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1、第七章妇科手术第一节妇科手术术前术后浅谈医患交流的基本技巧和艺术医患交流是医生和患者双方之间的沟通和互动，是以达到医疗认识和行为上统一的过程。医患交流并非简单的医一患会谈和对话。良好的医患交流是临床治疗的需要，是医德教育的一部分，是成功医疗活动的基础，是人文理念的体现。医患关系基于以开诚布公、信任和细致方式的沟通和交流，可以更好的理解和处理病人的问题。医学伦理学认为医患交流是医德的外化表现；医学心理学认为医患交流的水平对病人的心理具有重要影响；医学美学认为美的医学语言和医生仪表是医务人员的内在美。一、医患交流的意义：医学是一门实践性的科学，虽然现代技术可以模拟人体的各种病理状态，但书本知识不能
2、代替我们面对的病人一一那些有生命的、形形色色、千差万别的个体。教科书注意的是医学的规律和典型的客观表现，但病人对疾病的主观感受最为真切，描述最为生动，对医学生认识疾病所起的作用是其他教学手段所不能替代的。患者是医生最好的老师。交流是医患之间的双向桥梁。医患交流不仅是一项技巧，也是一门学问，更是一种艺术。医学生首先要懂得医为仁术，救死扶伤。医疗活动体现医生的职业道德。由于病人所处社会环境、文化背景、教育程度，以及性别年龄的不同，对语言的感受、理解和使用不同，影响其对疾病的认识。如果在某些场合，医生由于语言的意思被病人曲解，则可造成医患交流的隔阂，导致医疗行为上的偏差，引发医患纠纷，最终影响对病人
3、的治疗效果。二、有效的医患交流基于沟通的基本技巧：同情心(empathy)、认真的倾听(listening)专业知识(expertknowledge)和与病人友善的关系(rapport)。同情心是指对病人要有仁爱之心，要体察患者的病痛，不失时机的表达对病人的同情和关注。在病人需要帮助的时候伸出你的手。通过有效的医患交流在最短的时间内缩短医生与病人的距离，尊重病人的谈话以获得其对医生的信任。对不同地位和职业的病人要一视同仁。如在妇科门诊常常可以遇到未婚先孕的病人，医生应避免对病人的性行为做评论式责问，盲目认为其性生活紊乱而表现出蔑视和厌恶，致使病人对医生态度产生抵触而放弃对医生的求助。应鼓励病人
4、充分叙述自己的焦虑、害怕和担忧。从而使医疗活动不仅是单纯的诊疗，而且成为医学普及教育、改变病人不良观念的一部分。应特别给予山区和农村女性病人极大的耐心和同情，因为这部分病人在交流时更容易紧张或不确切的表述。要用和蔼和轻松的态度缓解病人的紧张。当遇到病人对自己的专业知识发生质疑时，不要表现出愤怒和沮丧。应耐心的与病人探讨其不信任的问题，并介绍本专业领域或相关专业的其他医生，使相互理解达到最佳效果。认真倾听病人的陈述非常重要。医生应学会倾听，善于倾听。体现关注的倾听并不会过多的延长医患交流的时间，事实上可能节约医生的时间。尤其在门诊的医患交流中，如果患者不能确信已被倾听和理解，她可能再次重复所讲的
5、病史和症状。医生应选择可以接近患者的位置，保持目光的联系，尽量避免在与病人交谈时打电话或处理其他事务。尽量避免中断病人的叙述和谈话。医生还可以采用点头、手势及适当的表情鼓励病人继续陈述自己对疾病的感受和反应。有时可以重复病人所谈的问题，以便及时表达、澄清和肯定病人所述病情的程度和状态。切忌医生表现出控制与病人谈话的习惯。在妇科经常可以遇到围绝经期女性滔滔不绝的叙述自己的焦虑和病痛成为OvertalkativePatient,此时医生应及时的诱导，可采用过渡性提问调整话题，重新回到与疾病有关的讨论中去。避免粗暴的打断病人的谈话而伤害病人的自尊。全面的专业知识和能力是理解和帮助病人的前提。病人希望
6、医生有学问有技术有能力处理她的病痛。医生运用专业知识对患者病情的分析及治疗方案决策的说明，可以有效的获得病人对医生的信任，从而达到医患之间的真正沟通。协作式处理问题的态度使病人更容易接受医生的建议，确保病人按医嘱进行规范治疗。对于自恃有“学识”的患者避免采取驳回和拒绝的态度，应对其从互联网和报刊杂志上获得的不全面的医学常识进行必要的解释和指教，并坚持医生自己原有的正确的医疗观念和原则。建立医患之间友善的、真诚的伙伴关系，强调医生和患者的平等，可以改善医患交流的和谐与统一。在医患交流中起主导作用的是医生,医生必须对医患交流中的冲突有所认识，并随时随地尽可能协商解决冲突中的问题。要成为一位有仁心仁
7、术的医者，就要适时适地的变位思考病人的感受和反应，缩短病人与医生对疾病观念上差距，这样才能真正了解病人的需求。医生要体现与病人休戚与共。做为医学生，当你面对每一位愿意帮助你认识疾病的患者时，要时时心怀感激之情。三、医生的语言医生的语言要有针对性。针对病人年龄、性别及文化程度的不同选择患者能接受和理解的语言，尤其对老年病人和儿童更应注意语言表达的技巧和分寸。医生语言还要有科学性、客观性和通俗性。医生语言一定要准确、简洁、条理清楚，逻辑严密。同时能把难懂、深奥的医学术语和知识，用通俗、形象的语言浅显明白的解释给病人，询问病人时尽量避免用医学术语提问。除了要善于用鼓励和安慰的语言，对那些病情较中而自
8、己满不在乎，对疾病没有充分认识的病人，医生也要用严肃的语言对病人提出告戒，而不是恐吓。如遇到可疑异位妊娠而患者拒绝入院进一步诊疗时，应客观的向病人解释宫外孕破裂后可能发生的危险，而不是以死亡的后果吓唬病人。医生语言也是病人判断病情吉凶的根据。要注意医生语言的暗示性。如果医生说话随便无忌，不讲究艺术，势必造成对病人自尊的伤害或引起病人对自身病情程度的无端猜忌，造成医患交流的误解。医生说话的语气也影响医患交流。医生说话如果声音高而尖、语速太快会让病人觉得医生不耐烦、浮躁、粗心和不尊重自己。而说话的音质较为低沉、浑厚，保持中等语速，音调不是太高，可能会让病人觉得医生平和、可信。要尊重病人的隐私权。但
9、有时隐私又是弄清病情的关键。就更需要语言的艺术或提问的技巧。医生要学会“察言观色”，善于从病人的神情和叙述中敏感到其病情后有“难言之隐”。医生意识到“有事”，但不宜贸然直接提出。医生提问较婉转，即使病人回避,双方也不会难堪。医生在医患交流中还应该明白自己在医疗团队中的角色，不要在病人面前诋毁其他医生所做的医疗上决策。保护其他医生即是保护病人。形体语言也是医生语言的重要部分，医生应避免外来的干扰，做出准备倾听的姿态，与病人目光接触，不要一开始就只盯着病历，不注意患者。病人更常常注意到医生的非语言方式表达出来的信息和内容。比如当病人主诉过于累述时，医生的皱眉常常被病人理解为不耐烦、医生对她的问题毫
10、不关心，由此造成交流的隔阂，而使病人隐瞒了重要的病史和症状，造成诊断上的错误和偏差。当妇科病人处于仰卧位和膀胱截石位时，病人会因为特殊的体位产生不安全感，此时不适于妇科医生与病人讨论其疾病诊断和处理，应在病人穿好衣服时,面对面的与病人讨论医疗问题。四、医生的仪表风度医生的仪表应该严肃、整洁、干净。医生的美应该体现庄重给人以信赖的印象。一个真正的医生须特别注意自己的谈吐举止、仪表风度，追求内涵和外在的统一。不应该装腔作势和虚伪。长得漂亮和衣着考究的人，不一定有风度。化装整容可能在一定程度内掩盖某些外貌上的缺陷，穿着合体可能在一定程度内改善人的形象，但它们与风度没有多大关系。仪表风度是一个人的文化
11、素养和道德情操等内涵，通过谈吐举止自然流露出来的。只有通过长期的医德修养和专业知识积累，才能逐渐形成。病人一面在叙述自己的病情，回答你的提问，配合你的查体。与此同时，他也在注意观察你的仪表举止，试图通过某些外在形象进行推测，力求对你的能力和为人做出自己的结论。而这些，又会在一定程度上影响他对恢复健康的信心。比如，冬天医生的手和听诊器凉，温暖自己的手后再触摸病人，可以让病人感受到医生的亲切和爱护；每检查一个病人前注意洗手，可以让病人感受到医生对她的尊重；体现医生的责任。涉及病人的各种隐私，医生应以高尚的医德和严于律己，决不随意传播。医生的修养还表现在查体态度。查体，不是检查或修理机器。医生切忌在
12、查体过程中一言不发。特别是妇科检查，病人本人看不见，很希望医生及时告知所见，解释一下病情。医生应该把自己想做什么、正在做什么，要求病人怎么配合，随时告诉病人。态度要关切而严肃，妇科病人的检查即需要必要的裸露，又应及时的覆盖。检查时应让无关人员回避，要注意保护病人病人的身体“隐私”。医生在对病人亲切、爱护、关心、尊重的同时，又要注意“保持距离”。尤其是男性的妇科医生应举止稳重严肃，检查病人时应有护士陪同以免造成不必要的误解和纠纷。如果病人特别计较，拒绝异性医生检查操作，也不能勉强她，应有本专业的女性医生协助检查。病人喜欢的医生品质包括热情、真诚、平等、尊重人、容易沟通、善于理解人、能与病人共鸣。
13、而医生的品质则通过医疗活动中一言一行表现出来。最后，给同学们介绍一篇病人写的文章我希望遇到一个什么样的医生，希望我们重视医患交流的艺术,做一个有人文修养的医生。附：我希望遇到一个什么样的医生我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。我希望他不只能医治我肉体上的病痛，也能解y夬我性灵方面的问题。他最好是我的朋友，也是我灵性的导师。我希望遇到一个不会在乎我是谁的医生，不管我有没有钱，他都愿意帮助我，在我最软弱的时刻他能帮助我站立起来，在我最绝望的畤候他能让我重燃信心。我希望遇到一个体贴的医生，他能知道我心深处的秘密，能从我微小的一举一动中，洞察我的心，让我有被了解的感觉。我希望能遇到一个知
14、道如何才是真正的沟通的医生，他不会连看都不看我一下，他会随时跟我分享他心中的想法，让我知道他也让他知道我的心怀意念。我们应该要时常的对话，不对话没办法了解对方在想什么。我希望遇到一个真正懂得爱的医生，他不只爱病人，他也爱那些跟他作对、排挤他的医生，因为这样就比较不会出现派系斗争的局面。医院的气氛好，不管对医生对病人都是一种福音，你说是吗？第二节妇科手术的术前准备及术后观察做充分的手术前准备，其中包括系统的询问病史，详细的周身检查及辅以必要的辅助检查，以明确诊断、手术适应证和禁忌证。在掌握全部材料之后，进行手术前集体讨论，确定手术方案、手术时间、麻醉选择以及手术中和手术后可能出现的问题及预防措施
15、。并应将讨论结果详细向病人及家属介绍，以解除他们的思想顾虑，取得他们的配合。一、妇科手术一般准备1、检查：应对全身情况进行认真检查，特别应重视血压、心、肺、肝、肾等。局部检查包括腹部、外阴、阴道和宫颈的视诊，阴道双合诊了解盆腔脏器，必要时进行三合诊检查。辅助检查应包括血、尿常规化验及尿糖定性，测定出凝血时间、血型，并进行肝肾功能、乙肝五项的化验检查。胸部透视、妇科彩超、晚期癌的病人进行肝胆胰脾B超检查、钢灌肠等检查。年龄大的病人还要做心电图、眼底等检查，已婚妇女做宫颈细胞学检查（TCT）。有些病人还需加做特殊检查，如：先天性无阴道病人需做静脉肾盂造影以排除泌尿系统畸形。2、思想准备：思想准备工
16、作包括参加手术人员、病人及家属的思想准备。医务人员要对病人全面负责，做好手术前的处理，对手术及术中可能发生的问题有充分的思想准备。同时，应向病人及其家属介绍病情，说明手术及术中可能发生的问题及预料结果。切除子宫和卵巢的病人，涉及到生育问题、内分泌、以及性生活等，病人容易产生疑虑和不安，特别年轻病人顾虑更多，因此必须向她们解释清楚，取得她们的配合和愉快地接受治疗。手术前日晚，予以适当的镇静剂（例：安定5mg口服），以保证病人有充分的睡眠。3、体质准备：3.1适应性锻炼：长期吸烟者，应立即戒烟，防止术后咳嗽、肺部感染和影响伤口愈合。术后病情需要较长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。3.2饮食
17、管理：手术前饮食一般不必严格限制，术前日晚不宜进食太多，且以流质为主，手术当日晨禁饮食。阴道手术或广泛性子宫切除术术前2日改半流质饮食；会阴In度裂伤或阴道直肠瘦修补手术，术前2日进少渣半流质饮食。3.3肠道准备：局麻下的一般手术，肠道勿需准备。简单的子宫切除、附件手术、一般的外阴手术和经阴道中、小手术损伤肠管的可能性较小，一般不需要做特别的肠道准备，但术前必须禁食、水48小时。手术前一天晚上和当天早晨应予肥皂水灌肠各一次。广泛子宫切除术、卵巢癌细胞减灭术或盆腔粘连较为严重等手术范围较大、可能损伤肠管或需行肠管切除吻合手术的患者，以及复杂的尿疹、会阴HI度裂伤修补和乙状结肠代阴道术的患者，术前
18、应给予充分的肠道准备。准备时间为23Ho包括Fl服甲硝哇、链霉素或庆大霉素等抗生素，补充维生素K4以防止凝血功能异常；同时应注意进食高热量、富含维生素、少渣或无渣的饮食。术前必须禁食、水8h以上。手术前1日晚上口服肠清剂1袋并肥皂水灌肠1次；手术当天早晨应予肥皂水清洁灌肠，排净积存的粪便残渣，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松弛粪便污染手术台。（例：某子宫内膜异位症盆腔粘连较重的患者，其术前3天肠道准备的医嘱为：无渣留质饮食；甲硝唾O.4gpobid;番泻叶Iog代茶饮qd;庆大霉素16万U保留灌肠qd;透明质酸酶300OU保留灌肠qd;甲硝I60ml保留灌肠qd0）3.4 预防感染:手术后
19、伤口感染是妇科手术患者病率的主要原因之一,虽然这类感染极少危及生命但可明显地延长住院时间及延期康复。引起伤口感染高危因素包括肥胖、糖尿病，其他部位感染及手术前住院时间过长。恶性肿瘤、手术复杂和时间较长、阴道手术或在感染区内的手术，以及年龄较大、贫血、体质较弱的病人，术前2448h开始预防性抗生素的应用，可使手术过程中血液内和手术野内保持一定浓度的抗生素，对减少术后感染的发生有一定作用。但不可滥用或过长应用以免产生耐药和菌种失调。健康妇女的阴道细菌种类繁多，其中以厌氧菌占优势，抗生素宜选用副反应少的广谱抗生素，单一或联合应用。近年研究引起生殖道感染的细菌中以厌氧菌为主，因而甲硝理等抗厌氧菌药物被
20、重视。除细菌感染外，病毒、衣原体、支原体、弓形体的感染在妇科亦屡见不鲜，均应引起重视。对一些症状可疑或一般治疗效果不佳的病例,应做细菌培养及药敏试验。3.5 并发症及危险因素的处理：术前检查发现有贫血，营养不良，水电解质紊乱，心、肺、肝、肾功能欠佳者，应详细检查，进行处理。贫血营养不良：蛋白质缺乏，水电解质紊乱均可引起组织水肿，影响组织愈合，对手术的应激能力下降，容易发生各种并发症。此类病人在手术前应给以高蛋白及高糖饮食，并补给各种维生素，术前数日可适当输入适量的白蛋白、复方氨基酸，必要时多次少量输血或血浆等，改善机体营养状况，血红蛋白一般应达到10(gL,尤其老年人更应注意。心血管系统疾病：
21、存在心血管疾病的病人，对手术的耐受性较一般人差，应在手术前对心功能进行评估。病情严重者如心肌梗死、急性心肌炎、失控性高血压等，应推迟手术，一般情况稳定维持6个月以后手术。急症手术术前要做相应处理，手术中心脏监视，手术以简单解决问题为宜。合并高血压患者手术前应尽可能控制血压,并且手术日早晨应继续服用降压药。呼吸功能障碍：呼吸功能不全难以承受手术，一些呼吸系统疾病如气管炎、肺气肿等在术前应进行治疗，充分估计肺功能后手术。并于术前开始应用抗生素。肾功能不全：肾功能不全在手术中，手术后可产生一系列并发症，在术前应充分评估其对手术的耐受力，严重肾功能不全更应慎重。肝功能异常：肝功能障碍可导致凝血功能障碍
22、而发生出血，组织愈合不良。且麻醉、手术失血等又进一步损害肝脏，致术后病情恶化，故手术前应有充分估计，应加强保肝措施，以增加肝糖原的储备，有严重肝脏病患者手术宜缓。糖尿病：近年糖尿病发病率增高，特别老年人发病已近30%左右。糖尿病虽非手术禁忌，但由于糖尿病在手术中、手术后易引起感染、电解质紊乱、酸中毒等并发症，在手术前应对血糖进行调整，术后应严密监测血糖、尿糖变化，及时纠正电解质紊乱。皮肤病或有局部感染性疾病应积极控制后进行手术。月经期或有阴道出血者一般应延期手术，以免增加手术出血。4、皮肤准备：手术前应督促病人洗澡、更衣、洗头和修剪指（趾）甲，注意清洁脐部。妇科经腹手术的备皮范围包括剑突以下、
23、耻骨联合以上、两侧腋中线以内以及外阴及大腿上1/3以内皮肤。手术前1日应剃除上述部位汗毛及毛发，并用松节油等清除脐部污垢。操作要轻柔，防止损伤皮肤，特别是清洁脐部时，除了防止皮肤破损外，还需用肥皂水和生理盐水洗净，最后用乙醇消毒。发现该区域皮肤感染、用肿等，应及时处理或暂停手术。近年来，有人主张不备皮，以减少皮肤损伤和感染机会。外阴、阴道手术的备皮范围包括外阴、会阴和大腿内侧上1/3皮肤。5、阴道准备：5.1腹部手术前：适用于须切除子宫颈或经阴道的手术和阴道有炎症的患者。准备时间13日，视阴道有否炎症、手术范围大小而定。多用干棉球或肥皂水棉球擦净或洗净宫颈及阴道内分泌物，然后用1：5000高镒
24、酸钾或1：20碘伏等消毒溶液冲洗阴道，去除残留的肥皂液或分泌物，最后用消毒棉球擦干。有阴道出血或诊刮术后患者应禁止冲洗，改用消毒棉球擦洗即可。拟切除子宫颈者，手术日晨应做好阴道消毒、填塞和涂龙胆紫。5.2外阴、阴道手术前：经阴道子宫切除、宫颈锥形切除、尿屡修补或阴道壁修补等手术的患者,术前3日每日用1：5000高镒酸钾或1：20碘伏等消毒溶液灌洗阴道1次；外阴癌、子宫脱垂患者则术前3日每日用1：5000高锦酸钾坐浴1次。一般的人工流产等小手术则只须术时冲洗或擦洗消毒即可。对于有阴道出血或诊刮术后患者应禁止冲洗，改用消毒棉球擦洗即可。手术日晨不必行阴道消毒、填塞和涂龙胆紫。6、配血：妇科手术病人
25、贫血并不少见，尽管贫血本身构成手术指征（如肌瘤引起的月经过多），它也可能是其他需要手术的疾病所引起（如宫颈癌）。对贫血的程度应做恰当的评估，同时应寻找有无其他原因引起的贫血。另外，术前讨论术中可能的出血量及随后的危险性。这些内容在术前让患者及其家属知情同意（签定输血协议书）。术前定血型及交叉配血应作为常规工作进行。尽管术前最多备血量已有所规定，但对于一个认真细致的妇科盆腔手术来说，既要考虑手术危险性与术前进行交叉配血的花费，还要考虑到患者术前血球压积及血红蛋白值、合并的内科疾病和手术中可能的出血量。严格地说，若患者术前血红蛋白值达到10gdl对患者有帮助。但新近有研究认为，只要血红蛋白值达到8
26、10gdl,则对患者的术后生存率及是否输血就无影响。二、围手术期常见内科合并症的处理与监测(-)伴发糖尿病病人的围术期处理与监测糖尿病是易发于成年人的主要内分泌疾病，也是公认的子宫内膜癌的高危因素。有糖尿病的患者术后伤口感染和裂开的危险性增加。除毛细血管病变外，高血糖还可引起炎症反应减轻、白细胞功能障碍、伤口胶原成分下降及伤口张力下降。术前采用一些特殊的技术或严格控制血糖可以减少上述不良预后的危险性。大多数糖尿病人易于较好地控制血糖水平，术前应控制饮食。常常需要重视与糖尿病相关的疾病包括冠状血管与外周血管疾病(或心血管疾病)、高血压和肾病。糖尿病患者术前需要进行较完善的检查以筛查有无心、肾疾病
27、。1、术前准备及监测：1.1详细了解病史，仔细的体检及必要的化验检查，以确定糖尿病的程度及有否其他的并发症，如高血压、动脉硬化等，以便作相应的处理。对手术风险进行评估，尤其是较大手术者。L2防止糖尿病的漏诊。有些病人病情隐匿，缺乏应有的临床症状,尤以H型糖尿病更易漏诊。对肥胖者、年龄偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史者均应警惕，必要时进行糖耐量试验。1.3采用饮食疗法控制血糖在5.611.lmmolL之间及尿糖为+。若饮食疗法不能控制血糖和尿糖，应在手术前仔细摸索出准确的胰岛素用量。方法是：皮下注射胰岛素剂量为早餐前4U,中晚餐前各8U,然后根据餐前及餐后2h的血糖及尿糖来调整胰岛素用
28、量，使之达到稳定状态23日后方可安排手术。若病人系原用口服降糖药或长效胰岛素者，则应术前改用相应剂量的胰岛素取代，并如前法使之达到稳定状态。1.4术晨取空腹血糖测定后开始静滴5%葡萄糖液，按平时早餐用量的1323胰岛素作皮下注射后送入手术室。1. 5有效地预防和控制感染。多主张于术前30分钟至1小时开始静脉输入广谱抗生素及抗厌氧菌药物。2、术中监测及处理：1.1 选择安全、满意的麻醉方法。一般认为硬膜外麻醉干扰小，对血糖浓度影响小。但局麻药中不能加肾上腺素，亦不能用止血带以防局部缺血坏死。对严重糖尿病未得到完全控制的病人，不宜选用乙悔麻醉，因可促进糖元分解、抑制肾功能，加重高血糖和酸中毒。环丙
29、烷、笑气及硫喷妥钠对糖代谢影响较小，可以选用。1.2 术中胰岛素的使用。术中可在输入的葡萄糖液中加入胰岛素，葡萄糖和胰岛素的比例为46g：1U。宜用单独的输液通道持续输入以便调节用量，不宜中断；其他所需液体和输血则用另一通道输入。若手术时间较长，术中需监测血糖和尿糖，特别注意纠正低血糖和低血压。2. 3术中注意水电解质平衡，特别应防治高渗性脱水和酮症酸中毒。可给右旋糖酢500ml,有助于防止蛋白质分解及酮中毒，如需碱性药时以碳酸氢钠为宜，乳酸钠可转化为葡萄糖。3、术后监测及处理3.1胰岛素的使用。术后仍按葡萄糖和胰岛素之比为46g：IU给予胰岛素，每4飞h监测一次血糖和尿糖，以便调整输液中的胰
30、糖比例。术后23日，开始恢复进食后改为皮下注射胰岛素，并根据尿糖情况调整胰岛素用量；尿糖+时15U,+时10U,+时5U,+、一时则可不用。病人正常进食后，则应继续进行饮食调节及酌情使用降血糖药物或胰岛素。3. 2注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。如术前禁食超过3天，每日应输入250300g葡萄糖,蛋白质0.8L2kg,脂肪乳0.6L0/kg,总液体量25003000mldo3. 3预防切口感染或裂开。除注意营养外，予以少量多次输全血、血浆或白蛋白等；拆线时间延长至术后1012日。4. 4糖尿病特别容易发生泌尿系感染，在一般情况下，不要轻易安置保留尿管，必须放置者应预防性使用抗生素（如氟哌酸0
31、.2tid）和尿道清洁剂。（二）伴发高血压病人的围术期处理与监测近年来，高血压患病率日益增高，腹部外科病人伴发高血压病有明显增多趋势。不适当的为手术期处理也可能诱发高血压。高血压病人对麻醉和手术的耐受性差，处理不当可导致低血压，心肌缺血，心肌梗塞，心律失常，充血性心力衰竭，脑血管意外和肾功能衰竭，甚至死亡。1、术前准备及检测Ll手术前估计：首先应追询既往病史与进行体格检查，以明确是否存在高血压，高血压是原发性或是继发性，特别警惕有无既往未诊断出的嗜倍细胞瘤；了解高血压病人心、脑、肾等脏器受累情况；根据高血压分期或高血压程度，估计麻醉和手术的危险性；了解既往高血压的治疗情况，使用抗高血压药物的种
32、类、持续时间和效果。可作为围手术期选药的根据；麻醉医师与外科医师应熟悉手术创伤、麻醉、术中出血及体液丢失对高血压病人的影响。L2术前准备：除急症手术外，择期手术应安排在用药物控制血压到正常范围后在施行，术前常选用利尿剂、外周交感神经抑制剂、肾上腺受体阻断剂、中枢性交感神经抑制剂、神经节阻断剂或血管扩张剂等控制血压；手术前是否停用抗高血压药物尚有争论，一般主张术前用药应持续到手术时；熟悉术前抗高血压药物对麻醉和手术安全性的影响；手术前适当的安慰解释与镇静剂的使用能消除病人的紧张与顾虑。L3麻醉前用药：术前应给予足量镇静剂。对术前使用利血平或心得安者，宜常规使用阿托品05mg次、ini,以避免麻醉
33、期间心动过缓。2、术中监测及处理2.1麻醉选择：第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无异；第二期高血压多选用持续硬膜外麻醉，并适当控制麻醉平面，该麻醉对循环的影响与阻滞范围有关；第三期高血压、范围大、创伤大的复杂手术宜选全身麻醉。2.2术中应持续检测心电图与血压，必要时检测CVP与尿量，定期监测血气分析。2.3术中与术后病人血压波动的可接受范围,应以麻醉前血压为基准。血压较麻醉前升高30mmHg应视为血压过高；降低25%即为低血压，降低30%则应视为显著低血压。2.4高血压处理：分析可能存在的诱因，如麻醉过浅、镇痛不全、通气不足所致二氧化碳滞留等，针对诱因进行处理；血压急剧升高可采用硝普钠50
34、100mg加入500ml液体中静脉滴注，滴速视血压高低调节。2.5低血压处理：分析可能的诱因并处理，如减少麻醉深度、暂停手术操作、适当补充血容量、纠正心律失常等。必要时给予多巴胺20mg加入IOOlnl液体内静脉滴注。椎管内麻醉时出现低血压可肌注麻黄碱30mg或静注15mgo显著低血压时应先用升压药维持血压，再分析原因，给予病因治疗。3、术后监测及处理3.1第二、三期高血压病人手术后需持续监测血压、心率、心律。维持良好通气，定期监测血气分析。3.2适当镇静镇痛、及时处理尿储留。3.3复习麻醉与手术记录，了解手术中血压波动及药物使用情况。3.430%术后高血压难以确定诱因。可根据手术前和手术中选
35、用的抗高血压药物和病人的具体情况给予对症治疗。三、妇科手术中常见并发症（-）泌尿器官损伤1、膀胱损伤2、输尿管损伤（-）肠管损伤（三）内镜手术的并发症1、腹腔镜手术的并发症1.1输尿管损伤L2膀胱损伤L3肠管损伤L4血管损伤2、宫腔镜手术的并发症：损伤如宫颈裂伤、子宫穿孔、膀胱或直肠损伤；出血；心脑综合征等。（四）出血四、妇科手术后常见症状的观察与处理1、切口疼痛：麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，持续4872h0疼痛的程度与手术的大小、部位和患者耐受性密切相关。疼痛不仅影响病人休息，不利于术后恢复，而且可能诱发一些并发症。为了减轻切口疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺部膨胀受到影响
36、，增加了肺部感染机会；会阴部手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿困难。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药即可；大手术后l2d,可肌注哌替咤（杜冷丁）5（00mg,12次d,同时和用异丙嗪（非那根）25mg,有助于减轻哌替咤引起的恶心和呕吐；手术后45d,切口疼痛逐渐加重时，应考虑切口感染的可能。2、恶心、呕吐：手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是一些镇痛剂的不良反应。随着麻醉和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一，呕吐伴阵发性腹痛时，应想到机械性肠梗阻的可能。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇静剂或
37、解痉药。3、腹胀：腹部手术后胃肠道蠕动功能暂时处于抑制状态，手术创伤越大，持续时间越长。胃肠道蠕动功能一般在术后68h开始恢复，约在术后2472h完全恢复正常，大致经过“无蠕动期一一不规律蠕动期一一规律蠕动期”三个阶段。在胃肠蠕动功能恢复之前，随着每一次呼吸或吞咽动作，所咽下的空气在胃肠道内大量积存是引起腹胀的主要原因。严重的胃肠胀气可使膈肌升高，影响肺的膨胀；压迫下腔静脉是下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。同时,胃肠胀气也可使肠道切除吻合术后吻合口局部张力增大，对愈合有一定影响。预防术后腹胀的措施有尽量少说话、避免呻吟、早期少量多次进食流质、早期下床活动等。治疗术后腹胀的主要措施
38、是持续而有效的胃肠减压，特别是肠道损伤修补和切除吻合术后。其它治疗措施也有助于消除腹胀，如肛管排气和低压灌肠可促进结肠内大便和积气排出，减轻腹胀，但不适于左半结肠和直肠损伤修补和切除吻合术后;热水袋或小茴香炒热后热敷腹部、肌内注射胃复安或新斯的明、口服薄荷水或中药四磨汤、小承气汤等可促进肠蠕动的恢复，必要时酌情选用。4、呃逆：手术后呃逆多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固。连续不断的呃逆，不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果,个别病人也可由于进食不当而诱发。顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。一般的呃逆喝少量温热
39、水即可缓解。针刺天突、鸠尾、内关及足三里等穴位，或压迫眶上神经或压迫眼球，有时也可奏效。也可给予安眠药、镇静药和解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。5、发热：发热是术后常见临床异常症状之一。在大多数患者，发热表现为手术损伤和麻醉共同作用的一种自我调节的生理学反应。术后发热以体温超过38为度，可由一种或多种因素引起，如感染、药物、麻醉、手术损伤、应激、癌及脱水。诊断术后发热标准步骤包括生命体征检查、尿量、查体，精神状态和实验室检查。腹部手术后最常见的感染部位是肺、切口和泌尿道。从手术至出现发热的间隔时间常会给判断发热原因提供最重要的线索，认真而全面的查体是术后发热诊断的重要组成部分，而以临
40、床阳性体征指导进行实验室和必要的放射学检查可最终明确诊断。6、下肢深部静脉血栓形成：下肢深部静脉栓塞常发生在股静脉，有的发生在胴静脉。多发生在术后710日，主要表现为患肢疼痛，肿胀，温度升高，或静脉扩张，体温升高，白细胞高，局部压痛等。发现症状应及时治疗，局部热敷或理疗，抬高患肢，减少局部压迫，中医中药治疗，抗凝治疗。症状严重，保守治疗无效者应手术治疗。下肢深部静脉栓赛不及时治疗后果严重，甚至可发展为股血肿，有时栓子脱落可引起肺栓塞。7、盆腔腹膜后淋巴囊肿：主要由于淋巴结组织清除后，腹膜后留有死腔；回流的淋巴液潴留，形成囊肿，囊肿逐渐增大可产生压迫症状；继发感染出现纤维化，形成硬块，往往易误诊为复发癌。预防措施在于术后盆腔腹膜后留置引流管，35日取出，不留死腔，可避免淋巴囊肿形成。如已发生而且产生了压迫症状，可用芒硝局部敷贴；发生继发感染者，在腹膜外作切开引流；形成纤维化囊肿且有症状者，可行腹膜外切除术。
