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1、急诊医学科胸部损伤疾病诊疗技术一、概述胸部创伤在医院救治伤员总数中占6%8%o严重胸部创伤可导致伤员迅速死亡于事故现场，因此，胸部创伤的实际发生率远高于上述比例。人体许多重要器官都位于胸腔，创伤可导致急性呼吸和循环功能衰竭，20%创伤的致死原因为胸部创伤。在和平时期胸伤的致伤暴力多为交通事故伤、减速性损伤、挤压伤、钝器伤和刃器伤等，在战争时期则以火器伤与爆震伤为多见。根据致伤暴力是否造成胸膜腔与外界相贯通，可分为开放性或闭合性胸外伤。开放性胸外伤多为火器或刃器致伤，损伤机制清楚，损伤范围与致伤物的伤道有关，其他部位闭合性并发伤少见，诊断较为容易。受伤后伤情发展迅速，失血性休克所致循环衰竭是死亡
2、的主要原因,需手术治疗的伤员较多。闭合性胸外伤绝大多数由钝性暴力所致。大多伴有骨性胸廓的损伤，损伤机制复杂，其他部位(颅脑、腹部、脊柱、四肢)闭合性并发伤多见，诊断较困难，伤情发展相对缓慢，大面积肺挫伤所致呼吸窘迫综合征(ARDS)多为死亡原因，这类伤员较少需要手术治疗。鉴于胸部创伤的严重性与危急性，如果按选择外科原则先检查、再诊断、后治疗，将因试图完善某些诊断性措施而痛失起死回生的抢救机会，如张力性气胸、心脏压塞等伤员死于放射科检查过程中并不鲜见。首先必须正确认识最直接威胁伤员生命的危急情况与损伤部位，必要时仅根据临床征象就应立即进行紧急处理。在抢救中应早期判断是否存在致命的严重胸部创伤，如
3、心脏压塞、呼吸功能不全、血容量不足、开放性或张力性气胸、大量血胸、心脏挫伤、连枷胸和膈肌破裂等。胸部钝性伤而住院的患者中约有3/4的伤员伴有身体其他部位损伤，其发生率依次为颅脑、脊柱、四肢和腹部。在多发性闭合性损伤中各部位处理的轻重缓急也至关重要，本末倒置将贻误宝贵的抢救时机。胸部创伤早期救治要抓好两个改善，为进一步治疗奠定基础，其原则为：1 .改善呼吸功能保持呼吸道通畅，封闭开放性气胸的胸壁创口，穿刺与引流胸腔高压气体或大量积血，给氧、镇痛，必要时气管内插管和辅助呼吸(气胸伤员须先引流胸膜腔)。2 .改善循环功能解除心脏压塞，补充血容量，创口止血,治疗心律失常，必要时给予血管活性药物。下列情
4、况经早期紧急处理后应送手术室施行急症手术：(1)急性心脏压塞。(2)主动脉及其弓上分支或胸内其他大血管裂伤。(3)气管支气管破裂。(4)肺严重裂伤或进行性血胸。(5)胸腹联合伤或膈肌破裂。(6)食管破裂。(7)大面积胸壁软化。二、肋骨骨折及肺挫伤肋骨骨折在胸部创伤中最为多见，国内大宗病案报告:55.2%胸外伤病员存在肋骨骨折。幼儿与儿童肋骨与肋软骨富有弹性，不易骨折。成年人与老年人肋骨失去弹性，肋软骨骨化，肋骨脱钙，在遭受暴力时容易折断。骨性胸廓的解剖特点与创伤的关系表现为：(1)具有肩胛骨和锁骨保护的第1、2肋骨较短，一般不易骨折，一旦发生骨折常说明暴力强大，常并发锁骨、肩胛骨骨折，多伴有锁
5、骨下动脉、静脉和臂丛神经损伤，并应警惕胸内器官组织也遭受严重损伤。(2)第310肋骨容易骨折：直接暴力打击肋骨常形成向内过度弯曲而折断，间接暴力的挤压多造成肋骨腋段过度向外弯曲而骨折，腋段肋间动脉走行于肋骨下内缘的肋沟内，与肋骨关系密切，骨折断端易伤及肋间动脉，也是迟发性血胸发生的原因之一。(3)第10、12肋骨前端游离，较少发生骨折。一旦发生骨折应警惕肾脏与腹内脏器可能存在的并发伤。下胸部肋骨折还应警惕膈肌的损伤。(4)胸骨及心脏体表投影区域附近的肋软骨与肋骨骨折应注意是否存在心肌裂伤或心肌挫伤。（5）三根以上肋骨多处骨折会破坏骨性胸廓的完整性，骨折区的肋骨与肋间肌在呼吸时呈现胸壁软化区的反
6、常呼吸运动。由于背部肌群发达及体位的自然压迫，背部胸壁软化区-连枷胸的反常呼吸运动危害一般较前侧区胸壁软化为轻。（6）肋间动脉在脊柱与腋后线区域走行于肋间隙中央，且口径大，压力高，缺乏肋骨保护。该区域刃器伤易刺断肋间动脉，导致致命性大出血。（7）肺挫伤所致的ARDS是闭合性胸外伤死亡的重要原因。骨性胸廓的损伤严重程度，连枷胸的发生常提示可能存在大面积的肺挫伤。（一）致伤因素肋骨骨折刺激肋间神经产生胸痛使呼吸变浅，咳嗽困难,呼吸道分泌物增多，易致肺不张与肺部感染。胸壁软化（连枷胸）所致反常呼吸运动可致肺受压，呼吸面积减少，肺挫伤区域通气/灌流失衡、肺内分流、肺间质水肿导致氧气在肺泡与肺毛细血管间
7、弥散障碍，形成低氧血症。过去认为连枷胸出现低氧血症的主要原因是反常呼吸时存在摆动气，近年国内外的动物实验与临床结果已证实摆动气并不存在，低氧血症是大面积肺挫伤所致。（二）判断肋骨骨折的判断主要依靠现场检查。根据胸部创伤史,骨折部位疼痛和压痛，咳嗽、深呼吸时疼痛加剧，胸廓挤压试验（用双手挤压前后胸壁引发骨折区疼痛）即可区别肋骨骨折与胸壁软组织挫伤。扪到骨折断端骨擦音更可肯定诊断。连枷胸时可见胸壁畸形与反常呼吸运动。通过检查可证实肋骨骨折的部位和范围，了解是否存在气胸、血胸和肺不张，明确肺挫伤的范围与严重程度。（三）处理肋骨骨折能自行愈合。即使断端对位不良也不影响呼吸功能。治疗的目的是减轻疼痛、有
8、效排痰与深呼吸、防止肺不张与肺部感染。1 .院前处理保持呼吸道通畅，清除上呼吸道分泌物。多根肋骨骨折可使用多头胸带、胶布条固定伤侧胸壁以达到上述目的。连枷胸所致反常呼吸明显且胸壁软化区域较大时，可酌情选用厚敷料包扎固定。2 .急诊科处理呼吸循环稳定的情况下可做胸部X线摄片,胸骨骨折可做急诊心电图检查。迅速转入病房做进一步治疗。三、创伤性气胸胸膜腔积聚气体称为气胸。胸部创伤所致的气胸较多见,许多病例气胸与血胸并发存在。外界空气可经多种途径积聚于胸腔。绝大多数气胸是由于肋骨骨折断端刺破胸膜与肺组织所致；子弹、弹片、刃器或其他尖锐物穿透胸壁时或胸壁存在持久的开放性伤道，外界空气也可进出胸膜腔；气管、
9、支气管、食管破裂，其腔内气体也漏入胸膜腔。在抢救胸外伤时，正压机械通气可加速空气经气管、支气管或肺组织裂口积聚在胸腔。创伤性气胸可分为三类：1 .闭合性气胸其在胸部创伤中最常见，多为钝性暴力所致，气胸形成后空气进入胸膜腔的通道即行封闭，胸膜腔内积聚气体有限，胸内仍为负压，伤侧肺部分受压萎陷。2 .开放性气胸开放伤在胸壁形成持久开放的伤道或胸壁软组织缺失，呼吸时外界空气经伤口自由进出胸膜腔，空气量与伤口的面积密切相关，如创口面积超过气管横截面积时，伤情多为致命性。3 .张力性气胸对少数闭合性或开放性胸外伤或开放性气胸处理不正确时（如胸壁创口封闭不严），空气进入胸膜腔的通道，形成活瓣作用，呼吸时进
10、入胸膜腔多而难于排出或排出少时，随胸膜腔内气体量不断增加，胸膜腔内压不断上升并超过大气压，即形成张力性气胸。张力性气胸可导致伤员迅速死亡。（一）致伤因素1 .闭合性气胸根据积聚气量多少可使伤侧肺部分或大部分萎陷，肺呼吸面积减少，严重者可致纵隔向健侧移位,影响肺的通气功能。长时间持久的气胸，迅速减压使萎陷肺迅速复张，可能产生肺复张后单侧急性肺间质水肿。其原理可能为肺持久萎陷、缺氧，使肺泡壁的渗透性改变，肺表面活性物质减少，肺迅速复张使患肺血流增加，毛细血管通透性增加，促使肺水肿发生。2 .开放性气胸每次呼吸时大量空气经胸壁伤口进出胸膜腔，胸膜腔负压消失，除加重肺的萎缩外，通气不足与残气量增加的矛
11、盾更为明显，造成严重呼吸功能不全；纵隔在每次呼吸运动中左右摆动称为纵隔扑动，阻碍腔静脉血流回流心脏，引起循环功能紊乱。3 .张力性气胸患侧胸膜腔内压明显增加，纵隔显著移向健侧，除患肺全部萎陷，健肺明显受压所致呼吸面积锐减外,通气/灌流比例也严重失衡。胸膜腔高压气体往往进入纵隔和皮下组织，导致纵隔、面、颈及胸腹部的皮下气肿。伤员可因呼吸循环衰竭迅速致死。（二）判断1 .闭合性气胸根据积气量多少，伤员可无明显症状或有胸闷、气促。患侧胸部叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，严重者气管向健侧移位。诊断性胸穿可抽出气体。2 .开放性气胸胸壁有与胸腔相通的伤口，呼吸时可闻及空气进出创口产生的声音，伤员有明显的呼吸
12、困难、发给，甚至休克，体检除气胸体征外，气管明显向健侧移位。3 .张力性气胸伤员呼吸极度困难、烦躁或神志不清、发组明显、循环不稳定，呈濒死状。体检气管纵隔明显移位,除气胸体征外尚有伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，皮下气肿,胸穿时胸内高压气体可将注射器活塞推出（图7-4）。在急救处理改善呼吸循环功能前，开放性气胸与张力性气胸伤员不应进行任何耗费时间的胸部X线等辅助检查，以免延误宝贵的抢救时间。（三）处理1 .院前处理现场急救的原则是根据开放性与张力性气胸的致伤因素，利用事故现场可利用的器材实施急救，切忌因现场缺乏医用无菌的器材而延误紧急处理。开放性气胸尤其是创口面积较大者，应立即封闭创口，使之变为闭
13、合性气胸。当场可利用易得到的如塑料布、塑料袋和衣物等制作不透气厚敷料，在伤员用力呼气末覆盖压迫或加压包扎。迅速转运途中如有张力性气胸表现，可在呼气时开放敷料排出高压气体。严重张力性气胸需迅速穿刺紧急穿刺排气，在粗针头末端缚一橡皮指套（或气球、避孕套等），其远端剪一小口，然后在伤侧锁骨中线第二肋间隙刺入胸内，固定针头,呼气时气体从胸内指套孔排出，吸气时指套孔闭合，外界空气则不能进入胸腔。2 .急诊科处理开放性气胸与张力性气胸不应在急诊科安排胸部X线检查，首先应安置胸腔闭式引流管，封闭开放性气胸的胸部伤口，送病房处理。情况稳定的闭合性气胸,应做急诊科胸部X线摄片。四、血胸胸膜腔内积聚血液称血胸，同
14、时积聚血液和空气称为血气胸。血胸的出血来源可来自胸壁肋间血管、胸廓内血管、肺组织血管、心脏胸内大血管和膈肌血管。脊柱骨折尤其是第4-6胸椎骨折亦可形成血胸，这点多被忽略。血胸的血液量取决于血管口径大小、血压高低和出血持续的时间。肺循环血压低、肺血管出血多为肋骨断端刺破胸膜与肺组织所致，出血量一般不多。体循环血压高，肋间动脉和胸廓内动脉出血不易自行停止，出血量较多。心脏及胸内大血管及其主要分支出血多来势凶猛，患者常在短时间内因大量失血死于休克。（一）致伤因素胸腔积血首先压迫伤侧肺组织萎陷，大量血胸可致纵隔移位压迫健侧肺，使肺呼吸面积减少，影响呼吸功能。成人一侧胸膜腔能容纳56L血液，所以，胸腔积
15、血本身不会产生填塞止血作用。大量血液积聚在胸腔，失血可致失血性休克。积聚在胸腔的血液在肺、膈肌和心脏不停的运动之下起去除纤维蛋白的作用，一般能延误血液凝固的时间。如出血迅猛，时间短而失血量大时，早期可出现血液凝固，称为凝固性血胸。出现凝固性血胸时，附着在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化，覆盖肺与胸壁，纤维组织限制肺与胸壁的活动，损害气体交换功能，形成纤维胸。血液是细菌繁殖的良好培养基，从胸壁或胸内器官创口进入胸膜腔的细菌很容易在胸腔积血中生长，导致胸膜腔感染，形成脓胸。(二)判断血胸患者的临床表现视出血量、出血速度、伤员体质、胸内器官创伤情况与伤后就诊时间而异。少量血胸与中量血胸，胸腔积血量分别
16、在500ml与100Oml以内，临床症状少或不明显。大量血胸，胸腔积血量大于100Oml且出血速度较快者，临床表现为面色苍白、脉搏快弱、呼吸急促、血压下降等失血性休克的表现，由于肺与纵隔的压迫引致呼吸困难与缺氧。体检可发现伤者的气管与纵隔移向健侧，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。血液未凝固时诊断性胸腔穿刺可抽出不凝的血液。肺裂伤所致的血胸伤员常有咯血。(三)处理1 .院前处理事故现场发现伤员胸部有致伤物存留时，应维持原状，包扎固定，并迅速送医院处理，切忌贸然拔除致伤物否则加速致命性大出血。首先应建立静脉通道，补充血容量。大量血胸者应安置多根大口径静脉通道。2 .急诊科处理急诊室胸
17、腔穿刺即可明确诊断。体位与穿刺位置可明确血胸量。伤后较长时间，情况稳定，血胸量不多，估计不致发生体位性低血压的伤员可做急诊胸部X线摄片。其他伤员不宜做耗时的辅助检查。必要时准备胸血回输装置，迅速转运手术室或病房。五、心脏创伤钝性暴力如挤压、撞击、坠落和冲击波所致的闭合性损伤和枪弹、弹片、刃器造成的开放性损伤均可伤及心脏。心脏的损伤包括心包、心肌、心内结构和心包内大血管损伤。心包损伤可引起心包出血压塞心脏，也可导致心脏经较大的心包裂口发生心脏脱位。心肌的损伤可表现为心肌挫伤或心脏房室的破裂或裂伤。心内结构的损伤包括房室间隔的穿透伤形成房室间隔缺损或心内瓣膜的损伤。心包内大血管损伤可累及上、下腔静
18、脉，肺动静脉，主动脉和冠状动脉。心脏损伤可分为非穿透性与穿透性损伤两大类。前者多由钝性暴力所致，如胸前区撞击伤、减速伤、挤压伤、胸腹部冲击伤的压力传递等。伤情多表现为心包裂伤、心肌挫伤，严重者可出现心脏脱位、心脏破裂或心内瓣膜损伤。在心脏等容收缩期时遭受钝性暴力的损害作用最大。非穿透性心脏损伤并不少见，占严重胸外伤的10%25%,随着诊断水平提高，其实际发生率可能更高。后者多由刃器伤或火器伤所致，心脏的损伤多与伤道有关，穿透性心脏损伤的主要临床表现为失血性休克(20%30%)或心脏压塞(65%80%)o无论是非穿透性或穿透性心脏损伤，伤情多较危重且变化迅速，如不及时诊断和正确处理，伤员死亡率极
19、高。(一)致伤因素非穿透性心脏损伤以心肌挫伤最为多见。心肌挫伤的程度与撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积相关。轻者表现为心外膜下至心内膜下区域有小出血灶、淤血，少量肌纤维断裂，重者有广泛的挫伤；心肌大片出血坏死，甚至出现闭合性心脏破裂或室间隔缺损；瓣膜损伤等心内结构受损。心肌挫伤后常出现心律失常、心肌收缩无力或低血压，少数可出现低心排综合征。损伤修复后可遗留瘢痕，甚至日后并发室壁瘤。穿透性心脏损伤院前死亡率达62%84%o其病理、病理生理及预后与致伤原因、致伤物特征及入院前时间长短关系极大。火器伤、宽刃利器与较短的院前时间常提示病情进展迅速、病员死亡的可能性大。穿透性心脏损伤
20、的临床表现与伤情进展取决于心包心肌损伤程度和心包引流通畅情况，其可分为心脏压塞与失血性休克两种类型。前者心肌损伤较小，心包裂伤小而引流不畅或血凝块阻塞心包裂口，临床上心脏压塞为主要表现，临床救治成功率高；后者心脏裂伤大，心包裂口大且引流通畅、大量血液积聚于胸腔，临床以大量血胸伴失血性休克为主要表现，死亡率高。穿透性心脏伤可伴有房、室间隔，心脏瓣膜和冠状动脉损伤，火器伤常在心腔遗留异物。（二）判断闭合性胸外伤伴前胸部肋骨骨折、胸骨骨折、前胸壁连枷胸、损伤性窒息和纵隔血肿时应警惕心肌挫伤。部分患者存在不受呼吸影响的心前区疼痛，有25%患者伴有充血性心力衰竭，甚至低排综合征。心电图变异甚多，严重者在
21、受伤一周内可出现室性早搏、室性心动过速、心室纤颤以及房室传导阻滞。胸前区尤其是心脏体表投影区域附近的刃器或火器伤口应高度警惕穿透性心脏损坏。心脏压塞的典型表现为颈静脉怒张、奇脉和心音遥远，但仅有35%40%伤员具备这些典型的体征。心包穿刺仅15%20%的伤员有阳性发现。失血休克的表现为气管移向健侧、具有伤侧大量血胸的体征。值得注意的是穿透性心脏损伤由窄刃利器所致，伤后立即呼救可因受伤时间短，心包或(和)胸腔积血有限，缺乏循环障碍的临床表现。胸壁伤口位于心腔体表投影区域附近为提示诊断的唯一线索。这类亚临床表现型的穿透性心腔损伤在急诊时更易忽略心脏伤的诊断和及时抢救，导致伤员猝死于放射科或急诊室。
22、综上所述，提高心脏损伤的救治水平关键在于提高警惕性。闭合性胸外伤严重、没有肋骨骨折是容易忽略的非穿透性心脏损伤的重要原因。重视伤口在心脏体表投影附近区域和受伤至医生到达的时间是及时诊断穿透性心脏损伤的重要线索。(三)处理1 .院前处理胸前壁心脏体表投影区域附近的钝性伤或穿透伤，无论现场伤员情况是否稳定均应迅速转运至有剖胸手术条件的医院，多次转院将牺牲宝贵的抢救时间。胸壁存留的致伤物不应贸然拔除，应设法固定，限制致伤物移动减少再次损伤。在不影响转运时间的前提下，建立静脉补液通道。2 .急诊科处理急诊科的诊断与处理必须同时进行。不应进行耗时且缺乏诊断价值的胸部X线检查。即使有时需要其他辅助检查，如心电图、超声波，也只能安排在不延误抢救时间时进行。闭合性心肌挫伤已有心律失常者应就地心电监护，给予抗心律失常药物治疗。穿透性心脏损伤伤情稳定者应在不影响转运手术室时间的情况下安置大口径静脉输液管，迅速转运至手术室。
