改变，应及时就医复诊。指导患者自己掌握点眼药水方法及如何妥善保存眼药水的方法。
