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1、小儿麻醉技术一、概述小儿在生理学、药理学和心理学方面，与成人存在差异,年龄越小差异越大，小儿不是缩小化的成人。新生儿（0-1个月）、（1-12个月）、学步儿（1-2岁）和年幼儿童（2-12岁），麻醉需要各有不同。麻醉风险与年龄成反比。1.小儿生理学特点（1）呼吸系统：婴儿头大，舌大，颈短。鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿喉头位置较高，位于C3-4平面（成人CS-6平面），会厌软骨较大，与声门成45。，因此会厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，但6岁以后儿童,喉头最狭窄部位在声门。婴儿呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，
2、肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。婴儿有效肺泡面积/千克是成人的1/3,耗氧量/千克是成人的2倍，说明换气效率不佳。（2）循环系统：新生儿由于卵圆孔和动脉导管闭合，心室做功明显增加，心肌群发育差，心室顺应性较低，心肌收缩性也差，每搏量较小，心功能曲线左移，这些特点使新生儿和婴儿有心力衰竭倾向。心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性。小儿麻醉时应测量血压，袖套宽度应是上臂长度的2/3o袖套宽，血压读数低；袖套窄，读数高。婴儿脉搏较快，6个月以下婴儿，麻醉期间如脉搏慢于100/min,应注意有无缺氧、迷走神经反射
3、或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术。小儿血容量按千克体重计，比成人大，但因体重低，血容量绝对值很小，手术时稍有出血，血容量明显降低(表18-1)。(3)神经系统：新生儿已有传导痛觉的神经末梢，中枢神经系髓鞘已发育完全，新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施。(4)肝肾和胃肠系统：新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不足，随着年龄的增长，肝代谢药物的能力迅速增加。新生儿对药物的结合能力差，导致新生儿黄疸，对药物的降解反应减少，以致药物清除半衰期延长。肾功能逐渐发育，2岁时肾功能已达成人水平。新生儿对液体过量或脱水的耐受性低，输液及补充
4、电解质应精细调节。刚出生时新生儿胃液PH呈碱性，出生后第2天胃液PH与年长儿呈相同的生理范围。吞咽与呼吸的协调能力在出生后45个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高。(5)体液平衡和代谢：小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%,小儿占30%,新生儿占35%40%o新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差,机体糖及脂肪储备少，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中应适当输注葡萄糖。小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应。麻醉时应考虑麻醉药的吸收和排泄，从而控制
5、用药剂量。(6)体温调节：新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，而体表面积相对较大，容易散热。体温下降时全身麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，同时麻醉苏醒延迟，术后肺部并发症增加，易并发硬肿症，麻醉时应采取保温措施。6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、术中手术单覆盖过多及呼吸道阻塞等。体温升高，新陈代谢及氧耗量相应增高，术中易缺氧，体温过高术中可发生惊厥。2 .药理特点新生儿由于分布容积大，药物清除延长。蛋白结合率低而改变药物清除，需要大剂量以达到所需血药浓度。新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖再分布至脂肪、肌肉而终止其作用的药物(如
6、硫喷妥钠、芬太尼)时，临床作用时效较长。小儿吸入麻醉药最低肺气泡浓度(MAC)随年龄而改变，麻醉药需要量：早产儿足月新生儿3个月婴儿年长儿、成人婴儿。小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但也易于过量。3 .通常的术前诊断可涵盖外科手术的各种类型。二、麻醉要点1.麻醉前准备(1)术前访视：麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿及家长的信任。对麻醉操作及手术的必要性进行解释，采用各种方法以减少其恐惧心理。(2)近期上呼吸道感染：患儿在全身麻醉，气管插管前24周患有病毒感染，围术期肺部并发症，如哮喘、喉痉挛、低
7、氧血症和肺不张等风险增加。(3)一般状况：注意体重，与预计体重年龄(岁)2+8kg比较，了解病儿发育营养情况。注意牙齿有无松动,扁桃体有无肿大，心肺功能情况及有无发热、贫血、脱水等情况。(4)术前禁食：因为小儿更易发生脱水，故对小儿术前禁食水时间可适当放宽(表18-2)。(5)术前用药：术前用药应根据病情、手术时间、麻醉方法患儿状况来决定。1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以上小儿，可加用镇痛药。目前常以眯达嗖仑O.250.5mgkg口服、阿托品O.02mgkg肌内注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。舌下及鼻腔内滴入也可用于小儿术前用药途径，如右美托咪定0.08g/kg滴鼻。2.麻
8、醉方法选择全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法，小手术可用静脉或开放法吸入麻醉，中等以上手术应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。区域麻醉：蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞，在国内外的应用有增多趋势。可作为全身麻醉辅助并减少全身麻醉药用量。(1)全身麻醉常用药物七氟烷：诱导及苏醒迅速，对呼吸道无刺激性，易为病儿所接受，适合于小儿麻醉诱导及维持，其麻醉深度易于控制，合用肾上腺素不诱发心律失常。对心肌收缩有一定抑制作用，但临床应用浓度，血压不下降。对呼吸有抑制，能增加非去极化肌松药的作用。对肝肾功能不全、颅内高压、恶性高热易感病儿、肥胖小儿均应慎用或不用。地氟烷：诱导及苏醒迅速，对呼吸道
9、有刺激性，单独诱导时可发生呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛，临床上常先用氟烷吸入诱导后再改用地氟烷吸入，手术完毕病儿可迅速苏醒。快速吸入高浓度地氟烷时，因交感神经系激活，偶尔可出现高血压及心动过速。氯胺酮：可引起大脑皮质分离而出现镇痛和遗忘作用。不良反应为分泌物增多，常需给予抑制腺体分泌的药物。静脉注射2mgkg,注射后6090s后入睡，维持1015min,肌内注射56mgkg,28min入睡，维持20min。禁忌证包括急性上呼吸道感染、颅内高压、开放性脑外伤及精神障碍、癫痫。应用氯胺酮后咽反射消失，故不能单独用于饱胃或食管裂孔疝的麻醉。异丙酚：起效快而平顺，呛咳、呃逆发生率低，需2.53mgk
10、g方能达到诱导效果。异丙酚有呼吸抑制作用，其发生及持续时间与剂量有关，2.5mgkg静脉注射时20%患儿有呼吸暂停。异丙酚可直接抑制心肌，心肌氧耗量下降。异丙酚可降低颅内压，脑氧耗量、脑血流及脑代谢率均有下降，眼内压也有降低。异丙酚麻醉恢复时间早，患儿清醒迅速，脑功能如精神活动、认知能力恢复完善，麻醉后恶心呕吐发生率低。异丙酚的缺点是注射时疼痛，发生率高达33%50%,应选择肘前大静脉注射，药液中加入利多卡因O.2mgkg可减轻甚或消除注射痛。由于丙泊酚含有鸡蛋和豆油成分，故对鸡蛋和豆油过敏患儿禁用。长期大量输注可致丙泊酚输注综合征。琥珀胆碱：小儿静脉注射较成人更易产生心动过缓，肌内注射则无心
11、律改变，麻醉前用阿托品可预防静脉注射后心律失常。静脉注射琥珀胆碱可引起血钾升高，对严重烧伤、创伤或截瘫患儿施行手术，禁用琥珀胆碱。小儿用琥珀胆碱后胃内压增加很少。非去极化肌松药：选择非去极化肌松药取决于其不良反应及手术时间。如需较快心率，可以选择泮库溟锭。阿曲库钱和顺式阿曲库镇经HOfnlann消除，作用时间短，适合用于新生儿和并发肝肾疾病的患儿，可作为年幼儿首选肌松药。维库澳锭、罗库溟铁不释放组胺。罗库溟锭可以肌内注射。（2）气道管理气管插管：选择合适的导管，导管内径（mm）=4.0+年龄（岁）/4。导管深度（门齿）：2岁12Cnb2岁以上=12cm+年龄/2（经鼻导管增加2cm）。6岁以下
12、常不带套囊，6岁以上常用带套囊导管。小儿气管导管号码（内径）及插入长度估计导管号码内径（mm）经口插入长度（cm）经鼻插入长度（cm）新生儿3.51012111个月4.012141岁4.012142岁4.513153岁5.014164岁5.015175岁5.516186岁5.516187岁6.017198岁6.017199岁6.5182010岁6.5182011T2岁7.02022小儿短小手术用喉罩通气道，特别适用于自主呼吸下的眼耳鼻等短小手术。小儿短小手术喉罩规格喉罩大小相关体重套囊容量1.0#30kg1520ml区域麻醉：由于不同年龄小儿的解剖结构、神经距皮肤深度等都有较大差别，因而，实施
13、小儿区域麻醉难度大，对技术要求更高。此外，小儿区域麻醉的局部麻醉药中毒风险相对较成人大，如果缺乏适当的穿刺器具，更增加小儿区域麻醉的风险。同时还应意识到，在没有完善的基础麻醉下强行实施区域麻醉是不恰当的，而且增加神经损伤的风险。小儿区域麻醉有许多优点：全身麻醉复合区域麻醉，可降低吸入性麻醉药的浓度，减少，甚至不用阿片类药物，患儿苏醒迅速，恶心呕吐少；可抑制因手术产生的神经内分泌反应；可减少术后并发症的发生率，减少住院天数；还可作为治疗手段。(3)术中输血输液：液体治疗的目的在于维持个体24h内正常细胞内外液所需的液体量和电解质。术中输液应包括:术前禁食禁水所致的失液量；正常维持输液量；麻醉引起
14、的失液量；手术所致的失液量。患儿术前均应禁食，自禁食至手术开始患儿有液体丧失。失液量二禁食时间X每小时需要量。维持输液量指补充代谢需要量，小儿进手术室前如已有静脉输液，可能无液体丧失，但大部分小儿进手术室前不输液，故均有液体丧失，需加补充。此失液量最好由手术的最初3h补给，第Ih补给1/2缺失量，第2、3h各补充1/4缺失量。IOkg小儿禁食4h,将丧失液体160ml,故第Ih应给12OnIl(维持量40ml+失液量80ml),第2及第3h各给80ml(维持量40ml+失液量40ml)o手术创伤及出血，使细胞外液大量丢失，术中必须及时补充。术中细胞外液转移至第三间隙，根据手术大小而有不同，浅表
15、小手术失液少，仅02ml(kgh),腹部大手术失液可高达15ml(kgh);对手术创伤失液小手术可按2nd/(kgh)补液,中等手术按4ml(kgh)补液,大手术按6ml(kgh)补液。输液种类：新生儿5%葡萄糖1/4生理盐水。大于8岁儿童需6mg(kgmin)的葡萄糖。术中输血：对手术出血，除注意失血量外，还应考虑失血占血容量的百分比，从表18-5中可知，新生儿失血26ml,相当于成人失血420ml。麻醉前应估计血容量，按体重计，新生儿血容量85mlkg;小儿70mlkg;肥胖小儿65mlkgo手术失血10%血容量，可不输血而仅输平衡液；失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失
16、血10%14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。术后疼痛：小儿疼痛常常得不到足够的认识或得不到合适的处理，可能是由于小儿不能准确地描述疼痛的性质或定位疼痛的部位。疼痛评估：目前常用的疼痛评估方法包括自我评估、行为评估和生理变化评估等。由于疼痛是一种主观性体验，因而尽可能采取自我评估的方法，通过询问以获得最重要的信息，以患儿本人描述为主，能够比较准确反映小儿的感受。但是大部分小儿缺乏自我评估能力，可以听取患儿父母对其先前疼痛反应行为的描述来做评估。观察小儿行为的变化也是判断小儿疼痛的主要方法，可以借用特殊的工具（疼痛评分尺）来进行疼痛的评价。疼痛治疗：儿童的疼痛治疗，由于生理及心理上尚
17、处于不断成熟的阶段因而治疗策略、药物的选择、剂量及用药途径均不同于成人，甚至在不同的年龄组（如新生儿、婴幼儿、学龄期、年长儿）还犹豫区别。儿童术后疼痛的程度常因手术部位、手术性质、创伤大小而有所不同，如腹部手术后的疼痛又分为两种类型，伴有恶心呕吐的持续性钝痛，可能对阿片类药物较为敏感；而由咳嗽或活动所致的锐痛，常对吗啡等阿片类药物不敏感而神经阻滞效果较好，对苗体消炎药也较敏感。因此，儿童的疼痛治疗计划更应该个体化和多种途径的。心理干预、家庭支持及物理治疗在儿童的疼痛管理中可能起更重要的作用。3 .非留体消炎镇痛药主要用于治疗轻度至中度疼痛，与阿片类药物合用能有效地对严重疼痛进行治疗。药物给药途
18、径剂量(mgkg)间隔最大剂量时间(h)mg(kgd)阿司匹林口服10154690对乙酰氨口服1015490基酚直肠20406120布洛芬口服6104640蔡普生口服5101220酮咯酸静脉注射0.25-0.5062双氯芬酸口服183酮洛芬口服164塞来昔布口服1.5-3126(1)儿童每日最大剂量为100mgkg,婴儿为75mgkg,足月新生儿为60mgkg,早产儿40mgkgo(2)既能口服又能静脉注射，但影响血小板聚集，有出血的危险，使用酮咯酸的时间不能超过5d,以免发生消化道溃疡和出血的危险。推荐静脉剂量为0.5mg/(kgh),每日最大剂量W2mgkg和120mgo4 .常用阿片类药
19、物(1)吗啡口服：新生儿，每46小时80g(kgh);儿童，每4小时200500g/(kgh)o静脉和皮下：起始剂量为新生儿25Ug/kg开始；儿童50g/kg开始，根据患儿反应确定静脉和皮下持续输注速率为1025ug(kgh)o患者自控镇痛(PCA)：冲击剂量为1020g/kg,锁定时间为5IOnIin,背景剂量为04ug(kgh)o护土控制镇痛(NCA)：冲击剂量为1020g/kg,锁定时间为2030min,背景剂量为020ug(kgh)(5kg无背景剂量)。(2)芬太尼单次静脉注射：0.51.0g/kg,新生儿减量。持续静脉输注：0.30.8g/kghoPCA：负荷剂量为0.5LoUg/
20、kg；背景剂量为0.15g(kgih);单次冲击剂量为0.25g/kg；锁定时间为20min;最大剂量为12g(kgh)o(3)舒芬太尼单次静脉注射：0.050.1gkgo持续静脉输注：0.020.05g(kgh)oPCA：负荷剂量为0.050.Iug/kg；背景剂量为0.030.04g(kg-h)；单次冲击剂量为0.01ug/kg；锁定时间15min;最大剂量为0.1为2Ug/(kgh)配制时，L52ug/kg溶于Ioond液体中，使用48h,背景输注为2mlh,单次冲击剂量为0.5ml。阿片类药物可引起恶心呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等不良反应，术后使用该类药物镇痛的患儿，适当的监护是必要
21、的。(4)曲马朵：用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛。常见的不良反应为恶心呕吐、呼吸抑制(较阿片类药物少见)、过度镇静和大小便潴留，使用过量可出现癫病样抽搐。推荐剂量为每46小时l2mgkg(最大剂量为IoOlng/次),静脉持续输注为100400g/(kgh)o5.局部麻醉药镇痛术后镇痛是外科治疗的一部分，在麻醉期间，应给予充分的镇痛药物，包括阿片类药物、局部麻醉药和其他药物。患儿的麻醉医生有责任制订具体的术后镇痛方案。术后疼痛治疗应该在麻醉复苏室(PACU)就开始，证实镇痛方案安全有效后才能让患儿离开PACUo术后早期可定时给药，后期可以根据疼痛评估结果按需给药。术后宜多模式镇痛(神经阻滞
22、和静脉内用药、几种镇痛药联合应用)。必须评估镇痛效果和可能的不良反应。使用阿片类药物的患儿，应定时监测呼吸频率，最好监测SPO2o应积极预防和治疗术后恶心呕吐，而不是简单取消镇痛药物的使用。总之，小儿术后镇痛应根据患儿年龄、手术类型和临床情况合理给药，提供安全、有效、个体化的镇痛方案，努力达到最大的镇痛效果、最小的不良反应和最佳的生理功能恢复。三、常见手术（一）腹部外科手术1.术前病情特点各年龄段的小儿均处于生长发育期，其能量代谢、营养需求旺盛，但消化系统功能尚未成熟。当罹患消化系统疾病时，婴幼儿较成人更易出现营养不良、贫血、低蛋白血症，以及水电解质、酸碱平衡失调等，若病程较长，还可直接影响患
23、儿的生长发育。婴幼儿膈肌位置高，腹部膨隆，腹式呼吸占优势，当腹腔器官出现病变时可以明显影响肺通气，如腹腔内巨大肿瘤、肝脾明显增大肠梗阻、腹腔积血积液等都会引起呼吸困难，造成缺氧和二氧化碳蓄积。婴幼儿的肌肉发育不完善、功能活动协调性差，容易发生反流、呕吐、误吸。患儿由于腹腔器官出现病变或进行腹腔手术操作导致腹腔压力增高，使反流误吸的危险性进一步增加。小儿消化系统疾病多影响胃排空，特别是急诊胃肠手术，胃排空时间明显延长，加之术前难以准备充分，呕吐、反流及误吸的危险性大大增加，大量胃内容物涌入各级气道,导致呼吸道梗阻或并发吸入性肺炎等。2 .麻醉原则小儿腹部手术大多采用静吸复合全身麻醉的方法。而硬膜
24、外阻滞、蛛网膜下隙阻滞和区域组织等部位麻醉技术，仅用于无误吸风险、手术时间短的下消化道手术、腹壁手术或与全身麻醉复合应用和术后镇痛。近年来，椎管内麻醉复合全身麻醉的应用逐渐增多。3 .麻醉管理(1)术前准备：术前访视患儿，建立亲近的关系，取得患儿及家长的信任和配合。详细询问病史，尤其需要了解患儿的进食情况和疾病病程。全面体格检查，了解有无其他合并症，如先天性心脏疾病或其他畸形。婴幼儿胃肠道择期手术术前禁饮禁食要求与其他手术相同。胃肠道疾病常引起梗阻、感染、梗死和出血等病理生理改变，对这些病理生理改变进行持续评估和治疗是围术期治疗的重要环节。急性病变常因呕吐和腹泻使水和电解质丧失过多，尤其是胃肠
25、道梗阻，更易导致脱水和电解质的紊乱。上消化道梗阻易发生低钠、低氯性碱中毒，而下消化道梗阻常出现低钾和代谢性酸中毒，而且，严重的下消化道梗阻是腹部扩张，膈肌上抬而影响呼吸。严重的腹部扩张、贫血、低蛋白血症、水和电解质紊乱等易引起麻醉过程中呼吸和循环紊乱，应尽可能在手术前做到一定程度的纠正。全胃肠道外营养是用完全的营养要素，由胃肠道外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用，维持患儿的基本生理需求，适用于因某种疾病或疾病治疗需要而不能从胃肠道正常进食的患者。术前应常规进行血常规、凝血功能检查。对于术前可能存在贫血、氮质血症、低热等症状的消化道出血患儿，应通过输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板等及时
26、纠正。血红蛋白值和血细胞比容还能反映患儿的血容量状态。消化道梗阻是小儿最常见的胃肠道疾病，最终将导致脱水和消化道扩张。了解梗阻的部位有助于确定液体的理化性质和机体反应。术前还应积极进行电解质测定并及时纠正。感染史胃肠道疾病的常见并发症，新生儿出生后几天即有革兰阴性菌入住肠道。胃肠道疾病可导致细菌移位及内毒素释放，病情加重还会进一步导致休克。因此，患儿一旦出现腹膜炎或毒血症应使用有效抗生素控制感染。(2)术中管理：胃肠道手术患儿误吸的风险高，多数采用气管插管的静吸复合麻醉以保护气道。全身麻醉常用的药物包括镇静药、镇痛药、肌松药及吸入麻醉药。小儿可在家长陪护下进入手术室后吸入七氟烷、氧化亚氮(电0
27、)和氧气诱导入睡，再建立静脉通道。若患儿有静脉通道，可选用咪达嘎仑。lmg/kg、芬太尼35Ug/kg、丙泊酚23mgkg等辅以肌松药(维库溟锭0.050.lmgkg或阿曲库钱0.30.5mgkg)行全凭静脉诱导，还可同时吸入七氟烷2%4%行静吸复合诱导。麻醉维持可采用丙泊酚35mg(kgh)复合芬太尼静脉间断注射或瑞芬太尼0.l0.3Ug(kgmin)静脉持续输注行全凭静脉麻醉或采用静吸复合麻醉。肠梗阻患儿应避免使用电0。此外，患儿的年龄越小对麻醉药物的敏感性越高，即按体重单位计算的额用药量就越小。为预防反流和误吸的风险，麻醉诱导前需常规放置胃管,尽量排空胃内容物。胃肠道梗阻、急诊胃肠手术的
28、患儿，应在麻醉前将患儿放置在仰卧位、坐或右侧卧位、俯卧位下进行充分的吸引，尽量排空胃内容物以降低反流误吸的风险,同时应在药物抑制胃酸分泌，碱化胃液，降低发生误吸性肺炎的严重性。麻醉诱导期应尽快隔离气道和食管、保证气道通畅。小儿气管插管以选择带套囊的气管导管为宜。腹压明显增高的患儿在插管前须经面罩充分吸氧去氮，可给予一定量的镇静、镇痛药，保留自主呼吸，尽量减少或避免正压通气，配合表面麻醉或快速短效肌松药进行气管插管，尽可能缩短小儿丧失气道保护性反射的时间。如系饱胃的患儿，可在咪达嗖仑轻度镇静下，辅以利多卡因表面麻醉后插管，插管前面罩供养时应避免加压。尽量避免采用清醒气管插管的方法，插管时患儿的挣
29、扎可导致不良反应，包括对患儿的心理创伤。除了短小手术，手术期均需控制呼吸，应根据PrCo2和（或）血气分析结果调整机械通气参数。小儿（特别是小婴儿）机械通气是常选择压力控制（PCV）模式，但是要注意，过高的气道压容易造成呼吸道气压伤。在PCV模式下要严密观察患儿的潮气量、SpO2和PrCO2变化。一旦出现异常，注意分析原因，及时处理。小婴儿因功能残气量小，易发生肺不张，可采用呼气末正压通气模式。术毕，用神经刺激仪监测神经肌肉阻滞恢复程度，必要时还可用新斯的明(0040.07mgkg)拮抗残余肌松作用。掌握气管导管拔出的时机，可在深麻醉下拔管或患儿完全清醒后拔管。通常情况下，患儿自主呼吸通气量充
30、足，体温接近正常，吸空气5min后SpOz仍然大于95%,可拔出气管导管。合并严重脓毒血症、呼吸循环功能不稳定和中枢神经功能抑制者，术后需要长期呼吸机支持，可代管回ICU,进一步检测治疗，注意及时给予镇静、镇痛和肌松药。(3)麻醉注意事项补液：围术期所需输入的液体主要用于补充以下几种情况。术前损失量(术前禁食及病理生理性脱水所致)；生理维持量；手术中不显性丧失量及出血量。术中液体丧失的常见原因a.术中失血量可以通过手术野、吸引瓶内的血量及血纱布的数量进行估计，但是手术单下面及消化道管腔内的失血量确很难估算。b.由于手术操作损伤毛细血管内膜引起的腹膜、肠管及肠系膜水肿。C.术中蒸发，失水量与器官
31、暴露面积有关，一般为510ml(kgh)oCL短时间抽取腹水可使腹内压突然下降，除引起低血压还可引起腹腔器官水肿。e.各种引流液的丢失。放置胃管：为了排空胃内的气体和液体，腹腔手术患儿常规需要放置胃管；术前放置胃管会妨碍面罩与患儿面部接触的密闭性，影响麻醉诱导期的正压通气；建议择期手术或没有反流误吸风险的患儿，可考虑在气管插管后放置胃管。保温：婴幼儿腹腔手术应常规监测体温。腹部手术期间患儿的保温措施包括：提高手术室室温；使用变温毯和热辐射加温器；使用输血输液加温器；加热腹腔冲洗液以及温湿化呼吸回路等。(二)泌尿外科1.常见手术类型(1)尿道下裂修补术。(2)睾丸鞘膜积液翻转修补术。(3)包皮环
32、切术。(4)隐睾下降固定术等。2.手术特点(1)多为择期手术，手术部位多围绕会阴部(舐区)。(2)手术较短小，失血量很小。(3)手术对肌松要求不高。3,麻醉方式可分为基础麻醉+撕管阻滞或全身麻醉。尿道下裂修补术，睾丸鞘膜积液翻转修补术、包皮环切术等手术位置低、时间短，可采用基础+能管阻滞。包皮环切术也可采用基础麻醉+阴茎神经阻滞，但局部麻醉药中不能加入肾上腺素，以免肾上腺素收缩血管造成组织缺血性损伤。隐睾下降固定术如为单侧、腹股沟处隐睾，可采用基础十撕管阻滞，如为双侧或腹腔内隐睾，多采用全身麻醉。目前的趋势是基础十能管阻滞逐渐被全身麻醉替代。(三)骨科手术1 .常见手术(I)因创伤导致骨折或脱
33、位，需手法或切开复位、固定术。(2)先天性髓关节发育不良脱位、扳机指、斜颈等先天性畸形，需要矫治术。(3)感染导致急慢性骨髓炎、关节及脊柱结核，需要切开减压，VSD负压引流术。(4)生长或代谢障碍出现肢体过长或过短、特发性脊柱侧弯时，需要肢体切开延长、缩短，或脊柱侧弯矫治。(5)骨囊肿、骨结构不良或累及四肢、脊柱和骨盆的骨肿瘤，需要切除内固定术。2 .麻醉方式(1)进入手术室哭闹、不合作的患儿，可选择基础麻醉，使患儿意识消失、安静、配合。可选用肌内或者静脉注射氯胺酮，或七氟烷吸入的方法。尤其是七氟烷基础麻醉与局部麻醉联合应用，具有方法简便、诱导、苏醒迅速等优点，可用于：小儿建立静脉通路；脱臼手
34、法复位术；扳机指切开松解术；婴幼儿马蹄内翻手法复位或者跟腱切断石膏外固定术；小钢板或髓内钉取出术；斜颈手术。（2）小儿上、下肢手术可选用区域神经阻滞，包括硬膜外麻醉、腰麻、舐管麻醉、臂丛神经阻滞麻醉等方法，但需要在基础麻醉下进行。（3）马蹄内翻足矫正术，可采用基础麻醉下，行能管神经阻滞的方法，效果良好。（4）上肢手术选用臂丛神经阻滞时，应严格控制局部麻醉药的浓度和剂量：0.7%1.0%利多卡因68mgkg,0.25%0.3%布比卡因1.52.5mgkgo（5）全身麻醉可选用吸入麻醉、静吸复合麻醉和全凭静脉复合麻醉，目前推荐静吸复合麻醉，主要应用于：先天性髓关节发育不良脱位切开截骨重建矫正术；感
35、染导致急慢性骨髓炎、关节及脊柱结核，需要切开减压，VSD负压引流术生长或代谢障碍出现肢体过长或过短、特发性脊柱侧弯时,需要肢体切开延长、缩短，或脊柱侧弯矫治；小儿马蹄内外翻肌腱转移术。3 .注意事项（1）术中严密监测呼吸、循环变化，常规监测：心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、吸入氧浓度（FiO2）、吸入麻醉药浓度、氧摄取量等。(2)较大的手术还应进行连续有创血压、中心静脉压等监测。(3)新生儿、婴幼儿及脊柱侧弯矫治术还需监测体温(T),血糖变化。(4)小儿术后，尤其是失血较多时，应加强保温，必要时使用保温毯、加热液体。(5)加强液体管理
36、，严格按照”4-2T原则输液，必要时使用微量泵持续输注液体。(6)儿童代谢率低，排泄功能差，所以脂溶性麻醉药物可于术后出现“二次分布现象”。患儿表现为恢复期清醒-嗜睡、表情淡漠、反应迟钝现象，应该提前向加长交代，并加强监护。(四)耳鼻喉手术小儿耳鼻喉科手术麻醉，从手术特点和小儿生理特征两方面来讲，对麻醉医师都是具有挑战性的。首先，麻醉医师与手术医师共用一个呼吸道，直接增加气道处理的困难从而加大麻醉风险；其次，小儿须舌骨肌是开放咽部的主要肌群,通过舌下神经和迷走神经经中枢神经系统反馈调节咽部肌张力，而全身麻醉会抑制该肌群的活性，造成口咽部通畅度下降，而且小儿舌体占口咽部的比例较成人高，也是全身麻
37、醉时阻塞气道的原因之一，如合并有狭小气道、颌面异常，神经肌肉异常或喉部血管瘤、肿瘤、上气道感染等因素更易发生气道梗阻，而这些因素恰恰是耳鼻喉科常见疾病。对耳鼻喉科手术的患儿进行麻醉诱导前，麻醉医师要对手术所涉及的上呼吸道解剖与病理十分熟悉；要详细询问患儿有无急性呼吸道感染、呼吸暂停、哮喘、阻塞性通气功能障碍病史，尤其当患儿睡觉、哭吵、喂食时有无气道阻塞、呼吸抑制的情况；做好肺部、心前区的听诊，对气道进行评估；关注直接喉镜、纤维喉镜、头颅X线片、CT片、肺功能，甚至血气分析等辅助检查。由于术中头面部被遮盖，因此维持上呼吸道通畅十分重要，特别要考虑体位的摆放，头部过于屈曲更易造成气道的阻塞，尤其对
38、于先天性解剖异常的患儿更要注意。婴幼儿会厌较成人大，直接喉镜能更好地暴露后部，当有解剖异常，如小儿下颌或面中部发育不良者，可按困难气道进行处理。小儿声门是倾斜的，声门后联合更趋向头位，故在气管插管时，应尽量避免损伤前联合处。婴幼儿气道最狭窄处在环状软骨水平，而不似成人在声门处，多以插管后更易发生声门下水肿、炎症，临床上可表现为拔管后气道阻力增加甚至气道梗阻，尤其在留置较长时间导管后。总之，做好术前评估，制订合理计划，与耳鼻喉科医师密切配合，是保证小儿耳鼻喉科手术麻醉安全的关键。1 .外耳道异物(1)特点：急诊；手术时间短、手术刺激大。选用七氟烷、瑞芬麻醉。(2)气道管理：置入喉罩，行机械通气或
39、自主呼吸。2 .鼻腔异物取出(1)特点：多为急诊。(2)术前访视：了解异物类型、存留时间、存留部位、取出的难易程度及取出后出血的可能性。(3)麻醉管理：因鼻腔部分或全部梗阻，应注意口腔的通气状态。麻醉前使用抗胆碱药物减少气道的分泌物，备好口咽通气道。(4)麻醉方法：存留时间短、靠近外鼻端的异物，七氟烷吸入全身麻醉；存留时间长、取出难度大及可能出血者应选择气管插管全身麻醉；如有可能应该避免经面罩进行正压通气，因可能导致异物移位。(5)术后处理：苏醒期气道管理尤为重要，尤其有鼻腔出血的患者，意识先于痛觉恢复对于苏醒期的平稳尤为重要。3 .小儿气道异物取出术(1)特点：多为急诊，手术时间不等。(2)
40、麻醉目的：保证氧供，抑制手术操作引起的不良反射。(3)麻醉要求：自主呼吸相对平稳，对手术操作无屏气、挣扎、呛咳等反应。(4)麻醉风险：异物阻塞主气道致窒息、缺氧；麻醉及手术引起气道痉挛、出血或破裂；一侧主气道完全梗阻，导致纵隔随呼吸摆动，循环衰竭；气道水肿致气道梗阻；术中胃内容物反流导致误吸等。（5）术前访视询问病史，包括异物类型（可帮助判断手术时间）、大小、存留时间（时间越长则炎症越重，围术期发生气道痉挛的概率越大）、所在部位等，详细查体，尤其是肺部的听诊。（6）术前准备药品：术前用药，东葭着碱、地塞米松；抢救药物，肾上腺素（IoUg/ml）、异丙肾上腺素（IOHg/ml）、氢化可的松；麻醉
41、用药，芬太尼/瑞芬太尼、七氟烷、利多卡因。物品：麻醉药、型管、喉镜、适合及相邻近管径的气管导管及导丝、丁卡因喷壶、利多卡因喷喉管、吸引装置。（7）麻醉方法：首先建立静脉通道，症状较轻，且时间较短的不配合的患儿可行七氟烷吸入麻醉后建立静脉通道。监测心律、血压、呼吸、脉搏氧；东葭若碱0.10.15mgkg;地塞米松0.20.4mgkg;泵入瑞芬0.20.25g（kgTnir1）；七氟烷8%氧气14Lmin0呼吸减弱时使用喉镜暴露声门，使用丁卡因进行咽喉部表面麻醉23次，异丙肾上腺素IOUgml+2%利多卡因Iml+地塞米松5mg行声门下气管内表面麻醉，表面麻醉尽量完善，但应注意局部麻醉药用量，谨防
42、局部麻醉药中毒。表面麻醉充分后，下硬直支气管镜并观察气管反应。接专用型管与高频喷射呼吸机、麻醉机、支气管镜，七氟烷3%5%氧流量3Lmino根据患儿反应调节七氟烷的吸入浓度。高频呼吸机120130/min,驱动压O.10.2MPa。取出异物后停止瑞芬太尼泵入，最后检查完毕后停止七氟烷麻醉，加压面罩辅助呼吸，清醒后送回恢复室或病房。(8)术中情况处理：出现咬手、呛咳应加深麻醉；出现持续血氧饱和度同时伴心率开始减慢，立即停止手术，退出支气管镜，心率低于100/min以下静脉注射25Ug异丙肾上腺素，必要时紧急气管插管，待患儿情况良好后继续手术。4 .电子耳蜗植入术(1)术前访视：除常规访视项目外应
43、尽可能向家长学习与患儿的沟通，并尝试与患儿建立友好关系。(2)麻醉特点：以镇静、镇痛为主，但应保证患者术期尤其是显微操作时无体动；手术时间中等，可选用中时效的麻醉药物维持麻醉。(3)减少出血：显微操作要求充分止血，术者并无有效的止血措施，尤其是骨面的渗血。可行措施包括：术前止血药控制性降压，尤其是平均动脉压的控制。使用吸入麻醉药物或降压药物使平均动脉压降至6070mmHgo可选药物有异氟烷、七氟烷、钙离子拮抗药，硝酸酯类或a、B受体阻滞药等。(4)注意事项：骨膜开放前及人骨膜覆盖前后应该避免使用电0,特别是先天或后天的原因有咽鼓管不通畅，吸入或停止吸入N20可造成中耳内压力的剧烈变化，从而导致
44、骨膜穿孔、人工镣骨关节分离或植入物损害，影响手术效果。(5)术后电子耳蜗的测试：应维持一定麻醉深度直至测试结束。注意苏醒期的管理，避免苏醒期躁动，自主呼吸恢复正常及气道保护反射恢复后即可拔管。(6)术后：良好的术后镇痛可明显较少苏醒期的躁动，对苏醒期的平稳有利，拔管后未醒的患儿送回术后恢复室进行监护；预防术后恶心呕吐。5 .儿童扁桃体、腺样体切除术(1)术前访视：重点评估气道。详细询问病史，了解睡眠时气道的通畅情况，近期有无上呼吸道感染病史，避免急性感染期行手术。(2)麻醉诱导：常规进行术前准备，并准备相应型号的口咽通气道。常规诱导经口行气管插管，插管动作应轻柔,保护松动的牙齿及减少组织损伤，
45、导管固定于右侧口角。有腺样体肥大的患儿应避免经鼻插管。(3)麻醉管理：以镇静、镇痛为主，手术时间短，宜选用相对短效的药物，使用七氟烷维持麻醉较为理想。(4)围拔管期处理：术毕彻底清理口腔，以减少误吸引起的气道梗阻及痉挛；苏醒期气道的管理尤为重要，待患儿清醒后拔管。(5)术后处理：镇痛，预防恶心呕吐。6 .小儿唇腭裂手术(1)术前准备要点：颜面部先天性畸形患者，男性多于女性，常伴有身体其他部位的畸形。因此需要完善术前常规检查，包括胸部X线片、心电图和血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查，了解患儿心肺、肝功能肾功能，全面评估手术风险。尤其是啼哭出现发绡或明确的先天性心脏病患者应行心脏彩超
46、，并请心脏外科会诊。如病情严重，应先解决这些危及生命的先天畸形，然后再行唇腭裂修补术。唇、腭裂可以是单侧或双侧，这种缺陷不仅影响容貌,还会造成患儿吮吸、吞咽、发音困难，导致营养不良和心理障碍。呼吸道感染也较常见，麻醉前需要认真履行术前访视,了解患儿体重、实际年龄，提醒家属注意加强营养，提高抵抗力。注意询问有无哮喘病史及近期上呼吸道感染史，一般对发生上呼吸道感染的患儿建议康复4周后再行手术，以减少术中支气管痉挛、喉痉挛等呼吸道梗阻的发生。对于3岁以下患儿应根据其饮食规律指导家属规范术前禁食禁饮，避免造成患儿脱水、低血糖。一般术前禁食46h,禁饮24h(2)麻醉实施诱导：唇腭裂最佳矫正年龄为唇裂3
47、6个月，腭裂1218个月。因此患儿年龄集中在3岁以下，常规采用七氟烷吸入诱导，吸入8%七氟烷，新鲜气体流量34Lmin,待患儿意识消失后将七氟烷浓度降至3%5%,新鲜气体流量l2Lmin,随即建立静脉通道。麻醉管理：预先给予抗胆碱药物东葭若碱00050.OlmgAg,静脉注射丙泊酚23mgkg顺式阿曲库镇0.2mgkg.芬太尼24ugkg后气管插管。建议选择带套囊的异形管或加强导管，固定于下颌正中部位，导管开口向下，用手术贴膜将导管与皮肤固定牢靠，用记号笔标记导管深度，术中谨防导管脱出。手术时间为l2h,通过调节七氟烷浓度维持麻醉，芬太尼56gkg+局部麻醉维持镇痛。(3)监测及补液：唇腭裂手术患儿采取头后仰卧位，术中常规监测BP、HR、SpO2,有条件时监测呼
