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1、急诊医学科手部创伤与断肢（指）再植疾病诊疗技术手部的结构复杂而精细，因此手部损伤多为综合性损伤,常包括皮肤、肌腱、血管、神经及骨骼等多个部分损伤，严重者可能出现完全或不完全性断指、断掌及断腕等。手是人体日常活动中使用频率最高的器官之一，人的双手具有灵巧、复杂的功能，手外伤患者手术后，手的功能恢复情况是评价手术是否成功的重要标志。手外伤的急症处理是手外科处理的关键，手外伤的急诊处理目标是早期清创，控制感染，保留和修复重要组织，妥善固定骨折与脱位，肌腱、神经、血管争取一期愈合，为手的功能锻炼创造条件，尽最大限度恢复手部功能。一、损伤原因（一）刺伤手部软组织被尖锐物体刺入所导致的损伤，如钉、针、竹尖
2、、小木片或玻璃碎片等刺伤，特点是进口小，损伤深，可污染及伤及深部组织，易导致异物存留及深部组织感染。（二）锐器切割伤手被锐利物体切割所导致的损伤，常见原因有刀、玻璃、罐头盒、切纸机、电锯伤或木工刨刀等，特点是伤口整齐，污染较轻，深浅不一。常造成肌腱、神经、血管切断，严重者导致指端缺损、断指或断肢。（三）挤压伤手或手指被重物压榨或机械挤压所造成的损伤，如铁锤、石块或门窗缝等可对手掌造成挤压伤，机械滚轮、压型机、电扇、搅拌机、压面机及车辆等可对手造成重度挤压伤，严重者可能导致皮肤撕裂或撕脱性损伤，损伤严重，多并发骨骼和血管神经损伤。（四）碾压伤及撕脱伤手卷入机器的滚轴、绞片之间或车轮下时，由于外力
3、的作用皮肤及皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度软组织碾挫伤，常发生手指、手掌、手背甚至全手皮肤脱套状撕脱。皮肤远端虽然可能仍与手指相连，但血供多已经破坏中断，皮肤本身也有碾压挫伤，撕脱皮肤大多已失去活力，常导致大片皮肤坏死或感染。多需各种皮瓣手术修复。（五）咬伤咬伤多带有毒力较强的细菌或特异性细菌感染，一般不能缝合伤口。包括人咬伤和动物咬伤。（六）火器伤子弹、炸药、爆竹等爆炸所致，多有严重的软组织损伤和粉碎性骨折，伤口内外有弹片、泥土等异物存留，污染严重。二、检查与诊断手部损伤大多数是复合性的，可能有手部皮肤、骨骼、肌腱、神经、血管及其他部位的损伤。需详细询问病史，包括受伤时
4、间、原因、处理方式及出血量等，多数手外伤从受伤机制可以对损伤的程度及部位做出初步判断。一般手外伤很少引起严重的全身症状，但有时可能并发身体其他部位损伤，所以检查时应先检查患者的全身情况，特别应注意检查可能危及患者生命的重要部位或脏器的损伤。（一）皮肤损伤的检查皮肤的检查应注意伤口的大小、方向与部位，有无缺损,并判断皮肤或皮瓣的活力。根据伤口的部位和性质可以初步推断皮下各种组织如肌腱、血管神经损伤的可能性。根据皮肤缺损的部位和范围大小可以判断能否直接缝合，直接缝合后是否会影响伤口愈合。是否需要植皮，采用何种方法植皮等。皮肤活力的判断方法损伤的性质是影响皮肤活力的重要因素。如切割伤皮肤活力较好，易
5、于存活。碾压伤尤其是撕脱伤可导致皮肤与皮下组织潜行分离，皮肤下血管广泛断裂，皮肤表面结构可能完整，但皮肤血液循环已中断，严重影响皮肤存活。1.皮肤的颜色与温度如与周围皮肤颜色、温度一致则活力正常。如损伤局部呈苍白、青紫或变黑，皮温冰凉，表示活力不良。2 .毛细血管回流试验按压皮肤时皮肤颜色变白，松开手指后皮色很快恢复红润者表示活力良好。松手后皮色恢复缓慢或者不恢复者代表活力不良或无活力。3 .皮瓣的活力判断皮瓣是指具有血液循环的皮肤及其皮下脂肪组织与基底部深筋膜或肌肉层分离所形成的结构。一般宽蒂舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好。窄蒂舌状皮瓣、分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力较差，易发生尖端坏死
6、。一般蒂在肢体近侧的顺行皮瓣活力优于蒂在远端的逆行皮瓣。4 .皮肤边缘的出血情况修剪皮缘时有点状鲜血流出表示皮肤活力良好，如皮肤边缘不出血或流出少量暗紫色血液代表其血供不佳，活力差。（二）肌腱损伤的检查肌腱断裂主要表现为手的休息体位改变及手指活动受限。手处于休息体位时，如屈指肌腱断裂时手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则手指屈曲角度加大。肌腱断裂时，该手指的主动屈伸功能丧失，还会出现一些典型畸形。1.屈肌腱检查方法检查2-5指深屈肌腱时，固定伤指中节指骨，让患者主动屈曲远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断裂。固定伤指外其他手指，让患者主动屈指,若远侧、近侧指间关节均不能屈曲，该手指处于伸直状态
7、则为指深、浅屈肌腱均断裂。检查拇长屈肌腱时固定拇指近节指骨，让患者主动屈曲拇指指间关节，拇长屈肌腱断裂时拇指指间关节不能屈曲。应注意蚓状肌和骨间肌也有屈掌指关节的作用，即使指深浅屈肌腱均断裂时，也不影响掌指关节屈曲。2 .伸肌腱检查方法手背的伸肌腱断裂，不能伸直掌指关节，近节指骨背侧指伸肌腱断裂，近侧指间关节屈曲畸形,中节指骨背侧指伸肌腱断裂，不能伸直远侧指间关节，呈“锤状指”畸形。拇长伸肌腱断裂，则不能伸直拇指指间关节。(三)神经损伤的检查手部的运动与感觉功能，分别来自臂丛神经发出的正中神经、槐神经及尺神经。支配手腕和手指活动的肌肉及其神经分布均位于前臂近端，所以手外伤所致的神经损伤主要表现
8、在手部感觉功能异常及手固有肌功能障碍。1.正中神经正中神经损伤主要表现在手外侧肌群功能障碍，对掌功能丧失及拇指、示指捏物障碍。掌心及梯侧三个半手指掌面及其中远节指背皮肤感觉障碍。3 .梯神经腕部以下梯神经无运动支，槐神经损伤表现为手背椀侧及椀侧两个半手指近节背侧皮肤感觉障碍。虎口附近皮肤感觉仅由椀神经支配。4 .尺神经尺神经感觉支主要支配手掌及手背尺侧半及尺侧一个半指掌侧及背侧感觉。运动支主要支配骨间肌、小鱼际肌、拇收肌及尺侧两个蚓状肌。尺神经损伤主要表现为手指伸直位不能内收与外展，夹纸试验阳性，将一张纸放于两指之间，嘱患者用力夹紧，能轻易将纸抽出者为阳性。拇收肌无力，froment试验阳性，
9、让患者用拇指与食指伸直后对指夹紧，拇指指间关节屈曲，拇指远节不能伸直为阳性。骨间肌及蚓状肌麻痹导致不能同时屈掌指关节伸指间关节。（四）血管损伤的检查手部组织血供丰富，有椀动脉、尺动脉双重供血，梯尺动脉通过掌深弓、掌浅弓相互沟通，有丰富的侧支循环，所以槎动脉尺动脉单独损伤很少引起手部血液循环障碍。Alien试验可以检查尺动脉、槎动脉通畅及两者吻合情况。方法为让患者用力握拳，将血液驱至前臂，检查者用双手拇指用力按压腕部尺椀动脉，不让血液通过，让患者松开手指，此时手部苍白缺血。然后放开压迫的尺动脉，则全手迅速由尺侧向楼侧变红。重复上述实验然后放开压迫的椀动脉，全手迅速由槎侧向尺侧变红。若放开尺动脉或
10、椀动脉后手部仍苍白，表示该段动脉断裂或栓塞。（五）骨与关节损伤的检查局部肿胀、疼痛、功能障碍者应怀疑有骨关节损伤。如手指明显短缩、旋转、成角、侧偏畸形或异常活动者可确诊为骨折或脱位。X线片检查能明确诊断，一般需照正位及斜位片，必要时加照侧位片。三、开放性手部损伤的处理（一）现场急救手外伤以开放性损伤居多，类型复杂，组织损伤重，现场急救目的是止血，减少伤口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运。1 .止血局部加压包扎是手外伤时最简单有效的止血方法。即使尺槎动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血的目的。一般不需使用止血带。2 .包扎用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步污染。创口内不要涂抹药水或
11、撒敷消炎药粉。3 .局部固定转运过程中无论伤手是否骨折均应适当加以固定，以减轻疼痛，避免组织损伤进一步加重。固定范围应超过腕关节。（二）初期外科处理原则早期彻底清创，防止伤口感染，根据伤情及受伤时间尽量保留和修复损伤组织，最大限度地保留手的功能。1.早期彻底清创清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭受严重破坏失去活力的组织，使污染伤口变为清洁伤口，避免感染，争取达到一期愈合。清创要在伤后68h内进行，清创越早，感染机会越少，效果越好。清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行。单指外伤及手部较小伤口可用指根神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉。损伤广泛、伤口较大，累及手掌手背或多指损伤时可做腕部神经阻滞
12、或臂丛麻醉。清创时首先要做好伤口的清洗，是预防感染的第一步。遵循清创术的原则由外到里、由浅到深按解剖层次有计划地清创。创缘皮肤尤其手掌和手指处皮肤不宜修剪过多，避免缝合时张力过大。深部组织清创时，既要保证清创彻底，又要尽可能保留肌腱、神经及血管等重要组织。2 .正确处理深部组织损伤清创应尽可能恢复深部重要组织如肌腱、神经、血管及骨关节的连续性，以便尽早恢复手部功能。如创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12h或缺乏必要的手术条件，可仅做清创后闭合创口，待创口愈合后二期修复。但骨折与脱位一般需立即复位固定，为软组织修复和功能恢复创造条件。影响手部血运的血管损伤也应立即修复。（1）手部的骨折与
13、脱位：治疗目的是保持和恢复关节活动功能。治疗原则是早期准确的复位和牢固的固定，闭合创口防止感染引起关节功能障碍，早期功能锻炼防止关节僵直。无论伤口情况和损伤的程度，骨折与关节脱位均应早期处理。关节脱位复位后应注意关节侧副韧带和关节囊的修复。掌骨及指骨骨折应立即手术复位，一般用克氏针交叉或斜形固定，克氏针固定时不能用单针超临近关节髓内固定，因可能损伤关节，不利于早期功能锻炼，且固定不良，可能引起旋转移位。末节指骨粗隆骨折，多系挤压伤或重物砸伤所致，一般对手指功能影响不大，无须进行固定。如伴有指甲下血肿或指甲甲床分离，可行指甲钻孔引流或拔甲术处理。（2）肌腱损伤：肌腱是手部活动的传动装置，具有良好
14、的滑动功能，肌腱损伤将导致手部严重的功能障碍，须尽量修复。肌腱损伤后一般争取一期修复，如果损伤超过24h,污染重或者已经感染，火器伤、咬伤及有较大缺损者不宜一期修复。一般可34周后延迟一期或二期修复。在鞘管区比较整齐的切割伤，修复肌腱时应争取同时修复腱鞘。修复后的肌腱应置于健康组织，不可置于瘢痕组织中或贴于骨面。肌腱表面应有良好的皮肤覆盖，不可在肌腱表面游离植皮。肌腱修复后应在无张力位外固定34周。肌腱愈合后要进行早期功能锻炼，防止肌腱粘连，改善手指功能。肌腱缝合方法很多，如双十字缝合法、BUnnel法、编制缝合法、钢丝抽出缝合法、KeSSler缝合法、KIeinert缝合法、Beker缝合法
15、及田岛缝合法等。缝合方法的选择主要根据肌腱损伤的情况及术者的习惯及熟练程度。显微外科缝合方法断端对合好，对肌腱供血影响小，有利于肌腱愈合剂减少粘连，治疗效果较好。当肌腱损伤修复后严重粘连影响手部活动，通过一段时间功能锻炼不能改善时，应考虑行肌腱松解术。一般在肌腱修复后46个月、肌腱移植后58个月为宜。松解前要求各关节被动活动基本正常，肌腱表面有良好的皮肤覆盖。术中松解要彻底，分离肌腱与周围软组织的粘连，切除肌腱床瘢痕组织。肌腱松解后不用外固定，次日开始进行主动或被动功能锻炼及物理治疗。(3)神经损伤：神经损伤修复越早效果越好，应尽量清创时一期修复。一般需应用显微外科技术修复。如果创伤污染重，受
16、伤时间长，神经缺损多或缺乏神经修复技术条件时，可将两断端外膜固定于周围软组织，防止神经退缩，记录神经损伤情况，待伤口愈合、患者一般情况稳定后二期修复。(4)血管损伤：手部组织有楼动脉、尺动脉双重供血，二者通过掌深弓、掌浅弓相互吻合，形成丰富的侧支循环，所以单根手部血管损伤一般不会引起组织缺血坏死。3 .术后处理(1)手部开放性损伤术后常规注射破伤风抗毒素1500U,注射前须做皮肤过敏试验，阳性者脱敏注射或注射破伤风免疫球蛋白。伤口污染明显者应用抗生素预防感染。(2)包扎伤口时各指指缝间需填塞敷料将手指分开，避免汗液或分泌物浸泡皮肤发生糜烂。术后患肢应高于心脏,促进静脉回流，减轻局部肿胀。(3)
17、并发血管、神经、肌腱及骨折脱位者，术后患肢须石膏制动于手的功能位，手的功能位是手能够保持和发挥最大功能的体位。表现为腕关节背身20。25。，轻度尺偏，拇指处于对掌位，其他各指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。在此位置固定伤愈，可以保持伤手最大的功能，如张手、握拳、对掌和捏物等。固定的时间，依受伤的严重程度及修复组织的性质而定；固定的位置，以修复组织无张力为原则。一般血管吻合固定2周，肌腱缝合固定34周，神经修复固定46周，关节脱位固定3周，骨折固定46周。(4)术后1014d拆线，组织愈合后尽早去除外固定，开始主动及被动功能锻炼，并辅助物理治疗，减少关节僵硬等并发症，
18、促进功能早日恢复。四、断肢(指)再植外伤所致肢体从人体正常解剖部位离断，没有任何组织相连或虽有残留的损伤组织相连，清创时必须切除的称为完全性断肢。肢体骨折或脱位，伴有2/3以上软组织离断，主要血管断裂或栓塞，肢体远侧无血液循环或严重缺血，不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断肢。断肢再植的基础研究是从20世纪60年代初开始的。1963年1月，上海第六人民医院成功地完成了世界首例断肢再植术，在当时被称为人类医学史上的奇迹。20世纪60年代后期，技术操作更为精细的断指再植又获得成功。经过二十多年的努力，我国断肢、断指再植技术取得了一系列突破性进展，处于国际领先地位。目前的研究重点，是在继续提
19、高再植成活率的同时，如何争取良好的功能恢复。在开展断肢、断指再植的基础上，显微外科技术得到不断发展，新手术、新技术不断涌现。1965年，国外采用拇趾游离移植术重建缺损拇指获得成功。次年，上海华山医院首创第二足趾游离移植重建拇指术，使显微外科进入重建外科阶段。各种类型的带血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植、骨与骨皮瓣移植、关节移植、神经移植、显微淋巴吻合等手术方法也逐渐发展,并取得了良好的效果。近年来，在开展单组织移植的基础上,对一些复杂病例还开展了在同一供区部位取多种组织的复合组织移植和在不同供区部位取多种组织的组合组织移植,以达到修复受区缺失的组织，重建功能与外形的目的。目前,显微外科技术已广泛应用
20、于外科的各个领域。（一）断肢的急救1.现场急救包括止血、包扎、保存断肢及迅速转运。完全性断肢的近端可用敷料加压包扎止血，尽量不用止血带。如出血不能控制而必须使用止血带时则计时并每小时放松一次。不完全性断肢应注意将断肢与伤肢近端用木板、夹板或石膏固定在一起，防止运送时断端活动引起再次损伤。如果肢体仍在机器中，应将机器拆开，取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重组织损伤。2 .离断肢体的保存离断下的肢体断面用无菌敷料覆盖包扎，减少污染。如受伤地点距离医院较近，短时间内能够到达医院，断肢不做特殊处理，与患者一起迅速送往医院。如距离较远，短时间内无法到达医院，需将断肢及时以干燥冷藏的方法保
21、持。断肢可用无菌敷料包好后放入塑料袋，再放入加盖的容器保存，容器外周加冰块冷藏，但不能让断肢与冰块直接接触，也不能用任何液体浸泡断肢。3 .急诊科处理到达医院后首先应迅速了解受伤史，监测生命体征及进行全身和受伤局部检查，了解有无休克、活动性出血等情况，常规注射破伤风抗毒素。然后取出并检查断肢，用无菌敷料包好，放入无菌盘中，置入4。C冰箱内冷藏保存。不能放入冷冻层内，以免肢体冻伤。若为多个手指离断，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。（二）适应证断肢（指）再植的影响因素很多，应根据病例的具体情况，因时因地因人而异。原则是利用一切有利因素，积极创造条件，使可以再植的肢体都能够得到
22、再植，并恢复肢体功能。双侧上肢或下肢，或多个手指离断，可组织两组人员同时进行。原则是先再植较轻的肢体，如有必要可行异位移植。多个手指离断应优先再植拇指，其余手指按其重要性依次再植。1.全身情况全身情况良好是断肢再植的必要条件。若有重要器官损伤应优先抢救，将断肢放于4。C冰箱中保存，全身情况稳定后再植。2 .肢体的条件(1)离断的肢体必须具有相对的完整性才有可能再植,与受伤的性质有关，如锐器离断伤，组织损伤仅限于断面,远端肢体完整性好，再植成活率高，再植指征强。(2)辗压伤如冲床、车轮辗压，受伤部位损伤严重，但切除辗压部位后可使断面变得整齐，将肢体一定程度缩短后再植成功率仍较高。(3)撕裂伤、撕
23、脱伤组织损伤广泛且有血管神经肌腱从不同平面撕脱，离断的远端肢体伴严重的挤压伤，组织内血管床广泛毁损，再植的成功率较低，功能恢复差，则不宜再植。撕脱性损伤所造成的断肢，再植的指征取决于能否有效重建功能。(4)离断肢体的处置方式也影响再植的指征，正确的保存方法是将其干燥冷藏，如将离断的肢体长时间浸泡在各种高渗、低渗甚至是凝固性消毒剂溶液中，引起血管内膜损伤与组织细胞变性，则不宜再植。3 .再植时限再植的时限与断肢的平面有明显的关系。肌肉丰富的高位断肢，常温下肢体缺血超过68h,组织将发生不可逆的变性坏死，肌肉组织变性后释放出钾离子、肌红蛋白、肽类等有毒物质，再植后可能引起严重的全身中毒反应或肾衰竭
24、，不适宜再植。断掌、断指、断足由于肌肉组织少，再植时限可适当放宽。一般以68h为限，如伤后早期正确保存时限可适当延长。上臂和大腿离断时限宜严格控制,断指再植可延长至1224ho断肢缺血时间越长，再植成活率越低，因此，一旦有再植指征应争分夺秒尽早手术。4 .离断平面目前断指再植已无明显的平面限制，手指末节离断或断成两段的断指亦可再植。同一肢体离断水平不同,再植后的功能恢复及截肢后安装假肢对肢体的代偿程度均有不同，再植的指征也有所差异，需综合考虑。一般地说，离断平面越高，再植肢体功能恢复越差，再植的指征越弱。上肢离断后再植的指征远远高于下肢。断腕及断指再植后一般功能恢复良好，预后优于任何假肢，尽量
25、争取再植。肘关节以上离断时并发症风险加大，而功能恢复的可能性下降，再植需慎重。下肢肌肉丰富，膝关节以下小腿离断后假肢功能代偿能够接近正常，对于受伤时间较长，肌肉损伤重的断肢，再植的必要性值得探讨。5 .年龄年轻人出于生活和工作的需要，对断肢（指）再植要求强烈，应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强亦应争取再植。老年人对断肢（指）功能需求较年轻人低，且多并发慢性器质性疾病，应根据患者意愿及经济条件等综合因素决定是否再植。6 .预期功能效果断肢（指）再植的目的是重建肢体功能。如果再植后肢体仅仅能够成活而没有功能，再植手术就谈不上成功，其再植的必要性也值得商榷。（三）禁忌证断肢（指）损伤并发以下情
26、况时不宜再植：患全身性慢性疾病，不允许长时间手术或有出血倾向者。断肢（指）多发性骨折或严重软组织挫伤，血管床破坏严重，血管、神经、肌腱高位撕脱者。断肢经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡者。高温季节离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。患者精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。（四）断肢再植的手术原则断肢再植手术由清创、骨支架重建、修复肌腱和神经、吻合血管、关闭创面等几个步骤组成。手术操作的顺序可根据术者习惯及受伤具体情况加以调整。如离断时间较短，可先修复深层组织再吻合血管，减少修复其他组织时对吻合血管的刺激。如离断时间较长，则应在骨支架修复后尽快吻合血管，恢复血液循环，缩短组织缺血时间。1.彻底
27、清创清创的目的是清除异物，切除被污染和失去活力的组织，为创口愈合创造条件。清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程。一般分两组对肢体近端、远端同时进行，清创过程中要仔细寻找需要修复的重要组织如血管、神经、肌腱予以标记。肢体血液循环恢复后需再次对无供血的组织进行彻底切除。2,重建骨的连续性及支架结构修整与缩短骨骼，其缩短的长度以血管、神经能够在无张力下缝合、肌腱和肌肉在适当张力下健合、皮肤和皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是简单迅速，剥离较少，确实稳固，愈合较快。可根据情况选用克氏针、螺丝钉、钢丝、髓内针或钢板内固定。3 .缝合肌腱重建骨支架结构后先缝合肌腱再吻合
28、血管。缝合的肌腱和肌肉应以满足手和手指主要功能为准，不必将所有的离断肌腱均缝合。如前臂远端可缝合拇长屈肌、指深屈肌、屈腕肌和拇长伸肌、指总伸肌、拇长展肌、伸腕肌等，其余肌腱可不予修复。断指再植时仅需吻合伸指肌腱及指深屈肌腱。4 .吻合血管，重建血液循环将动静脉彻底清创至正常部位，在无张力下吻合，如有血管缺损应行血管移位或移植。一般主要血管均应吻合，如尺动脉、梯动脉、双侧手指固有动脉。吻合血管数目尽可能多，动静脉比例以1：2为宜。一般先吻合静脉，后吻合动脉。血管吻合最好在手术显微镜下进行。再植肢体血液循环恢复的征象为：吻合口远侧动脉可以看到和摸到搏动，吻合的静脉充盈，不断有血液回流;断肢近侧创面
29、组织渗血；再植肢体皮肤红润，稳定逐渐回升。5,吻合神经神经的修复是再植肢体功能恢复的基础。神经应尽可能一期缝合，并应保持无张力状态。可采用神经外膜或神经束膜缝合法。神经张力过高时不应勉强缝合，可以通过神经改道，游离远近两端或骨骼缩短等方法来降低张力。6.闭合创口断肢（指）再植创面应尽可能一期完全闭合，不应遗留任何创面。这点在清创时应充分估计，以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。关闭创面前应彻底止血，渗血多的部位放置引流，以免形成血肿压迫吻合的血管及神经。缝合时应避免在断面留下环形瘢痕，多采用Z成形术，使直线伤口变为曲线伤口。如果有皮肤缺损，可采用中厚或全厚皮肤覆盖植皮或局部皮瓣转移修复。7包
30、扎固定温生理盐水洗去血迹，多层松软敷料包扎，指间分开，指端外露，便于观察血液循环。手、腕功能位石膏托固定。（五）断肢（指）再植术后处理1 .一般处理病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持2025,严防寒冷刺激，严禁吸烟及他人在室内吸烟，防止发生血管痉挛。一般术后48h后可拔除引流条，渗出比较多的病例应及时更换敷料；局部加温烤灯照射，应注意照射距离，避免灼伤。抬高患肢，促进静脉回流。患肢应尽早开始被动活动和主动锻炼，辅助适当的物理治疗，有助于防止关节粘连，促进功能恢复。术后2周伤口愈合后拆线。外固定去除的时间取决于骨骼的固定方式及愈合情况，若有肌腱神经等需二期修复者尽早修复。因神经修复需要的时间长
31、，再植肢体缺乏保护性感觉，术后康复锻炼时要注意保护，防止皮肤烫伤、压伤或其他意外损伤。2 .密切观察全身情况监测患者生命体征及全身情况，尤其要注意观察有无休克征象，有无因肢体肌肉缺血坏死毒性物质吸收导致的全身中毒症状，有无氮质血症、肾衰竭及其他脏器功能不全表现等。如出现持续高热、烦躁、昏迷、心率加快、血压下降、尿量减少及血红蛋白尿或无尿时应及时处理，处理后无好转或继续加重需截肢保全患者生命。3定时观察再植肢体血液循环，及时发现和处理血管危象再植肢体血循环需要观察的指标有：皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈试验、肿胀程度、指（趾）腹张力及指（趾）端侧方切开的出血情况等。再植肢体血液循环正常的表现有:指
32、（趾）腹皮肤颜色红润，早期颜色可能比健侧红，皮温较对侧稍增高，毛细血管回流良好，充盈时间正常（2s左右），如果切开指（趾）腹侧方，12s内有鲜红色血液流出。应该每12h反复观察上述各项指标，其中任何一项发生改变,都提示再植肢体血液循环障碍。一般术后48h内易发生血管危象，如未能及时发现将危及再植肢体的成活。血管危象是由于血管栓塞或痉挛所致，一旦发现应解开敷料，解除压迫因素，应用解痉、改善周围循环等药物。经短时间观察仍未见好转者多为血管栓塞，应立即手术探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，重新恢复断肢血液循环。3 ,防止血管痉挛，预防血栓形成除保温、止痛和禁止吸烟等外，应使用镇痛药物，缓解疼痛，防止血管痉挛。适量应用抗凝解痉及抑制血小板聚集药物，如低分子右旋糖酎、妥拉苏林、肠溶阿司匹林片等，还可以适量应用复方丹参注射液、山葭着碱等药物，一般不用肝素。5.其他应常规应用抗生素预防感染。如有发热，首先应观察局部创口是否有感染。根据患者情况酌量应用白蛋白、复方氨基酸、能量合剂等加强全身营养支持，促进伤口早期愈合。吸氧能改善局部组织代谢，缓解断肢因缺血导致的局部缺氧及酸中毒等病变。如断肢缺血时间较长，重建血运后再植肢体肿胀明显，末梢循环差，可行高压氧治疗。
