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1、压疮患者的肠内营养支持一、肠内营养支持(entemlnutrition,EN)的重要意义消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白(如分泌型免疫球蛋白，SIgA)及一些消化性激素(如胃泌素、胃动素等)。随着研究的深入，特别是对肠道作为全身应激反应的中心器官，以及肠黏膜屏障在防止肠源性感染中所处的重要地位，及肠功能障碍对于全身脏器功能与疾病发展的影响的认识，使肠道结构与功能的维持日益受到重视。经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素，长期的肠外营养会使肠黏膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞间连接与细胞结构
2、发生改变且活性退化，从而使肠黏膜屏障功能受损，分泌型免疫球蛋白减少，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。当机体缺乏食物对肠道的刺激一周，即会使肠黏膜发生萎缩。此外，还可引起胆汁构成的改变，胆汁中磷脂减少，而磷脂对VLDL的合成非常重要，亦对抗感染起重要作用。有研究表明，创伤病人行TPN支持后，肺部感染、腹腔感染、全身性感染(sepsis)以及肝功能异常等发生率均较EN明显增高。近年来的研究使我们对肠内营养支持(EN)的作用有了更深的认识与评价，其特有的优势在于：1.EN有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺
3、激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。2 .刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流,减少淤胆及胆石的发生。3 .营养支持效果优于PN,并发症少，且费用低。尤其是当机体处于感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下，肠壁组织灌注下降，黏膜细胞缺血、坏死，黏膜萎缩变薄，通透性增高；加之肠蠕动减少等，使肠屏障功能严重受损，更易发生内毒素与细菌易位，增加肠源性感染与MODS的发生率。因此，在危重病人的营养支持中，EN有着PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持，可提供能量需要，降低炎症反应，维持肠黏膜完整，与PN相比并发
4、症的发生率低。临床实践中往往会遇到一些危重病人，其胃肠道因解剖或功能的原因，使EN支持在一段时间内难以实现，如受创伤后肠运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的制约。但我们应该认识其在应激与营养支持中不可取代的重要作用，在其他脏器功能支持的同时，甚至早期的复苏中就注意维护肠道的结构与功能，如保证肠黏膜细胞的血液灌注与氧输送等，促进其功能恢复，尽早的以各种形式从胃肠道内补充部分或全部的营养物质。正如Heimburger所说：nIfthegutworks,useit!南京军区总医院黎介寿院士进一步完善指出：“当肠道能够被安全的使用时，使用它J这将对危重病人的营养状况维持，炎症反应状态，以及
5、疾病的发展与预后产生重要的影响。二、危重病人进行EN支持的方式及其选择在EN支持时应掌握的一个原则是：能经饮食者，首先选择经口途径补充营养物质，如果存在解剖或原发疾病的因素不能经补充者，采用管饲的方式，具体有以下几种1 .经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行,且因胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感，并可采用分次滴注肠内营养液的方法，应用的营养液的范围较宽，要素饮食、匀浆膳、混合奶等均可使用，适合于存在气管内插管接受人工通气治疗颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。此外，由于胃酸的杀菌作用，使感染性并发症的发生
6、率低。经鼻胃管途径不适于接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，因为营养液可在胃内停留一段时间，使反流与误吸的发生率增高，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。此外,长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。2 .经鼻空肠置管喂养：应用特点与上述基本相同，优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低。但要求营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。3 .经胃/空肠造口喂养：通过手术方式行胃或空肠造口置入营养管。适合于较长时间需要肠内营养的病人。其优点在于：导管可长时间放置；去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，并减少了病人
7、心理上的负担，行动方便；降低了反流与误吸的发生率，这是肠内营养的主要并发症；在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘦、十二指肠痿、胰腺炎等；病人可同时经口进食。置管方法：手术置管，多在行原发病手术时同时置管。如重症胰腺炎、肠痿、腹部创伤等手术时；经内窥镜胃造口置管(Percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG),即在纤维胃镜的引导下，经胃造口置入营养管。此方法对病人打击小，床旁即可施行。尤其适合于需要给予肠内营养的危重病人，既减少了手术创伤，又提供了肠道喂养的最佳途径。三、肠内营养制剂的种类与选择1 .要素饮食它是由氨基酸或短肽、
8、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成的治疗饮食。不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。要素饮食提供了可满足机体需要的营养素的种类与数量，其剂型有粉状与液体两种。许多危重病人存在有不同程度的肠功能障碍，所以在开始肠内营养时宜先选用要素饮食，根据疾病及肠功能恢复情况，逐渐向整蛋模式的配方饮食或正常饮食过渡。根据所含氮源成分，要素饮食可分为：结晶氨基酸为氮源的要素饮食，其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功能有障碍的病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等；蛋白水解物（短肽）为氮源的要素饮食，如只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食
9、过渡的病人。由于结晶氨基酸与水解蛋白的特殊异味使其难以口服，因此多用于接受管饲的肠内营养支持者。2 .整蛋配方饮食与要素饮食相同，将人体需要的营养物质按一定比例配方制成粉剂或液体，其成分较全。不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白。它需要在肠道内经过消化才能吸收，因此要求病人肠道功能较好，否则不宜使用。一般多用于胃肠功能逐渐恢复，肠运动、消化、吸收良好的危重病人以及补充其开始口服饮食时的不足。3 .匀浆膳与混合奶：匀浆膳：它是根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。它营养成分全面，接近正常饮食，故对肠道
10、的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,但因某些原因仍不能经口进食的病人可选用。由于它对消化道的刺激较大，不宜用于胰腺炎、肠外痿等病例。混合奶：亦是由牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，糊状。应用特点与匀浆膳类似，但消化道负担小。混合奶与匀浆膳一般多用于长期不能经口进食的EN病人，喂养管要求较粗些。多数危重病人在接受要素饮食及整蛋配方饮食的EN支持后，可逐渐过渡到正常经口饮食。此外，根据某些疾病要求，还有特殊配方的要素饮食,如：肝功能不全时可选用低乳糖与低芳香族氨基酸、高支链氨基酸配方的要素饮食；肾衰竭时宜选用含必需氨基酸及不含有乳糖与电解质配方的要素饮食；心功能不全时可选用低
11、钠及高能量配方的要素饮食；烧伤与创伤病人可选择高能量配方要素饮食。近年来的基础与临床研究显示，在肠内营养配方中提供在药理上能产生免疫增强作用或/和肠道特需的营养物质，可改善肠内营养支持效果，提高机体的免疫机能，促进肠道功能。这类营养素包括：谷氨酰胺、精氨酸、n-3聚不饱和脂肪酸、短链脂肪酸与核甘酸。它对于应激后的危重病人可提供更多的益处。像IMPACTCnovartis）是一种含超标准精氨酸、膳食核甘酸和鱼油的高蛋白肠内营养处方。nutriSonfibre（能全力,nutricia）,jevity（健力体,abbott）等是含有纤维素的肠内营养食品，其被肠道内细菌代谢后产生短链脂肪，将有助于保
12、护重症病人的肠黏膜屏障及调整肠道功能。这些独特的营养物对存在有免疫抑制的病人，如严重创伤、烧伤、肿瘤放化疗、全身严重感染及呼吸机依赖的重症病人的营养支持有着重要的意义。四、肠内营养的方式与应用肠内营养有几种方式，不同方法的选择取决于各种肠内营养制品的特性、病人胃肠功能状态及营养管顶端所处的位置。一次性投给（bolusfeeding）：用注射器将配好的肠内营养食品于10分钟内注入。这种喂养方式引起的并发症较多，如恶心、腹痛、呕吐。间歇性喂养（intermittentfeeding）：分次给予肠内营养食品，常常是重力滴注，每次3040分钟，间隔34小时给一次。这种喂养方式造成的并发症比一次性喂养时
13、少。一次性投给与间歇滴注仅用于胃内置管行肠内营养者,且胃肠功能较好。连续滴注(Continuousfeeding):通常借助肠内营养泵于2024小时连续性滴注。多数病人对这种方式耐受较好，危重病人尤其是放置空肠喂养者常用此方法行肠内营养。循环滴注(cyclicfeeding)：通常也需要在输液泵的控制下，于规定的一段时间内持续泵入。输注时间多于夜间，以利于病人白天能够活动和作为口服饮食的补充。这一方法可用于恢复期接受肠内营养治疗的危重病人。在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/41/2,在某些危重病人，则可能从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%o此外，开始阶段
14、应以缓慢速度滴注，如25mlh开始，如耐受良好，可适量增加，如50mlh+80mlh+100mlh,624小时后,根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注的耐受情况，逐渐增加输注的速度与浓度。这一过程因病情而定，一般需要710天达到TEN。在肠内营养支持时，除了常规监测项目如营养支持效果及代谢等并发症外，还应注意经常检查营养管的位置和滴注情况，注意病人是否发生腹胀、恶心、呕吐、腹泻等胃肠并发症的症状。胃内残留量被广泛用于评价胃的排空状况，一些学者认为，胃内残留量超过75ml,应停止胃内灌注。亦有观察发现，在危重病人EN支持时，残留量大于40OnII时也不一定是不能耐受。但一般认为，如胃残留量
15、大于100ml,空肠置管时其小肠内残留量大于200ml时，应密切观察胃肠运动状态及排空功能，必要时停止灌注或减量。五、肠内营养相关的并发症及其处理肠内营养可引起的并发症一般分为四类：1 .机械性并发症它包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和黏膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。在导管选择上应注意其管径不宜太粗，目前肠内营养制品的溶解性均较好，沉渣少，管径0.30.5cm一般可以满足需要，片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞，对于溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。昏迷或存在气管插管的病人，因不能很好的配合，往往给鼻导管放置带来困难，使导管置入气管或盘于鼻咽部。因
16、此，应在抽出胃肠液或经X线检查确定其正确部位后方可使用。导管位置不良时应予以调整或更换。2 .呼吸道并发症误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是在接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变后。在进行肠内营养时，床头抬高30度以上，调整导管位置使其尖端通过幽门，最好达到Trietz韧带以下。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人,吞咽、咳嗽反射降低，加之一些病人胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，甚至导致吸入性肺炎，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。3 .胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过
17、强、腹泻、胃潴留等，这些并发症可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。这在危重病人行肠内营养开始阶段时较易发生，特别是当病人存在有腹腔及全身严重感染时，肠吸收与运动功能往往较差，血清白蛋白浓度较低时（小于25gL）,肠壁缺血、水肿，且肠绒毛吸收能力下降。此外，在营养液渗透压较高、滴注速度过快、温度较低或被细菌污染时均可发生。一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，应暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。此外，放置空肠营养管的病人，可出现倾倒综合征，多因高渗营养液进入小肠所引起，应及时稀释营养液及减慢输入速度。4 .代谢性并发症代谢性并发症包括葡萄糖不耐受，电解质失衡
18、及某些营养素缺乏或过乘1。糖代谢紊乱：患有糖尿病、重症胰腺炎以及感染、创伤等应激后，其他任何原因引起葡萄糖耐量下降的病人可出现血糖升高。因此，在肠外营养支持时，特别是在初期阶段应注意血、尿糖的监测，由小剂量开始逐渐增加用量，补充胰岛素或服用降糖药物。此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。EN支持停止的过程亦应是逐步的，并随之向其他形式过渡，因为肠道对于较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡：如血钠过高或过低，血钾过高或过低等。存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，应注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱，如出现
19、尿崩样改变，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变。EN有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障；刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生；营养支持效果优于PN,并发症少，且费用低。经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人；经鼻胃管途径不适于接受长时间EN支持的病人及昏迷病人；经鼻空肠置管喂养要求营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过
20、快。要素饮食可分为：结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多（日本味知素）等。其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功能有障碍的病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等；蛋白水解物（短肽）为氮源的要素饮食，如百普素等，只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食过渡的病人。整蛋配方饮食要求病人肠道功能较好，否则不宜使用。常用的制剂有：安素Cabbott）,能全素（nutricia）等。可行管饲，亦可口服。匀浆膳与混合奶对肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能，一次性投给与间歇滴注仅用于胃内置管行肠内营养者，且胃肠功能较好。在开始接受肠内营养时,应将营养液的浓度稀释1412,在某些危重病人，则可能从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。一般多用于胃肠功能逐渐恢复，肠运动、消化、吸收良好的危重病人以及补充其开始口服饮食时的不足。
