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1、听神经瘤患者的护理常规听神经瘤（acousticneuroma）是指起源于听神经鞘的肿瘤，为良性肿瘤，是常见的颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的8%10%,约占桥小脑角区肿瘤的80%。肿瘤多数发生于听神经前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部。随着肿瘤生长，可出现一些神经压迫症状。【病因与病理】（一）病因从解剖角度看，听神经包括前庭神经和耳蜗神经，与面神经共同走行于内听道中；听神经颅内部分长1719mm,从脑干到内听道口无神经鞘膜，仅为神经胶质细胞和软脑膜被覆，至内听道口穿过软脑膜后，由SChWann细胞被覆，故其多发生在内听道内的前庭神经鞘膜，并逐渐向颅内扩展。前庭神经鞘瘤起源于外胚层，其前庭神经的鞘膜细
2、胞增生瘤变,逐渐形成肿瘤。（二）病理听神经瘤是一具有完整包膜的良性肿瘤，表面光滑，有时可呈结节状。肿瘤大多从内听道内开始生长，逐渐突入颅腔。肿瘤小者局限在内听道内，直径仅数毫米，仅有内听道扩大，随着肿瘤的不断增大，大者可占据整个一侧后颅窝，可向上经小脑幕向幕上、幕下生长达枕骨大孔，内侧可越过脑桥的腹侧达对侧。相邻的脑神经、小脑和脑干等结构可遭受不同程度的推移，面神经、三叉神经可被压向前方或前上方，向下延伸至颈静脉孔可累及舌咽神经、迷走神经及副神经，向内可压迫脑干、小脑和第四脑室。【临床表现】一般听神经瘤病程较长，随着肿瘤的生长，临床症状和体征按一定顺序出现。1.早期耳部症状肿瘤体积小时，出现一
3、侧耳鸣、听力减退、眩晕和平衡障碍。听力障碍是最常见的症状，发生率为95%o耳鸣可伴有发作性眩晕或恶心、呕吐。2 .中期面部症状肿瘤继续增大，压迫同侧的面神经和三叉神经时，出现患侧面肌痉挛及泪腺分泌减少，或有轻度周围性面瘫。三叉神经损害表现为同侧面部麻木、疼痛、触觉减退、角膜反射减弱、题肌和咀嚼肌肌力差或肌萎缩。3 .晚期脑桥小脑角综合征及后组脑神经症状肿瘤体积大时，压迫脑干、小脑及后组脑神经，引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调、声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳等；发生脑脊液循环梗阻则有头痛、呕吐、视力减退、视盘水肿或继发性视神经萎缩。4 .其他听神经瘤瘤内出血，可引起急性脑桥小脑角综合征
4、，出现病情的急剧变化。患者突然出现听力下降，急性面肌痉挛或面瘫，面部感觉障碍，声音嘶哑，严重者可出现意识和呼吸障碍。【辅助检查】1.X线检查岩骨平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。2 .CT及MRICT表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为类圆形或不规则形，位于内听道口区，多伴内听道扩张，增强效应明显。MRITl加权像上呈略低或等信号，在T2加权像上呈高信号。第四脑室受压变形，脑干及小脑变形移位。注射造影剂后瘤体实质部分明显强化，囊变区不强化。3 .神经耳科检查常进行听力检查及前庭神经功能检查。4 .其他脑干听觉诱发电位或脑干电反应听力测定。【治疗要点】听神经瘤是良性肿瘤，治疗
5、原则主要是手术治疗，尽可能安全、彻底地切除肿瘤，避免毗邻神经的损伤。多数学者认为肿瘤全切除后，可获得根治。如果手术残留，可以考虑辅助Y刀治疗。若为急性瘤内出血，肿瘤体积增大，出现颅内压升高和意识障碍，可先予激素和脱水治疗，然后进行急诊手术。【护理措施】（一）术前护理1 .疾病指导告知患者各项术前检查的目的和重要性，如何做好各项检查的配合，完善术前准备；了解患者对疾病和手术的认知程度，告知术后可能发生的脑神经损伤情况、并发症及需要配合的事项。2 .预防枕骨大孔疝发生观察患者意识状态、生命体征、肢体活动情况，避免一切诱发颅内压升高的因素。若出现剧烈头痛、频繁呕吐、颈强直、呼吸变慢，应及时通知医生。
6、3 .改善患者的营养状况注意监测肝脏功能及水、电解质情况，保持水、电解质及酸碱平衡。对后组脑神经麻痹有饮水呛咳或吞咽困难的患者，行肠内、肠外营养支持，防止吸入性肺内感染。4 .生活护理患者存在小脑性共济失调，动作不协调。嘱患者卧床休息，指导患者练习床上大小便，给予生活护理，加强安全护理，防止意外发生。5 ,沟通障碍的护理耐心与患者交谈，必要时辅助手势及文字或护患沟通图解进行沟通，以满足患者需求。6 .心理护理评估患者的文化程度及对疾病的认识程度，向患者讲解手术和麻醉的相关知识、手术的目的和意义，减轻患者的焦虑和恐惧。（二）术后护理1 .病情观察观察患者意识状态、生命体征、瞳孔、肢体活动情况,密
7、切观察患者呼吸、血氧饱和度的变化。给予吸氧、心电血氧监测。遵医嘱给予脱水剂及激素类药物。注意观察患者是否有头痛、呕吐及颈强直的情况。2 .体位麻醉未清醒者取仰卧位头偏向健侧，清醒后头部抬高1530。，对肿瘤切除后残腔较大的患者，术后24-48小时内取头部健侧卧位，行轴位翻身，避免颈部扭曲或动作过猛，造成脑干摆动或移位，而导致呼吸骤停。3 .引流管护理4 .呼吸道护理第V、VII、IX、X、Xn对脑神经损伤，可导致吞咽和呛咳反射异常；由于手术时间长，常采取侧卧位，气管插管的留置和摩擦也会导致咽后部水肿。患者可有不同程度的咳嗽无力，痰液不能排出，导致窒息和并发肺部感染。护理措施：及时吸痰保持呼吸道
8、通畅，充足给氧。每2小时翻身、叩背1次，每46小时雾化吸入1次，防止呕吐物误吸引起窒息。术后咳嗽无力不能排痰者，可用导管插入气管吸出分泌物，必要时协助医生通过支气管镜吸痰。发生呼吸困难、发组,血氧饱和度低于90%应及时通知医生，必要时考虑行气管切开。5 .并发症的预防和护理(1)颅内继发出血：颅内血肿多发生在术后2448小时内，由于后颅窝容积狭小，代偿容积相对较小，术区脑组织水肿或瘤腔渗血时病情变化较快。需监测患者生命体征,特别是血压、呼吸、动脉血氧饱和度；因此术后24小时内应严密观察有无剧烈头痛、频繁呕吐及血压升高、心率减慢、呼吸深慢或不规则、动脉血氧饱和度下降、烦躁不安、意识模糊等颅内压升
9、高症状，如有变化应立即通知医生，并做好抢救的准备。(2)颅内继发感染：颅内感染与脑室外引流、切口愈合不良、脑脊液漏有关。护理措施：保持脑室外引流或腰大池引流装置通畅，管道勿受压、扭曲、脱落，倾倒时严格遵守无菌操作原则，防止逆流。保持头部敷料清洁干燥,发现切口渗出，及时通知医生处理。监测体温的变化，遵医嘱合理应用抗生素。(3)暴露性角膜炎：患者肿瘤体积较大时，术前可出现周围性面瘫及三叉神经功能障碍，手术也可导致或加重脑神经的损伤，出现眼睑闭合不全、瞬目动作减少、球结膜干燥、面部感觉消失，口角向健侧歪斜等症状。护理措施：给患者戴眼罩，形成湿房；日间用眼药水滴眼23次，夜间涂眼膏；保持眼部清洁，每日
10、眼部护理2次。如果出现暴露性角膜炎，必要时需要行眼睑缝合术。(4)吞咽困难：由于手术牵拉刺激可伴有舌咽和迷走神经的损伤，出现声音嘶哑、吞咽困难。饮水试验：术后6小时需进行饮水试验，进食呛咳者，予以鼻饲流食，并行吞咽康复训练，待吞咽功能恢复后给予经口饮食；经口进食无呛咳者，给予流食，并逐渐改为半流食及软食；进食时需注意：床头抬高3045,健侧卧位；温度在3840,避免过热造成烫伤；注意进食速度，将食物放在健侧舌上方,小口、细嚼慢咽，少量多餐，防误吸发生。口腔清洁：进食后漱口或行口腔护理，以免食物残留发生口腔感染。吞咽功能训练：临床上可应用日本洼田俊夫饮水试验评估，筛选患者吞咽障碍的程度，以便及时
11、给予相应的干预。进行咽部冷刺激、空吞咽、屏气-发声运动及摄食训练，有助于吞咽功能的恢复。(5)面部带状疱疹：与术中三叉神经受刺激有关，多在2周内消失。护理措施：每日2次口腔护理，保持口唇周围清洁，并涂抗生素软膏；根据医嘱给予抗病毒药物及B族维生素；超短波治疗。【健康指导】1.用药指导根据医嘱服用药物，不可擅自停药或漏服药物。2 .眼睑闭合不全保持眼部清洁，指导患者禁止用不洁净的物品擦眼，白天滴眼药水，外出时戴太阳镜或眼罩，以防阳光和异物的伤害；睡前涂眼药膏，用干净的塑料薄膜覆盖，以形成湿房,防止发生暴露性角膜炎。3 .面瘫指导患者进行面部肌肉练习，对着镜子做皱眉、闭眼、吹口哨及此齿等动作；避免
12、进食过硬、不易嚼碎的食物，最好进食软食；每日2次进行患侧面部按摩，按摩时力度适宜、部位准确。4 .活动指导出院后注意休息，在身体尚未完全恢复前，减少去公共场所的机会，注意自我保护，防止感染其他疾病。逐渐增加活动量，3个月后根据身体恢复情况可适当做些简单的家务,避免头部剧烈运动及重体力劳动。5 .饮食指导饮食合理，忌食辛辣等刺激性食物，给予高热量、高蛋白、丰富维生素及易消化的饮食，多吃富含维生素A、维生素C的绿色蔬菜和忙果。吞咽困难者应进软食，并遵循少量多餐、小口慢咽的原则。6 .复诊出院后3个月到门诊复查，若病情稳定，每6个月复查1次，持续2年，此后，改为每年复查1次。出现以下症状，应立即随诊：切口处出现漏液；头痛逐渐加重，恶心、呕吐；体温持续高于38C,颈部僵直；不稳步态加重等。
