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1、尿石症患者的护理常规一、概述泌尿系统结石，是泌尿系统常见的疾病之一，又称之为尿石症、尿路结石(urolithiasis),包括肾结石(renalcalculi)输尿管结石(Ureteralcalculi)膀胱结石(vesicalcalculi)和尿道结石(Urethralcalculi)o根据解剖位置泌尿系统结石分为上尿路结石(肾和输尿管结石)和下尿路结石(膀胱和尿道结石)。【病因】泌尿系统结石的病因比较复杂，形成机制尚不完全清楚,有各种学说。大量研究表明结石的形成是多种因素影响的结果。具体包括：(一)流行病学因素1.性别和年龄男女发病比例为3：1,上尿路结石男女发病比例相近，下尿路结石男性多
2、于女性。结石的好发年龄为2540岁。女性患者易患感染性结石，老年男性患者发生的膀胱结石与前列腺增生导致的尿路梗阻有关。2 .种族有色人种比白种人患病率低。我国肾结石的新发病例随着生活水平的提高、饮食的不合理搭配、蛋白质和糖分摄入过多也呈增加的趋势。3 .职业高温作业、飞行员、海员、外科医生、办公室人员等发病率高。4 .地理环境和气候泌尿系统结石的发病有明显的地区性差异，山区、沙漠和热带、亚热带等地区气候湿热、干旱，结石的发病率较高。5 .饮食和营养饮食的成分和结构对尿路结石的形成有着重要的影响，大量摄入动物蛋白、精制糖可增加上尿路结石形成的危险性。其他成分如脂肪、尿酸、草酸、钙、维生素等对结石
3、的形成也有一定的影响。6 .水分的摄入水分摄入量与损失量失衡有利于结石的形成。7 .疾病胱氨酸尿症和原发性高尿酸尿症、家族性黄喋吟尿等属常染色体隐性遗传性疾病，先天性畸形（如马蹄肾、肾盂输尿管连接部狭窄等）、代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症等）等也与结石的形成有关。（二）尿液因素1 .形成结石的物质排出增加如钙、草酸、尿酸等。见于长期卧床、甲状腺功能亢进症、痛风等疾病；或服用维生素D、维生素C、皮质激素等药物。2 .尿PH改变尿液呈碱性时易形成磷酸镁锭及磷酸盐结石，尿液呈酸性时易形成尿酸和胱氨酸结石。3 .尿量减少4 .其他尿中抑制晶体形成和聚集的物质如枸檬酸、酸性黏多糖等减少。5 .尿路感染易
4、形成磷酸镁铁结石。(三)泌尿系统解剖结构异常泌尿系统任何部位的梗阻、狭窄和憩室等都易形成结石。此外，各种异物滞留于尿路内也可形成结石，如长期留置的导尿管、进入尿路的各种异物等。【病理生理】尿路结石的基本病理改变是直接损伤、梗阻、感染、恶性变，这些病理改变与结石的部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。结石常停留或嵌顿的部位是输尿管的3个生理狭窄处，以输尿管下1/3处最多见。感染可加速结石的增长和肾实质的损害，因此结石与感染互为因果关系。二、上尿路结石肾和输尿管结石称为上尿路结石，男性比女性多见。【临床表现】6 .症状尿路结石主要症状是与活动有关的疼痛和血尿，较大的鹿角型结石一般无明显症状。
5、(I)疼痛：肾结石可引起肾区的疼痛，部分患者平时无明显症状，在活动后出现腰部钝痛；较小的肾结石活动范围较大，症状明显，刺激输尿管的剧烈蠕动诱发肾绞痛(renalcolic),患者表现为活动后突然出现腰部或上腹部阵发性疼痛，剧烈难忍、大汗，还可伴有恶心和呕吐。此外输尿管结石也可引起肾绞痛，并沿输尿管走行放射至同侧腹股沟、大腿内侧，乃至同侧睾丸或阴唇。若结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激症状以及尿道和阴茎头部放射痛。(2)血尿：表现为肉眼或镜下血尿，一般于活动后出现，与结石对尿路黏膜的损伤有关。若结石固定不动时也可无血尿。(3)恶心、呕吐：肾绞痛时，输尿管管腔压力升高，管壁局部扩张、
6、痉挛和缺血，由于输尿管与肠有共同的神经支配因而可引起恶心与呕吐的症状。(4)膀胱刺激征：当结石伴有感染，或结石位于输尿管膀胱壁段时，可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激征。(5)并发症表现：结石继发感染时可有急性肾盂肾炎或肾积脓，患者表现为发热、寒战等全身症状。结石引起一侧或双侧尿路梗阻时，可导致一侧肾脏功能受损、无尿或尿毒症。7 .体征肾结石患者肾区可有明显的叩击痛。【辅助检查】1 .实验室检查可见到肉眼或镜下血尿，伴有尿路感染时可为脓尿、细菌培养阳性。2 .影像学检查泌尿系统平片能发现95%以上的结石，纯尿酸结石不显影；B超可以显示结石的大小、位置，以及肾积水、囊性病等病变；排泄性尿路造影还可
7、了解肾孟、肾盏的形态及肾脏功能的改变，有助于判定有无尿路异常结构改变。纯尿酸结石和胱氨酸结石在X线下不显影，可以使用CTo放射性核素肾成像，可以了解肾脏功能受损害的程度及评价治疗后肾功能恢复情况。3 .内镜检查对于不能确定的结石进行肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查以确定有无结石存在，同时还可进行治疗。【治疗要点】上尿路结石治疗根据结石的性质、形态、大小、部位、患者个体差异等因素的不同而选择不同的治疗方案。有基础疾病形成的结石应针对病因治疗，直径V06cm,光滑，无尿路梗阻、感染的纯尿酸结石和胱氨酸结石可行保守治疗。直径W2c的肾、输尿管上段结石，肾功能好，结石下段无狭窄，无感染可以选择体外冲击波碎石
8、(ES-WL),直径2cm的所有需开放手术的肾结石均可采取经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)o对于中下段输尿管结石可选择输尿管肾镜取石或碎石术(URL),输尿管软镜可用于V2cm的肾结石。开放性手术对患者的损伤较大，由于内镜技术及ESWL技术的广泛普及，开放性手术已越来越少地采用。【护理措施】(一)保守治疗的护理1 .饮食根据结石的成分有针对性地指导患者调整饮食，注意向患者讲明饮食疗法的重要性，以增强其依从性。高钙饮食的患者需减少钙的摄入；草酸钙结石患者宜低钙、低草酸、低脂肪饮食，多食含纤维素丰富的食物，避免大量服用维生素C,增加维生素B6的摄取量；尿酸结石的患者宜低噤吟饮食，限制肝、脑、肾等动
9、物内脏的摄入。2 .饮水指导患者每日保证足够的饮水量，每天液体摄入最好在30004000ml,维持每日尿量在2000ml以上最佳。需将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液，防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，延缓结石增长速度。若合并感染，大量的尿液可促进引流，利于含有细菌的尿液及时排出体外，促进感染的控制。3 .活动活动可以促进结石的排出，如患者没有尿路梗阻，在指导患者大量饮水的同时，可让患者在身体允许的情况下进行一些跳跃活动或其他体育运动，以促进结石的排出。4 .肾绞痛的护理遵医嘱联合应用解痉与镇痛剂。肾区局部热敷以减轻疼痛。患者若伴有严重的恶心、
10、呕吐时，需禁食水、遵医嘱从静脉补充液体和电解质。5 .血尿的护理有血尿的患者，护士应指导患者放松，不必紧张，多饮水，一般可减轻。（二）体外冲击波碎石患者的护理术前不需特殊准备，应做好结石定位。术后护理包括：1 .饮食术后即可进食水，应指导患者多饮水以促进结石的排出。若患者出现头晕、恶心、呕吐等症状，可指导患者卧床休息适当禁食，从静脉补充营养和水分。2 .观察碎石排出情况每次排尿后用滤过网或纱布滤过，以观察碎石的排出情况。3 .活动碎石后应经常变换体位，适当活动以促进碎石排出。4 .并发症的观察及护理ESWL术并发症包括肾绞痛、尿路梗阻、血尿、发热、皮肤损伤等。(1)过多细碎的结石迅速大量涌入输
11、尿管，积聚形成“石街”引起尿路梗阻，也可合并继发感染等，严重者可引起肾功能改变，常见于巨大肾结石碎石后，患者可出现腰部的疼痛或不适，因此碎石后48小时指导患者卧床休息，多饮水，使结石随尿液缓慢、逐渐地排出。(2)血尿的患者指导其不必紧张，主要是由于结石在移动过程中对黏膜损伤所致，一般多饮水即可缓解，不需特殊处理。(3)部分患者术后会出现发热，主要是由于感染性结石内的细菌播散、术后出现梗阻合并感染所致，因此术后注意监测患者体温变化，超过38.5。C可采用物理降温，若患者出现寒战、高热应急查血常规和血培养，并遵医嘱给予药物降温。（4）碎石术后患者局部皮肤会出现发红、发热等皮肤损伤，指导患者不要用手
12、抓挠，12天即可恢复。（三）输尿管镜取石或碎石术患者的护理术前准备同外科一般手术，进入手术室需要携带患者影像学资料，以利于术中结石的定位。术后护理内容包括：1.饮食护理术后46小时可进食水，指导患者多饮水“自然冲洗”尿路，防止泌尿系统感染，促进结石的排出。2 .尿管护理术后留置导尿管，12天即可拔除。留置导尿管期间保持会阴部清洁，遵医嘱应用抗生素，预防感染。3 .双J形输尿管支架引流管护理（1）留置导尿管的护理：为防止膀胱压力增加后使尿液通过双J形输尿管支架引流管逆流引起感染而留置导尿管,按尿管的常规进行护理，需注意观察引出尿液的颜色、性状与尿量情况。一般术后3天血尿应逐渐减轻，活动后可稍加重
13、，不需特殊处理。指导患者多饮水，保证每天尿量在1500ml以上，可减轻血尿的颜色，同时还可防止结石的形成。出血严重者可遵医嘱应用止血药。出院前拔除尿管。（2）并发症护理：1）膀胱输尿管反流：双J形输尿管支架引流管放置后，肾孟输尿管圆锥失去充盈刺激，致使输尿管蠕动明显减弱或消失，膀胱输尿管抗反流机制被解除，长期留置可致输尿管末端被动扩张。在排尿状态下，膀胱内压力升高，膀胱内尿液除大部分通过尿道排出体外，另有少量尿液通过双J形输尿管支架引流管腔反流至肾盂，引起逆行感染，导致腰腹部疼痛不适、肾盂肾炎，远期可致肾功能受损。因此术后要减少增加腹压的任何因素，预防大便干燥，避免用力咳嗽和排便以及腹压排尿等
14、造成膀胱压突然升高的动作，增加排尿次数并及时排空膀胱，缓慢地增加膀胱压，不可憋尿，避免尿液反流。2）尿路刺激征：由于双J形输尿管支架引流管放置位置不当或移动致使膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道。若症状明显者应给予解痉治疗，严重者需通过膀胱镜调整双J形输尿管支架引流管的位置。3）疼痛：由于双J形输尿管支架引流管刺激引起输尿管平滑肌痉挛可导致肾绞痛，应嘱患者注意休息，运用放松技巧，分散注意力，适当应用解痉镇痛药物治疗。4）感染：是常见的并发症，可引起膀胱刺激症状，严重者可出现发热、菌尿、脓尿等。应用抗生素、缩短置管时间、及时拔除，是防止感染的有效措施5）输尿管穿孔：患者可出现尿液外渗，表现为腰
15、部不适或疼痛，伴有感染时体温升高。应及时发现给予对症处理。（四）经皮肾镜取石或碎石术患者的护理1.术前护理重点内容是帮助患者建立战胜疾病的信心，使其恢复正常心态，以提高对手术的耐受力。(1)心理准备：向患者详细讲解PCNL的优越性，介绍成功病例，鼓励患者积极配合，以利于术后康复。对于存在心理顾虑的患者应多做解释与疏导工作，以增强自信心。(2)手术体位的训练：患者在手术过程中分别需要采取截石位和俯卧位，患侧抬高20。25。术前护士应指导患者进行手术体位的训练，尤其是俯卧位，一般患者难以耐受，且复杂的结石手术时间长，体位的改变对患者呼吸及循环系统的影响较大，因此应指导患者从俯卧位30分钟开始练习，
16、逐渐延长至45分钟、1小时、2小时等。通过训练使患者能耐受体位的改变，同时使呼吸及循环系统得到一定的适应，减少术中、术后心血管意外的发生。(3)控制疼痛与感染：患者存在肾绞痛时应及时采取镇痛、对症处理。术前感染的控制是手术及术后患者安全的保证，术前需应用广谱抗生素药物治疗。对于伴有感染的患者，如高热达39。C以上应及时进行血培养及药敏试验，选择敏感的抗生素，同时配合物理及药物降温，直至体温平稳、血常规白细胞数量正常3天以上方可手术。(4)术前准备同一般手术常规。2.术后护理术后重点是做好病情观察，协助患者顺利康复，及时发现并治疗并发症。(1)监测患者生命体征：术后给予患者去枕平卧位6小时，根据
17、患者手术时间与胃肠功能适当禁食水，心电监护24小时。如果患者出现血压下降、心率增快、呼吸加快，应高度怀疑有出血的可能，注意观察肾造痿管及尿管引出尿液的性质与量，及时通知医生采取措施。注意观察患者体温变化，术中冲洗易导致尿路细菌或致热源通过肾血管吸收人血引起菌血症，患者术后出现体温升高，甚至可达39.5。C以上,及时使用敏感抗生素治疗并配合物理或药物降温。尽管术前使用抗生素，尿培养无细菌生长，仍有部分患者经PCNL取出感染性结石后，出现菌尿、脓毒败血症，甚至休克，因此应注意观察患者有无感染性休克的表现，如体温超过40,出现血压下降、心率加快、神志恍惚等休克症状。若有出血倾向不及时处理，会迅速导致
18、病情恶化，甚至出现DIC,危及患者生命。(2)肾造痿管及留置导尿管的管理：1)严密观察肾造痿管及尿管引流尿液的颜色、性状和量，准确做好记录。出血是经皮肾镜术最常见、最严重的并发症之一，若不及时处理，患者很快会出现休克。大部分患者术后出血量不多，逐渐减少，术后第1天转清，不需要特殊处理。若引流尿液颜色鲜红，量较大，则可能有肾血管出血，应立即通知医生夹闭肾造痿管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压力性止血，510分钟后再次观察有无进行性出血情况，6小时和8小时后打开，引流液的颜色逐渐减轻，24小时后一般可转为淡红色。2)保持尿管的通畅，保证有效的引流。如出现造痿管周围有渗血或渗尿应考虑管道是否堵
19、塞，可用手指向远端挤压造痿管，或用注射器抽吸，或以无菌生理盐水少量、多次、低压反复冲洗。固定好肾造疹管，严防脱落。3)注意观察腹部症状和体征。定期询问患者有无腹胀、腹痛等症状，腹部查体有无腹部压痛、反跳痛等体征，警惕尿漏引起的腹膜炎发生。4)执行留置导尿管的护理常规。(3)留置双J形输尿管支架引流管的护理：详见本节“输尿管镜取石或碎石术患者的护理。(4)活动指导：根据患者肾造痿管及尿管引流尿液的情况指导患者活动，术后需绝对卧床，给予患者肢体按摩,指导其双下肢被动和主动的活动，也可穿腿长形的弹力袜,防止下肢深静脉血栓形成，交接班时注意评估并记录患者双下肢有无肿胀、麻木与疼痛，皮肤温度有无升高，足
20、背动脉搏动是否明显，一旦出现上述任何情况都应及时通知医生。如术后57天患者引流的尿液逐渐转清为淡粉色，甚至为黄色时可以指导患者床上活动，注意观察引流尿液的情况,如颜色未加深，可指导患者增加活动量，从床边到离床活动。重点在于指导患者活动量从小到大逐渐过渡，防止突然增加活动后出现虚脱或直立性低血压，严重者会由于血液循环加速导致栓子脱落诱发肺梗死、脑梗死以及诱发心梗发作。认真做好患者指导，使患者正确认知，增加依从性，顺利渡过康复期。若患者活动后尿液颜色加深，应通知医生，遵医嘱再卧床休息至尿液颜色转为正常。（五）开放手术患者的护理开放手术治疗包括肾盂切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除术、肾切除术和输
21、尿管切开取石术等。1.尿管护理术后患者需留置导尿管，除肾切除术外，肾盂切开取石术、输尿管切开取石术需要留置双J形输尿管支架引流管。尿管留置时间较长，一般710天，目的是充分引流膀胱尿液，减轻膀胱张力，防止尿液反流。按护理常规进行尿管护理，排气后指导患者多饮水冲洗尿路，尿管的拔除时间遵医嘱执行。2 .休息与活动肾实质切开取石术后患者需要绝对卧床休息24周，以减少出血。护士应向患者讲明绝对卧床的重要性，使患者配合治疗。防止增加患者活动的因素，如剧烈咳嗽会经常震动胸壁，可给患者进行雾化吸入，以稀释痰液利于咳出。3 .引流管护理开放性手术一般均留置引流管一枚，应保持引流管的通畅，充分引流渗出的液体。准
22、确记录24小时引流量，若引流量较多，颜色较淡，则可能有尿液的漏出，保持尿管的通畅，通知医生，同时指导患者不必紧张，减少活动、多休息，可逐渐恢复。（六）健康指导1 .饮水指导指导患者大量饮水，若每日尿量少于1.2L时，发生尿石症的危险性显著增加，稀释的尿液可延缓结石增长的速度并防止手术后结石的复发。因此成人每日饮水量最好保证尿量在2000ml以上，夜间增加1次饮水，以保证尿液呈稀释状态，减少结晶形成。2 .饮食指导平衡饮食最为重要，防止某一营养成分摄入过多。根据结石成分、患者体质、代谢状态等情况相应调节饮食构成。高钙尿症患者应低钙饮食；草酸盐结石的患者应限制菠菜等深绿色蔬菜的摄入，禁浓茶；尿酸结
23、石患者应限制动物内脏等高喋吟食物的摄入。结石患者的预防重于治疗，合理的饮食可以有效降低结石患者的复发率，因此护士应向患者讲明饮食的重要性与详细内容，提高患者的认识。3 .留置双J形输尿管支架引流管的指导指导患者出院后不宜做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动，预防便秘，减少引起腹压升高的任何因素，防止双J形输尿管支架引流管滑脱或上下移动。定时排空膀胱，不要憋尿，避免卧位排尿，防止尿液反流。指导患者注意观察尿色、尿量，有异常或排尿后腰痛不能缓解者及时就诊。提醒患者按医嘱规定的时间拔除双J形输尿管支架引流管，留置时间过长会因双J形输尿管支架引流管上附着结石而造成拔管困难。4 .用
24、药指导需要应用药物治疗的患者根据医嘱做好用药的指导。有基础疾病的患者应指导其出院后到相应门诊进行诊治。5 .复查碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时,重复碎石，间隔不得少于7天。三、下尿路结石下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。膀胱结石患者的护理膀胱结石，以继发性膀胱结石多见，常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、异物、神经源性膀胱或肾结石排入膀胱，男性多见。原发性膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，随着我国经济的发展和生活水平的提高，已很少见。【病因】1.营养在经济水平较低的国家，新生儿营养不良，蛋白质摄入较少，患儿尿量减少且浓缩，长期低蛋白饮食导致婴儿营养不良性酸中毒，尿呈强
25、酸性，导致膀胱内尿酸盐结石形成。母乳或牛乳喂养可以预防膀胱结石的发生。2 .下尿路梗阻见于尿道狭窄、前列腺增生、膀胱颈部梗阻、肿瘤等情况，膀胱内尿盐沉积而形成结石，老年人多见。3 .膀胱异物膀胱内异物，如线头、导管、金属物等均可使尿盐沉积在其周围而形成结石。4 .感染继发于下尿路梗阻或膀胱异物的感染，尿中PH升高，尿中磷酸钙、铁和镁盐沉积，形成膀胱结石。5 .其他见于代谢性疾病、寄生虫等。【临床表现】6 .症状膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，伴有排尿困难和膀胱刺激症状，改变体位后可缓解疼痛并继续排尿。排尿中断时可伴有疼痛并放射至远端尿道及阴茎头部，常伴有终末血尿。并发感染可有脓尿。7 .体征
26、患者排尿中断后须改变体位或摇晃身体才能继续排尿。【辅助检查】1.B超检查可发现结石的大小及位置，同时还可发现膀胱憩室、前列腺增生等情况。8 .X线检查大多数结石能被显影。9 .膀胱镜检查能直接看到膀胱内结石，并同时可发现膀胱内其他病变。10 直肠指检较大膀胱结石可被扪及。【治疗要点】需手术治疗，采用经尿道膀胱镜取石或碎石术、耻骨上膀胱切开取石术。如存在前列腺增生、膀胱异物，尿道狭窄等形成结石的因素应在取石的同时一并处理。【护理措施】1 .经尿道膀胱镜取石或碎石术术后除按术后常规护理外，应注意保持尿管引流的通畅、观察尿管引流尿液的颜色，部分患者会出现尿液颜色较深，呈深红色，或伴有血块，应及时通知
27、医生，必要时进行膀胱高压冲洗冲出血块或给予持续膀胱冲洗，待患者尿液颜色转为淡黄色即可停止冲洗。一般34天拔除尿管。2 .耻骨上膀胱切开取石术术后患者留置导尿管、膀胱侧间隙引流管和（或）膀胱造疹管。保持尿管与膀胱造痿管的引流通畅，否则会由于尿液潴留膀胱压力升高导致尿液经造痿管渗出至膀胱侧间隙,引流管内液体引流增多，且颜色为淡红色，影响切口的愈合。做好引流管与尿管的护理。根据患者病情的恢复及医嘱拔除引流管与尿管。最后拔除膀胱造痿管，拔管前应先行闭管,如患者能自行经尿道排尿后方可拔除。3 .健康指导指导患者遵医嘱定期到门诊复查。多喝水，勤排尿,不要憋尿，每天保持尿量最好在1500ml左右。及时治疗泌
28、尿系统感染；根据结石形成的原因给予相应的指导。尿道结石患者的护理尿道结石绝大多数来自肾和膀胱，有尿道狭窄、憩室及异物时也可致尿道结石。主要见于男性，常位于前尿道。【临床表现】1.症状典型症状为排尿困难，呈点滴状，同时伴有尿痛和会阴部疼痛，严重者可发生尿潴留。2.体征前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及。【辅助检查】B超和X线检查可明确病变部位。【治疗要点】尿道结石应根据结石的大小、形状、所在部位及尿道情况决定治疗方式。小的结石可直接取出或轻轻向尿道远端推挤、钩出或钳出，注意操作温柔，避免损伤尿道。后尿道结石可用尿道探条将结石轻推人膀胱，再按膀胱结石进行处理。【护理措施】（1）执行一般手术前、后护理常规。（2）健康指导指导患者出院后多饮水、勤排尿，尤其不要憋尿，尿道结石取出后可发生尿道狭窄，因此出院后应注意观察排尿情况，需要时定期到医院进行尿道扩张。
