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1、建档立卡贫困人口慢性病病情告知书（住址乡镇村组）:根据您自述身体状况，结合常规体格检查，您可能患有以下慢性病（选择打J）:（一）支气管哮喘（二）原发性骨髓纤维化（三）真性红细胞增多症（四）原发生血小板增多症（五）慢性肾炎（六）慢性肾功能不全（非透析治疗期）（七）强直性脊柱炎（1984年修订的纽约标准）（八）慢性肝炎（九）硬皮病/系统性硬化症（1988年美国风湿病学会推荐标准）（十）白塞氏病（贝赫切特病，1989年国际分类标准）（十一）自身免疫性肝炎（十二）多发性肌炎/皮肌炎（十三）冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括心梗、心绞痛）（十四）原发性高血压（十五）慢性风湿性心脏病（风心病）（十六）帕金森综
2、合征（十七）重症肌无力（十八）糖尿病（十九）甲状腺功能亢进症（甲亢）（二十）甲状腺功能减退症（甲减）（二十一）活动性肺结核（二十二）类风湿性关节炎（RA）（二十三）慢性心衰（二十四）精神病（二十五）系统性红斑狼疮（二十六）脑血管意外后遗症（二十七）多发性硬化（二十八）颅内良性肿瘤请您收集1.半年前二级以上医院（含二级）住院资料；乡镇中心卫生院能确诊的病种，住院资料可适当放宽至乡镇中心卫生院；2.城乡居民社会保障卡或者有效身份证（户口簿）复印件一份；3.近期一寸免冠照片一张；4经办机构要求的其他佐证材料等资料交至（乡镇）卫生院按流程进行慢性病门诊维持治疗申请鉴定及费用报销。若您无医疗相关资料，建议尽快到（镇）中心卫生院或县域内二级以上医院作进一步检查，并收集留存所需资料按流程进行慢性病门诊维持治疗申请鉴定及费用报销。日期:被告知人（签字）:（此页一式两份）
