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1、妇科妇科手术前、后及合并症的处理第一节手术前准备为妇科患者施行手术是治疗某些妇科疾病的重要治疗措施之一。为保证手术成功，效果良好，在手术前必须做好一系列术前准备。（一）思想准备1.医务人员的思想准备医务人员必须认真、负责地了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。同时医务人员必须掌握手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。2.患者及家属的思想准备患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做必要的解释，务必让患者及其家属了解手术的必要和效果，消除顾虑、充满信心、积极配合医务人员，安静和愉快地接受手术。（二）手术前常规化验包括心、
2、肺、肝、肾功能，出、凝血时间，血、尿常规，血型，血清USR试验，心电图，肺片。老年患者加测血糖、血脂、电解质等。（三）其他辅助检查根据病情需要，做消化道、肠胃道、泌尿系统等检查。（四）术前会阴部准备术前一日及手术日，肥皂水擦洗阴道后，高镒酸钾溶液冲洗干净。用纱布球擦干阴道黏膜及宫颈，然后涂以1%甲紫。留置导尿管。有阴道流血者，术前一日及手术日用洗必泰液擦洗阴道。（五）术前常规肠道准备一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前晚行肥皂水灌肠一次，手术日清晨再灌肠一次。如需行子宫根治术、卵巢癌减灭手术等需做清洁灌肠。若疑宫外孕者，手术前禁止灌肠。（六）术前特殊肠道准备凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道
3、可能或疑肿瘤转移者,手术前应做肠道准备。（1）术前12日进双份流质饮食，或无渣饮食。（2）术前3日口服肠道抑菌药物，常用药物为：卡那霉素1g,口服，每日2次；甲硝哇0.4g,口服，每日3次；及维生素K4mg,口服，每日3次，共3日。（3）术前2日服番泻叶5g,代茶，每日1次。（4）术前2日起肥皂水灌肠，每日1次，术前晚清洁灌肠。（七）皮肤准备（术前一日手术部位）（1）腹部手术腹部剃毛从剑突下水平直至耳心骨联合上缘，两侧至腋前线阴毛剃净。(2)会阴部手术剃毛范围包括整个外阴部、肛门部及双大腿上半部。（八）术前一日午夜起及手术日(1)手术前禁食。术前晚睡前给镇静剂。(2)患者被送往手术室前，给予镇
4、静剂。(3)护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保管，取下非固定假牙。(4)凡感染性疾病术前需准备培养管，以便术中采样做细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。(5)估计手术时需做冰冻切片者应先与病理科联系，做好进行冰冻切片准备。(6)拟行次全子宫切除术，保留子宫颈者，术前应先排除需切除的宫颈病变。(九)麻醉方式术前应先请麻醉科会诊，决定麻醉方式。第二节手术后处理手术后的处理，其目的主要是减轻患者的痛苦和不适,预防和及时处理各种并发症，以便使患者早日恢复健康。(一)离开手术室前的处理(1)手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交待手术过程及护理注
5、意事项。术后医嘱应在手术室内由手术医师写在医嘱单上，由麻醉医师将医嘱单带回病室交给值班护士。(2)搬动患者回病室途中，应平稳细心。病室值班护士应与麻醉医师做好交接班，及时接上各种引流管。有留置导尿管者将其接上集尿袋。(二)回病室后处理(1)术后密切观察患者病情注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。术后测量血压，半小时一次，至少6次,并记录之。在手术创面大、渗血多或合并心脏病者，则应延长测量血压的时间；如发现血压逐步下降，应立刻查明原因，积极对症处理。(2)手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静剂或止痛剂。(3)术后输液根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等
6、。一般中、小手术后不需补液。大手术后23日内根据病情补充液体1500ml-3000ml或更多,热量在4184J(100Ocal)左右。有心脏病、肾功能不良者，应根据具体情况，另行决定。(4)饮食1)小手术或非腹部手术，手术时间短，麻醉反应不大者，术后可随患者需要给流质、半流质或普食。2)全子宫切除或其他大手术的饮食：手术当日禁食，第二日可给予流质，待肠功能恢复，肛门自动排气后，可给半流质，术后45日给普食。(5)术后呕吐、腹胀1)手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普胺(灭吐灵)IOnIg肌注。但需注意因酸中毒、尿毒症、电解质混乱引起的呕吐，则应给相应的治疗。2
7、)一般患者在手术后48小时内可自行排气。若48小时后仍无自动排气，反而腹胀较剧，则应除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。除外上述情况后，可给腹部热敷。肌注新斯的明0.5lmg,放置肛管排气，温肥皂水灌肠等。(6)放置胃、肠减压管者的处理应注意减压管是否通畅，引流液的色泽、量、性质等，并记录之，以便调整补液量。(7)放置引流管的处理放置腹部或阴道引流管者，注意引流液的量、色泽、性质等，并记录之。一般在72小时取出，如排液多，可适当延长留置的时间。(三)起床活动(1)术后患者能自行排尿后，即应鼓励患者起床活动，根据患者全身情况逐渐增加活动量。早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症
8、。（2）老年患者，特别是全身麻醉后，或有慢性支气管炎、肺气肿等，应协助定期翻身，鼓励咳嗽，有利于防止肺部感染或促进炎症的消退。第三节合并心脏病者手术前、后的处理【适应证】1.需手术治疗的妇科患者，如生殖道恶性肿瘤、子宫肌瘤月经过多导致贫血者、子宫脱垂等。2 .合并心脏病需手术治疗的妇科患者，心功能分级为I11级者，能胜任手术者。3 .合并心脏病需手术治疗的妇科患者，心功能分级为11I级者，手术应慎重考虑，做好充分术前准备，术中监护。心功能IV级者原则不手术，特殊情况另行考虑。【禁忌证】1.有心衰未控制者。4 .心功能差HlIV级者。5 .风湿活动未控制者。6 .严重心肌损害者。7 .心房颤动未
9、控制者。8 .合并肺部感染者。【术前准备】（一）辅助检查1.心电图检查。2,吞领胸透，了解左心肥大情况。3 .抗“0”、血沉测定。4 .冠心病患者，测定三酰甘油、B脂蛋白及胆固醇。（二）术前用药1.心律紊乱伴心房颤动者需先纠正心房颤动，再行手术。用洋地黄、维拉帕米（异搏定）等控制心律。5 .心衰者需用洋地黄纠正后才能手术。6 .冠心病患者术前可用丹参、三磷酸腺甘、辅酶A静脉点滴，以改善心肌血供，同时可口服硝酸异山梨醇酯（消心痛）或双咯达莫（潘生丁）等扩张冠状动脉的药物。7 .风心伴功能不全者，用洋地黄控制心率及心律，以纠正心衰。8 .术前注射青霉素控制感染，防止风湿活动。9 .严重心脏病患者，
10、术前请内科会诊，共同商定处理方案。术中监护。【注意事项】（一）术中注意事项1.吸氧必要时加压面罩给氧。10 心电图监护随时观察心脏的变化，必要时请内科医师在场指导。3,麻醉应以全身麻醉或硬膜外麻醉为宜，但术中应尽量避免使用使冠状动脉收缩的升压剂，如麻黄素。4.术中若出现心衰现象，可用快速洋地黄制剂如西地兰0.4mg+5%葡萄糖40ml静注；若有心肌缺氧，则可给双咯达莫、丹参、三磷酸腺甘、辅酶A等。术中若发现心律紊乱则可用维拉帕米控制心率。5.尽量缩短手术时间及减少术中出血。(一)术后注意事项1.继续吸氧，改善缺氧情况。2,控制输液速度，不能过快，应控制在40滴/分钟，每日补液量不超过2000m
11、lo3 .注意心率、心律及两肺底部有无啰音，警惕发生心衰。若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、两肺底部闻及湿啰音,则需连续用洋地黄及吠塞米(速尿)。4 .重复心电图检查。5 .术后积极应用抗生素，避免发生感染。第四节合并糖尿病者手术前、后的处理【适应证】妇科病患者需要手术治疗，但合并糖尿病，经积极治疗控制后，才可进行手术。【禁忌证】1.糖尿病尚未控制,血糖高于11.2mmol(290mg%)、性者。6 .C02-CP低，有酮血症者。7 .金黄色葡萄球菌带菌者。8 .急症手术按具体情况，另行考虑。【术前准备】(一)常规实验室检查测空腹血糖、尿糖(一日3次)及尿酮体、C02CPo(二)糖尿病饮食控制
12、每日总热量104.6-125.5J/kg(25-30calkg),包括蛋白质081.2gkg,消耗性疾病可增加至L5gkg,糖200350g,脂肪4060g三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5o(三)术前用药1.苯乙双期I(DGI)2550mg,每日23次。2 .胰岛素应用一般先用普通胰岛素，剂量随病情及时调整，剂量适当与否应视下一餐前尿糖为准，一般剂量低于30Ud,每次餐前半小时皮下注射816U;如尿糖为(一),则剂量不变或减少24U,尿糖(+),则增加04U;尿糖(+),则增加48U;尿糖(+),则增加812U；尿糖(+),则增加12-16U；均于餐前20-30分钟皮下注射。当血糖控制
13、在6.7mmolL(120mg%)左右，即可行手术。(四)测血脂测胆固醇、B脂蛋白及三酰甘油等（因糖尿病患者常伴动脉粥样硬化等心血管疾病）。（五）眼底检查观察有无动脉硬化现象。（六）严密注意患者血压变化若病情较重难以控制者，请内科医生会诊协同处理。【注意事项】（一）术中注意事项1.术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素，按Ig葡萄糖加4小时胰岛素的比例，以防血糖过高。3 .术中随时检查尿糖，观察血压及心脏的变化。4 .麻醉方式一般选用全麻或硬膜外麻醉。5 .肥胖者加用张力缝线，以防伤口裂开。（二）术后注意事项1.术后密切随访血糖、尿糖、C02CP、电解质、尿酮体的变化。警惕酮质血症及酸中毒，防止诱
14、发糖尿病昏迷。若有高血糖现象，则用胰岛素控制。6 .密切注意心脏和血压的变化，以防心血管疾病发作。7 .术后输液如用葡萄糖液时需加用胰岛素，按1：4的比例加。8 .术后需用广谱抗生素预防感染。9 .保持伤口清洁干燥。10 .术后仍需进糖尿病饮食。第五节合并肺功能不全者手术前、后的处理【适应证】1.妇科疾病患者伴肺功能不全，经治疗控制后，能耐受手术者，可施行妇科手术。2,需急诊手术的伴肺功能不全的妇科病患者，术中加强呼吸管理，术后应用呼吸机支持治疗。【禁忌证】下述情况不宜施行选择性的妇科手术。1.呼吸衰竭静息条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等情况后，动脉血氧分压(Pa02
15、)6.65kPa(50mmHg)o2 .急性呼吸系统感染或慢性呼吸衰竭代偿期，但呼吸道有继发感染。3 .伴右心衰竭或全心衰竭未经治疗者。4 .伴酸碱失衡、电解质紊乱而未纠正者。【术前准备】(一)完善各项特殊检查1 .胸部X线检查。2 .肺功能测定，包括血液气体分析，二氧化碳结合力及血清电解质水平。3 .心电图检查，了解心脏情况是否合并肺源性心脏病。（一）一般处理吸烟者术前至少戒烟两周，指导患者练习深呼吸。体位引流呼吸道分泌物。低流量氧疗（12Lmin）以改善缺氧状况。（三）控制感染应用广谱抗生素，必要时行痰液涂片，细菌培养和药敏试验，以求合理用药。（四）平喘1.二羟丙茶碱（喘定）0.1g,每日
16、3次，或特布他林（博利康尼）2.5mg,每日3次，口服。2沙丁胺醇（喘乐宁）气雾剂随时喷吸。3,为预防哮喘发作，手术当日可给琥珀酰氢化可的松200300mg,静脉滴注。4.祛痰，溟己新（必嗽平）816mg,每日3次，口服。氯化镇0.30.6g,每日3次，口服。Q一糜蛋白酶1支+生理盐水20ml雾化吸入，每日12次。（五）利尿剂肺水肿、心功能不全者可予双氢氯嘎嗪（双氢克尿嘎）25mg,每日12次，口服，或与氨苯喋哽或螺内酯（安体舒通）联合应用，以小剂量，短期，间歇用药为宜。（六）慎用洋地黄制剂【注意事项】（一）术中注意事项术中需保护和维持呼吸功能，主要由麻醉师管理。1.常规面罩吸氧，必要时辅助呼
17、吸。2 ,心电图监护心脏情况。3 .术中密切注意呼吸、循环功能情况，注意唇周有否紫给，缺氧现象，防止呼吸循环衰竭的发生。4 .妇科手术一般麻醉平面较低，多采用硬脊膜外麻醉,给药后2030分钟对呼吸影响最大，应密切观察，出现问题及时处理。5 .低血压影响肺灌注，应及时处理。6 .严格控制输液量和输液速度。（二）术后注意事项1.术后送监护病房（IeU）观察。2 .术后需继续吸氧，测呼吸、心率、脉搏，警惕呼吸循环衰竭的发生。必要时随访血气分析。3 .术后注意多翻身，深呼吸，鼓励咳痰，以防发生肺炎。4 .术后注意保暖，防止感冒。5 .保持呼吸道通畅，常规氧治疗。6 .术后加强抗生素的应用，防止术后呼吸
18、道感染。7 ,术后不宜多用镇静剂，尽量不用抑制呼吸的药物如吗啡、哌替哽（度冷丁）等。第六节合并肝功能不全者手术前、后的处理【适应证】妇科病患者合并肝功能不全，经治疗后病情好转，能耐受手术者，可行妇科手术。【禁忌证】1 .急性病毒性肝炎及非炎性肝功能严重损害，肝功能尚未正常者，都不宜施行任何手术。2 .肝性脑病，肝性肾功能不全及大量肝性腹水未治疗或治疗未奏效者不宜手术。【术前准备】1.术前检测肝、肾功能，如血清胆红素，白、球蛋白（A、G及AG）,SGPT,凝血酶原时间，甲胎蛋白，血红蛋白，血小板计数，血清尿素，尿酸，肌酎。血清电解质及乙型肝炎有关抗原、抗体，以了解肝损程度及估计肝脏对手术的耐受力
19、。3 .术前给高糖、高蛋白质饮食及丰富的维生素C、复合B,以增加糖原贮备及血浆蛋白质。4 .根据患者贫血程度可考虑静脉输入复方氨基酸及血制品，如血浆，新鲜血及血浆清蛋白，少量多次应用有利于恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退。4,术前应用维生素K；20mg,每日2次，肌注，连用3日。5 .术前准备凝血酶原复合物2瓶，以便术时渗血多时应用。6 .原来服用糖皮质激素者应给额外剂量琥珀酰氢化可的松(200mg)o7 .纠正酸、碱、电解质紊乱。8 .麻醉科会诊以选择麻醉方式及麻醉剂。【注意事项】(一)术中注意事项1.充分吸氧，必要时用加压面罩。及时纠正低血压，避免肝脏缺氧致进一步损害。9 .手
20、术时应严密止血，尽可能缩短手术时间，避免无原则地扩大创伤范围。(一)术后注意事项1.应用广谱抗生素预防感染。10 ,尽量避免使用经肝排泄药物。11 严密观察有无内出血、伤口血肿、感染、肝性脑病及腹水征兆，随访肝、肾功能及血清电解质。第七节合并甲状腺功能亢进者手术前、后的处理甲状腺功能亢进(甲亢)女性较男性常见，3040岁为发病高峰，大多有自身免疫性疾病家族史。甲亢患者遇手术或感染等意外应激可加重症状，甚至发生危象。【适应证】1.轻症或症状已用药物控制，进行人工流产等小手术。除解释安慰外，不必特殊处理。必要时术前可用镇静剂，具体用法如下：(1)苯巴比妥钠(鲁米那)O.030.06g,一次口服。(
21、2)地西泮(安定)2.55mg,一次口服。2 .甲亢患者症状明显，欲施行大、中型妇科手术，经治疗后症状缓解或消失，心率及血压(收缩压)正常或接近正常，即可手术。药物治疗如下：(1)丙基硫氧喀嘎100150mg,口服，每日3次。(2)碘化钾饱和溶液(含碘化钾lgl),3滴，每日2次。3 3)LUgoI液(125mg碘/ml)10滴，每日3次。碘化钾和LUgOl液一周后停用，继续丙基硫氧咯哽口服。一般治疗24周。3.甲亢症状严重，又需施行急症手术；或甲状腺危象患者，需积极药物治疗，心率及血压(收缩压)正常或接近正常，才可手术。药物治疗如下：(1)普蔡洛尔1040mg,口服，每6小时一次。口服疗效不
22、稳定可改用静滴。（2）普蔡洛尔lmglmin,静滴,210分钟，同时观察血压和心电图。注意普蔡洛尔可诱发肺水肿，有哮喘、慢性支气管炎,与心律失常无关的充血性心力衰竭，禁用普蔡洛尔。【注意事项】1.术后继续术前所用之甲亢药物治疗（如丙基硫氧喀哽）。2.如有感染积极治疗。第八节合并贫血者手术前、后的处理临床常见合并妇科手术的贫血为缺铁性贫血，其次为急性失血后贫血，至于再生障碍性贫血等则少见。慢性贫血患者非紧迫手术者，可先纠正贫血原因。紧迫手术术前输血与否取决于贫血程度、手术大小和预期失血量等因素。输血时应充分考虑其也可能有危害性。老年患者应放松输血指征。【适应证及术前准备】（一）缺铁性贫血1 .选
23、择性较大手术（如全子宫切除术）以血红蛋白（Hb）70gL为宜。宫颈癌广泛根治术、卵巢癌灭减术等大手术应超过此标准（280gL）估计手术时间短，手术出血少之较小手术（如附件手术）可酌情放松Hb标准，但不宜低于60gLo2 .术前纠正贫血(1)平衡膳食的基础上加强蛋白质摄入量，每日11.2gkg体重。(2)补充铁剂：硫酸亚铁O.3g,饭后口服，每日12次。富马酸亚铁(富血铁)0.2g,饭后口服，每日3次。琥珀酸亚铁薄膜片O.1g,饭后口服，每日1次。以上铁剂均可加服维生素C300mg,促进吸收。不耐受口服铁剂，或需较快补充铁剂者，可改肌注。右旋糖酎铁2ml(含铁50mg),肌注，每日1次。总量计算
24、如下：注射铁量(mg)=15一Hb(gdl)义体重(kg)3；因Hb现按法定计量单位(gL)表示，故应为：注射铁量(mg)=150Hb(gL)X0.IX体重(kg)3o(二)失血后贫血1.急性失血在消除失血因素的同时纠正血容量，在紧急情况下(如宫外孕)，在纠正休克补充血容量的同时应不失时机地手术以消除失血因素。此时，贫血不是首要考虑因素。2.急性失血后期发生之贫血，适应证同缺铁性贫血。(三)再生障碍性贫血再生障碍性贫血可包括红细胞、白细胞及血小板三个系列的减少。手术的危险性包括贫血及其后果，术中失血及术后感染。因此，应严格掌握手术适应证。1.紧迫需要手术者，可进行红细胞、白细胞及血小板相应的成
25、分输血（或全血），使血红蛋白270/L,白细胞23X109/L,血小板250X109/L为最低标准。2.选择性手术，应衡量手术的必要性及风险程度，权衡利弊。血液成分标准如上述。术前处理可选用丹那嗖、丙酸睾丸酮等。【禁忌证】（一）缺铁性贫血1 .相对禁忌证（1）宫颈癌子宫根治术，卵巢癌减灭术HbW80gL（2）全子宫切除术HbW70L（3）附件手术Hb60L（4）合并贫血性心脏病心功能不全。2 .绝对禁忌证合并贫血性心脏病心力衰竭未控制。（二）失血性贫血休克未纠正及（或）血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下，例如宫外孕仍在进行性急性失血，妊娠或产时子宫破裂等紧急情况，手术可与纠正休克及纠正
26、血容量同时进行。（三）再生障碍性贫血血红蛋白V70gL,白细胞V3X100/L,血小板V50X10o/L属手术禁忌。在急需手术或紧急手术时（如剖宫产）可边给成分输血，边手术。【术中、术后处理】1.贫血患者（尤其再生障碍性贫血血小板减少者）易术中出血，注意操作轻柔，仔细止血。2.贫血患者（尤其再生障碍性贫血白细胞降低者）易术后感染，可考虑围手术期抗生素预防应用。第九节合并血小板减少症者手术前、后的处理妇科手术合并之血小板减少常见者为与免疫有关的特发性血小板性紫瘢。【术前处理】（一）选择性手术应在血小板减少得到纠正后（至少250X109/L）进行。术前处理如下适用于特发性血小板减少性紫瘢药物（1）氢化可的松100nIg,静滴，每日1次。（2）甲泼尼松200mg,静滴，每日1次。（3）丹那哇200mg,口服，每日3次。26周起效。（4）长春新碱Img,静滴，每周1次。12周起效，但缓解不持久。（二）急症或需要紧急手术输单采血小板，每次12U。术前使血小板纠正至N50XlO9/Lo【禁忌证】血小板50X10。/L应作为手术禁忌证。【术中处理】1.血小板减少易术中出血，应操作轻柔，仔细止血。2.术中避免血压波动，尤其血压急剧升高，以防颅内出血等严重并发症。
