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1、妇科阴道炎症疾病的诊治一、真菌性阴道炎真菌性阴道炎又称霉菌性阴道炎，由霉菌感染引起，主要是白色念珠菌属，阴道感染80%90%系白色念珠菌，余为其他念珠菌和球拟酵母菌属，故又称念珠菌性阴道炎或念珠菌病。【临床表现】该病主要症状是白带多，外阴及阴道瘙痒、灼热、排尿痛，外阴地图样红斑。典型的白带呈豆渣样的凝乳块，阴道黏膜红肿，剥下凝乳斑块，可见黏膜糜烂，甚至浅溃疡。妊娠期易发霉菌感染，其主要症状是奇痒，多坐卧不宁，痛苦异常。【诊断】根据上述症状、体征，白带中找到真菌菌丝及芽抱，即可诊断。一般涂片即可发现。若在玻片上加一小滴等渗氯化钠溶液或10%20%氢氧化钾溶液，加盖玻片，微加热镜检,红、白细胞及上
2、皮细胞立即溶解，便于查找霉菌菌丝及芽胞,或涂片后经革兰染色镜检，可靠性可提高80%,最可靠的方法当属霉菌培养。此外诊断时要注意有无相关发病诱因，如妊娠，使用广谱抗生素及大剂量雷体激素史和糖尿病史等。【治疗】（一）局部用药先用2%4%苏打水冲洗外阴和阴道，洗去阴道分泌物,利于药物发挥作用，苏打水还能改变阴道酸碱度，使PH升高不利于霉菌生长。阴道上药的种类甚多，目前有效、不良反应小的有制霉菌素、硝酸咪康嗖、益康嗖、克霉哇及曲古霉素等。1.制霉菌素该药已广泛用于临床多年，其特点是对体表及阴道感染有效，而对深部感染无效。作用机制是与真菌菌膜上的固醇结合，改变其渗透性破坏菌体而达到治疗目的。该药口服治疗
3、外阴阴道炎无效，只能局部用药才有效。其代表制剂是制霉菌素泡腾片（米可定泡腾片），每片含制霉菌素10万U,每晚1片，置入阴道内，连用15do也可早晚各1片,连用7do2 .硝酸咪康嗖是对多种真菌深、浅感染均有效的咪嗖类抗真菌药物。常用制剂有栓剂和霜剂，其疗效好，不良反应轻。（1）硝酸咪康嗖栓（达克宁栓）：每粒含硝酸咪康嗖200mg,每晚1粒置入阴道，连用7d；或首晚1粒，以后早、晚各1粒，连用3do（2）硝酸咪康嗖霜（达克宁霜）：Ig霜剂含硝酸咪康嗖20mg,涂于外阴阴道，每日1或2次。3 .益康嗖系咪哇类抗真菌药，作用特点与咪康嗖相同，其杀真菌力强，疗效高，不良反应小。(1)硝酸益康嗖栓：每粒
4、含益康嗖150mg,每晚置入阴道1粒，连用3do(2)益汝栓：每粒含益康嗖50mg,每晚1粒置入阴道，连用6do(3)益康嗖霜：每克霜剂含益康嗖IOmg,外阴阴道涂擦每日1或2次。4,克霉嗖亦为咪嗖类抗真菌药，作用与咪康哇、益康嗖相同。(1)克霉哇栓：每粒含克霉哇150mg,每晚1粒，连用714do(2)克霉嗖霜：每克含克霉嗖IOmg,涂于外阴阴道，每日1或2次。5 .曲古霉素栓系抗真菌抗生素，作用近似制霉菌素。该药对真菌、滴虫、阿米巴原虫等均有抑制作用。适用于合并感染的患者。每粒含曲古霉素8万U,每晚1粒置入阴道内，连用7-10do6 .中药治疗(1)白带丸：每丸重9g,每次服1丸，2次/d
5、。(2)妇宁栓：每粒重L6g,每晚塞入阴道1粒。孕妇禁用。(二)全身用药主要是口服给药，用于未婚未有过性生活的妇女，以及不愿意接受局部用药和多次局部用药疗效不佳的患者。常用药物有酮康嗖、氟康嗖及伊曲康嗖等，酮康哇因对肝毒性损害大，现已很少采用。1.伊曲康嗖（斯皮仁诺）系具三嗖环的合成嗖类抗真菌药。IOonIg饭后口服每日2次，连用3d。也可200mg,饭后口服每日1次，连用7do2 .氟康嗖系氟代三嗖类抗真菌药，宜空腹给药。15Omg口服（空腹）1次，即可治疗真菌性外阴阴道炎。（三）局部与全身联合用药对复发病例可采用联合用药，多用疗程短、见效快的伊曲康嗖与硝酸咪康嗖的“三日疗法:就诊当晚硝酸咪
6、康嗖（达克宁栓）栓1粒阴道上药，次日达克宁栓早、晚各1粒置入阴道；伊曲康嗖（斯皮仁诺）100mg,饭后早、晚各1次口服，连用3do对复发病例，应考虑性伴同时治疗，采取措施避免性传播，如使用避孕套等。近有文献报道，硼酸明胶胶囊阴道上药及LY-303,366类葡聚糖合成抑制剂，对真菌具有较大杀伤力，因葡聚糖是真菌细胞的必要成分之一，故有很好的应用前景。（四）妊娠期真菌性阴道炎的治疗妊娠易发真菌性阴道炎，病情常较顽固，治疗应考虑药物对胎儿无影响，除非极其必要，应禁止口服全身给药如酮康嗖、斯皮仁诺等。可以局部应用的药物有五类。1.抗生素类抗真菌药制霉菌素泡腾片（米可定泡腾片）是妊娠3个月内最常应用的药
7、物。3 .咪哇类抗真菌药克霉哇（凯妮汀片）500mg,睡前放入阴道1次。达克宁栓，妊娠3个月内需权衡利弊慎用，妊娠4个月以后可以使用，连用710d。达克宁软膏每晚涂外阴及阴道，连用710d。4 .甲紫（龙胆紫）1%甲紫涂擦外阴阴道，隔日1次，连用23周，价廉有效，对胎儿无害，但污染内裤是其缺点。5 .肾上腺皮质激素0.05%醋酸地塞米松软膏，涂擦外阴可减轻瘙痒及炎症，只能偶尔对症使用，不宜经常应用。6 .中药外阴瘙痒严重者可用百部、蛇床子、苦参、川椒、枯根子等水煎洗外阴部，止痒效果好。也可用苍耳子、黄柏、瞿麦、幕蓄等水煎液洗外阴治疗。二、滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎由阴道毛滴虫感染所致，是阴道炎症
8、最为常见的一种。【临床表现】主要症状是白带增多，白带呈白色，绿色或黄绿色，带泡沫，有腥味，严重者可带血液，其次是外阴瘙痒，伴外阴阴道烧灼及性交痛，若伴尿道膀胱感染，可有尿频、尿急及血尿。检查可发现阴道黏膜红肿，点状出血甚至草莓状突起。【诊断】依据典型上述表现，白带涂片镜检或培养找到阴道毛滴虫，即可诊断。【治疗】多种方法都有效，但多易复发，故治疗应彻底。治疗期间应避免性交，每天换内裤并用物理方法消毒，如晒、烫、煮等。（一）局部治疗先用0.5%1%乳酸或醋酸溶液或1：5000高镒酸钾溶液冲洗外阴阴道，减少阴道分泌物，有利于药物作用。改变阴道酸碱度，抑制滴虫生长繁殖。主要抗滴虫药物为甲硝哇（灭滴灵）
9、、滴维净、卡巴肿等，最常用者为灭滴灵栓剂（含灭滴灵0.5g）,1粒阴道置入，每晚1次，连用IOdo也可用灭滴灵20040OnIg片剂置入阴道，每晚1次，连用IOd,卡巴肿（20OnIg）或滴维净1片，阴道置入，每晚1次，连用IOdo为防复发，应于第2、3次月经干净后同上方法继续治疗，并复查白带，连续3次阴性方为痊愈。（二）全身治疗对反复复发病例，应检查性伴小便及前列腺液，发现滴虫应与患者同时全身治疗。灭滴灵20OnIg口服，每日3次,连用7d,同时阴道上药。也可灭滴灵2g,一次口服，此法简便、有效。或灭滴灵0.5Ig口服每日2次，连用7do服药期间应注意不能服含乙醇饮料。孕早期灭滴灵对胎儿有致
10、畸可能，故孕20周以前应避免口服治疗。若合并霉菌感染或阿米巴感染，可服用曲古霉素10万20万U,每日2次，连用57d。（三）中药治疗1.妇科止带片每片0.25g,口服5片，3次/d。2 .苦参栓每粒重L2g,含苦参碱以氧化苦参碱计100mg,每晚1粒，塞入阴道深处。3 .子宫丸每锭1.2g,每晚1粒塞入阴道深处。每周1或2次，4次为1疗程，未愈者可继续用23疗程。也可用蛇床子200g或百部50g加水煎煮，冲洗外阴部。【护理评估】（一）病史了解个人卫生习惯，是否接触污染的公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等，是否曾患阴道炎，阴道炎的发作与月经周期的关系，阴道炎的治疗经
11、过与效果。（二）身体评估1.症状评估阴道分泌物的量、性状、气味，外阴瘙痒程度，有无伴随症状。2 .体征观察阴道分泌物性状、量，注意阴道黏膜是否充血及有无“草莓状”外观。3 .辅助检查(1)悬滴法：从阴道后穹隆取少许分泌物混于玻片上的生理盐水中，在低倍镜下找到阴道毛滴虫即可确诊。(2)培养法：多次悬滴法阴性的可疑患者，可取分泌物进行病原体培养。(三)心理一社会评估了解是否因怕羞或不重视而延误诊治；有无与丈夫共同治疗的障碍；是否因反复发作或久治不愈而焦躁、心情低落等。【护理问题】1.舒适改变与阴道炎引起白带异常及外阴瘙痒有关。2 .焦虑与治疗效果不佳、反复发作、担心影响生育有关。3 .组织完整性受
12、损与阴道炎症有关。4 知识缺乏与不了解滴虫阴道炎防治方法及预后有关。【护理措施】(一)一般护理加强个人卫生，保持外阴清洁、干燥，勤洗勤换，勿用肥皂等刺激性物品，避免搔抓。(二)心理护理耐心解释该疾病是妇女常见炎症，坚持正规治疗可治愈,减轻焦虑与顾虑，增强治疗信心。对反复发作病例，应帮助患者寻找原因，指导治疗注意事项与调整治疗方法。鼓励患者及其性伴侣积极配合与坚持治疗，以早日彻底治愈疾病。(三)医护配合1.指导全身用药按医嘱顿服甲硝嗖2g或替硝嗖2g,也可口服甲硝哇400mg,2次/日，7日为1个疗程。因甲硝嗖抑制乙醇在体内氧化而产生有毒的中间代谢产物，故用药期间、甲硝哇停药24h内、替硝嗖停药
13、72h内禁酒。甲硝嗖可透过胎盘达胎儿体内致胎儿畸形，亦可从乳汁中排出，故孕20周前或哺乳期禁用。甲硝嗖口服后偶见胃肠道反应；此外，偶有头痛、皮疹、血白细胞计数减少、视力模糊、四肢麻木、运动失调等副作用发生，一旦发现应及时报告医生并停药。5 .教会局部用药每晚用1%乳酸或0.5%醋酸溶液冲洗阴道或坐浴后，取下蹲位将甲硝嗖泡腾片放入阴道深部,710日为1个疗程。6 .指导随访与治愈标准滴虫阴道炎常于月经后复发，判断其彻底治愈前应于月经干净后随访。其治愈标准为：每次月经干净后复查白带,连续3次检查均为阴性。【健康教育】(1)加强公共卫生知识宣传，积极开展普查普治，消灭传染源；切断传染途径：切勿与他人
14、共用毛巾、浴巾等物品；提倡淋浴、蹲厕，尽量避免在公共浴池泡澡；治愈前避免进入游泳池、浴池等公共场所；避免无保护性性交；鼓励患者与其性伴侣共同治疗。(2)复查时，告知患者取分泌物前2448h避免性生活、阴道灌洗或局部用药。分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则阴道毛滴虫活动力减弱，易漏诊。(3)嘱患者遵医嘱按疗程坚持用药，治疗期间禁止性生活。(4)学会自我护理，用药前洗净双手及会阴，减少感染机会；内裤、坐浴盆具及洗涤用物应消毒510min以消灭病原体，避免重复感染。(5)养成良好卫生习惯，保持外阴清洁、干燥。三、老年性阴道炎老年性阴道炎或绝经后阴道炎是指绝经后，由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，
15、阴道壁萎缩，上皮细胞糖原含量减少，局部PH上升，阴道抵抗力低下，细菌易于繁殖生长造成炎症所致。其阴道改变也可见于卵巢切除或放疗之后,或产后哺乳过久的妇女。【临床表现】主要为白带增多，白带呈脓性或黄水样，有臭味，或混有血液，阴道黏膜薄，充血发红，甚至点状出血。严重者可波及阴道前庭及尿道口，可出现尿频、尿痛症状。【诊断】依上述表现结合年龄、绝经情况，不难诊断，但应注意除外宫颈、宫体及输卵管癌的可能。【治疗】治疗原则是补充雌激素。即HRT（雌激素替代疗法），改变全身及阴道局部因雌激素缺乏所造成的系列症状。其次是改善阴道局部的环境，保持清洁。（一）局部治疗用1%乳酸或1：5000高镒酸钾溶液冲洗外阴阴
16、道，然后阴道放置甲硝嗖栓或氟哌酸栓剂（0.2g）每晚1次，连用7IOdo也可使用倍美力阴道软膏，每支含倍美力42.5g,每克软膏含倍美力0625mg,涂阴道外阴，每日1或2次。（二）全身治疗可使用尼尔雌醇2-2.5mg,每半月服1次。或倍美力（含天然结合型雌激素0.625mg）:1粒，每日1次，适用于单纯补充雌激素患者。倍美安：含倍美力0.625mg及醋酸甲羟孕酮2.5mg,每日服1粒，适用于绝经后妇女，可免除周期性出血。倍美盈：每版药片按序贯连续给药，先服倍美力O.625mg,然后服用醋酸甲羟孕酮5mg,适用于围绝经期妇女,保持规律周期性子宫出血。或用利维爱（7一甲基异诺酮，又称OrgODI4）2.5mg,口服每日1次。有关HRT详细内容详见内分泌治疗雌激素替代疗法章节。(三)中药治疗1.治带片每片每25g,每次口服58片，(23)次d2.知柏地黄丸每丸重9g,口服每次12丸，2次/d。
