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1、梅毒患者的诊疗技术梅毒是由梅毒螺旋体(TP)引起的一种危害性很大的慢性性传播疾病，早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯心血管、中枢神经系统及全身各器官，产生多种临床表现。一、病因梅毒的病原体为梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体，是一种微细的螺旋状微生物，有814个螺旋，折光性强，透明，不易被染色，在光学显微镜下难以观察，一般用暗视野显微镜进行检查。梅毒螺旋体离开人体难以存活，在干燥的环境和阳光直射下很快死亡，煮沸消毒、肥皂水及一般的消毒剂，如苯酚、乙醇、过氧化氢溶液等可快速杀灭螺旋体。二、传播途径梅毒患者是唯一的传染源，有以下几种传播途径：(一)性接触主要通过性交传染，肛交或口交也可传播。在性活动过程中，
2、通过细小的皮肤黏膜破损传染。(二)胎传患梅毒的孕妇可通过胎盘的血供使胎儿感染螺旋体，产生胎传梅毒。由于绒毛膜滋养层的保护作用，胎传一般发生在妊娠4个月以后。(三)血源感染静脉药瘾者共用被污染的针头发生感染，少数患者可由于输入携带有螺旋体的血液或血制品而感染。医疗器械消毒不严或手术过程中的意外损伤也属此类。（四）其他极少数患者可通过接触被梅毒螺旋体污染的内衣、被褥、毛巾、刺刀、餐具等日用品或握手等日常接触而感染。三、梅毒分期根据感染途径的不同，梅毒分为后天（获得性）梅毒和先天（胎传）梅毒。根据感染时间的长短，分为早期梅毒和晚期梅毒，一般以2年为界。四、临床表现（一）后天（获得性）梅毒1 .一期梅
3、毒（1）潜伏期：通常为990d,平均为3周。（2）皮损特点：一期梅毒主要症状为硬下府，为直径12cm的溃疡，圆形或椭圆形，境界清楚，呈牛肉红色，表面清洁，可有少量浆液性渗出，内含大量苍白螺旋体，传染性强。触之质地较硬，似软骨样硬度，故称硬下疗。一般不痛不痒，大多为单发。未经治疗的患者，硬下府可持续38周后自然消退，一般不留痕迹。（3）好发部位：大多数发生于外生殖器部位；男性多见于冠状沟、阴茎、龟头、包皮等处；女性多见于大小阴唇、子宫颈、尿道、会阴等处。生殖器外部位可发生于肛门、直肠、口、舌、扁桃体等部位。(4)梅毒性淋巴结炎：硬下府出现12周后，腹股沟淋巴结可肿大。淋巴结质地较硬，呈纺锤形，无
4、化脓，不破溃，无疼痛。肿大的淋巴结可在硬下府消退12个月后自行消退。2 .二期梅毒一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，在感染710周后或一期梅毒硬下疗症状消退后38周，梅毒螺旋体进入血液系统并大量繁殖，引起二期梅毒的临床表现。除皮肤、黏膜损害之外，二期梅毒还可侵犯骨关节、内脏、眼及神经系统等。(1)皮肤黏膜损害：又称二期梅毒疹，形态多种多样，皮疹泛发，对称分布，好发于掌跖部位，呈铜红色或褐红色，一般无自觉症状。皮损和分泌物中有大量苍白螺旋体，具有很强的传染性。皮疹：斑疹性梅毒疹：又称梅毒玫瑰糠疹，为圆形或椭圆形，玫瑰红色斑片，分布对称，不融合，好发于躯干、四肢近端，无明显自觉症状，可自行消退。发生在
5、掌跖者，为铜红色鳞屑性斑片，边缘固着，中心游离，表现有特征性。丘疹性梅毒疹：肉红色或铜红色的半球形浸润性丘疹,表面光滑，好发在面部、躯干、四肢屈侧等。脓疱性梅毒疹：少见，多发生于营养不良、身体虚弱的患者。在红色浸润的基底上发生脓疱。扁平湿疣：为特殊类型的丘疹性梅毒疹，好发于多汗、皱褶部位,如肛门周围、外阴部等部位，表现为扁平隆起的丘疹或斑块,表面有大量苍白螺旋体，有很强的传染性。梅毒性秃发：有虫蚀状斑秃及弥漫性脱发两种类型。虫蚀状斑秃为直径O.5cm左右的秃发，呈虫蛀状表现。弥漫性脱发头发脱落多，稀疏，参差不齐。为非永久性脱发，及时治疗，头发可再生。黏膜损害：又称黏膜斑，常与皮损伴发。表现为灰
6、白色斑片，圆形或椭圆形，强行剥离，其下形成表浅溃疡。好发于生殖器或口腔黏膜。(2)骨关节损害：表现为骨膜炎、关节炎、骨炎、滑囊炎、腱鞘炎或骨髓炎等。(3)眼损害：可发生虹膜睫状体炎、脉络膜炎、虹膜炎等，造成视力损伤。(4)神经损害：包括无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒。3 .三期梅毒即晚期梅毒。早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过一定的潜伏期，约有1/3的患者可发生三期梅毒。三期梅毒最早可发生于感染后2年，最长的可在20年后发生。三期梅毒除了侵犯皮肤、黏膜之外，最主要的是侵犯心血管和中枢神经系统。皮损数目少，分布不对称，自觉症状轻微。(1)三期梅毒皮肤黏膜损害结节性梅毒疹：
7、为直径0.3LOCm的铜红色皮下浸润性小结节，质地较硬，自觉症状轻微，表面可破溃形成马蹄形溃疡，好发于头部、肩胛部及四肢的伸侧。梅毒性树胶肿：是三期梅毒的特征性标志。为皮下深在性结节，中央软化破溃，排出树胶样脓汁，故名树胶肿。破溃后形成马蹄形穿凿性溃疡，好发于四肢伸侧、额部、头面部、臀部等。常单发，自觉症状轻微。近关节结节：又称梅毒性纤维瘤，对称分布的圆形或卵圆形结节，性质坚硬，无明显自觉症状。不治疗可持续数年，常发生于肘、膝、髓等大关节周围。(2)三期骨梅毒：骨膜炎多见，最常侵犯长骨，还可发生骨髓炎、骨树胶肿、骨关节炎等。(3)三期心血管梅毒：10%30%未经正规治疗的患者可发生心血管梅毒。
8、多发生在感染10-20年后，可表现为梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瘤、心肌梅毒树胶肿等。(4)三期神经梅毒：多在感染320年后发病，约占三期梅毒患者的10%,主要为脊髓痛、麻痹性痴呆。(二)先天梅毒又称胎传梅毒，是梅毒孕妇体内的螺旋体通过胎盘及脐静脉进入胎儿体内所致。1 .早期先天梅毒小于2岁发病者为早期先天梅毒，一般在出生后3周至3个月发病，与后天梅毒的二期皮损相似,有斑疹、丘疹、脓疱等多种表现。在口周及肛周常形成放射状破裂，具有特征性。早期黏膜损害主要为梅毒性鼻炎、鼻中隔穿孔及鞍鼻等。2 .晚期先天梅毒2岁以后发病者为晚期先天梅毒，大多无传染性。皮肤损害与晚期后天梅毒相似，以树胶肿多见。可引
9、起上腭、硬腭穿孔，鼻中隔穿孔而导致鞍鼻。眼损害有间质性角膜炎、视网膜炎、脉络膜炎等。骨损害有骨膜炎、骨性树胶肿等。标志性损害：(1)哈钦森齿：半月形门齿，上门齿呈“螺丝刀”状，中央可有半月状缺口。(2)桑意齿：第一白齿较小，形如桑葛。(3)胸锁关节增厚征。(4)间质性角膜炎：角膜混浊，直至失明，抗梅毒治疗无效。(5)神经性耳聋：第VIn对脑神经受侵犯而导致，可先有迷路炎，逐渐听力丧失。(6)哈钦森三联征：哈钦森牙、神经性耳聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。(三)潜伏梅毒梅毒感染者未经治疗或治疗不彻底，无任何临床症状或临床症状消失，梅毒血清反应阳性，而脑脊液正常者称为潜伏梅毒。以感染2年为界，分
10、为早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒。五、组织病理基本病理改变有两种：1.血管内皮细胞肿胀、增生的血管内膜炎。3 .以淋巴样细胞、大量浆细胞浸润为主的血管周围炎;晚期梅毒可见上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润，有时可有坏死。六、实验室及其他检查(一)梅毒螺漩体检测最简便可靠的方法是暗视野显微镜检查，采集皮损处渗出液或淋巴穿刺液，置暗视野显微镜下观察，可发现活动的梅毒螺旋体。适用于早期梅毒的诊断。(二)梅毒血清学试验1 .非梅毒螺旋体抗原血清试验常用的方法有性病研究实验室试验(VDRL)；血清不加热的反应素试验(USR);快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)。敏感性高，特异性较低，可用作大量人群的筛查，并
11、可做定量试验以观察疗效，判断复发和再感染。2 .梅毒螺旋体抗原血清试验常用的方法有荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS);梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)；梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验(TPPA)；酶联免疫吸附试验(ELISA)等。敏感性和特异性高，即使经过正规治疗，仍可以持续阳性，常用作确证试验。3 .脑脊液检查用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白含量测定、VDRL,胶体金曲线等。脑脊液VDRL试验对诊断神经梅毒有重要意义。七、诊断与鉴别诊断梅毒临床症状多种多样，表现复杂，应该详细询问病史、进行仔细的体格检查、结合相应的实验室检查结果，进行综合的判断分析。一期梅毒发生硬下府时，应注意与生殖
12、器疱疹、固定性药疹、贝赫切特综合征、软下瘠等相鉴别；二期梅毒主要应与银屑病、玫瑰糠疹、多形红斑等疾病鉴别；三期梅毒则需要和皮肤结核、抱子丝菌病、慢性皮肤溃疡等疾病相鉴别。八、治疗梅毒的治疗必须遵循诊断明确、治疗及时、剂量足够、疗程规则的原则，治疗后要严格随访观察，患者的配偶或性伴侣要同时进行检查和治疗。首选青霉素治疗，治疗方案如下：一期、二期及早期潜伏梅毒用普鲁卡因青霉素，80万U/天，肌内注射，连续1015d,或苇星青霉素，240万U肌内注射，1次/周，共23次。青霉素过敏者可口服四环素2.0克/天，共15d；或红霉素2.0克/天，共15d；或多西环素0.2克/天，共15do晚期良性、潜伏梅
13、毒及二期复发梅毒用普鲁卡因青霉素,80万U/天肌内注射，连续20d,可给予第2个疗程，疗程间隔2周。或苇星青霉素，240万U,1次/周，共3次。青霉素过敏者可用四环素类或红霉素类药物30d,剂量同上。治疗后随访3年，第1年每3个月复查1次，以后每半年复查1次。心血管梅毒不用羊星青霉素治疗。为避免吉-海反应，先用小剂量水剂青霉素治疗3d,第4天起普鲁卡因青霉素80万U/天，肌内注射，15d为1个疗程，共2个疗程（疗程间停药2周）。青霉素过敏者处理同上。治疗后专科终身随访。神经梅毒为避免吉-海反应，治疗前一日服泼尼松IOmg,每日2次，共3d。可用水剂青霉素，每日总量1200万2400万U,分46次，连续IOd,继以苇星青霉素240万U肌内注射，1次/周，共3次；或普鲁卡因青霉素240万U/天，肌内注射，同时口服丙磺舒0.2克/天，分4次口服，共1014d,接着可用苇星青霉素，240万U肌内注射，1次/周，共3次。青霉素过敏者处理同上。治疗后专科终身随访。九、预后早期梅毒通过治疗，可以达到临床或血清学的痊愈，晚期梅毒通过治疗可阻止器质性病变的进一步发生和发展，但对已产生的组织破坏和功能丧失是不可逆的。
