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1、肝胆外科脾破裂疾病诊疗技术一、流行病学调查脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中,脾破裂（Splenicrupture）占20%40%;在腹部开放性损伤中，脾破裂占10%左右。单纯脾破裂病死率约为10%,若有多发伤，病死率达15%25%二、病因病理脾破裂按病因可分为创伤性、医源性和自发性破裂三种。创伤性破裂占绝大多数。穿透性损伤往往伴有邻近器官如胃、肠、膈肌、胸膜等的损伤。医源性损伤多由胃或左半结肠手术中过分牵拉胃脾韧带或脾结肠韧带、粗暴的手法探查或牵拉器官直接施压引起。纤维结肠镜强行通过结肠脾曲、复苏时猛烈的胸外按压和左季肋部穿刺也偶可伤及脾脏。自发性破裂发生于病理性肿大的脾，如肝
2、硬化、疟疾、血吸虫病或造血和淋巴系统恶性疾病时，可能有腹压骤增的诱因如打喷嚏、呕吐，但也可无任何诱因。脾破裂按病理解剖可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及。临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现此情况，出血量往往很大，患者可
3、迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。脾损伤分型分级迄今尚未达成统一标准。下面是2000年天津第六届全国脾脏外科学术研讨会通过的脾损伤程度分级标准。I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾破裂长度小于或等于5.0cm,深度小于或等于1.Ocmo11级：脾裂伤总长度大于5.0cm,深度大于1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累。In级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损。IV级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。三、临床表现脾破裂的主要临床表现为腹痛、腹膜刺激征、腹腔内出血和出血性休克的症状。其凶险程度与致伤时力的强度、就诊的早晚、出血量的多少以及有无并发伤等有关。严重者
4、在伤后很快出现休克，有的则症状不明显。大多数伤者介于两者之间。多脏器损伤者的休克发生率往往高于单纯性脾损伤者。腹痛在伤后立即出现，典型者多自左上腹扩展至全腹，但以左上腹为最显著。呼吸时疼痛加重，有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛。伤者可伴恶心、呕吐、腹胀，如病情加重，出现失血性休克时，则有口渴、心慌、四肢无力、烦躁不安、面色苍白、神志淡漠、脉搏细速、血压下降等症状。开放性脾破裂查体可于腹部、左下胸部或邻近部位发现伤口，闭合性脾破裂常在左上腹部、左下胸部或其他邻近部位发现皮肤瘀斑或挫裂伤。腹部有不同程度的腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，以左上腹显著。叩诊脾区浊音界增大，且较固定。出血量多时
5、，移动性浊音阳性。听诊肠鸣音多减弱。四、辅助检查(一)实验室检查腹腔内出血时可有红细胞计数、血红蛋白含量严重降低,或动态红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容检测呈进行性下降。(一)X线检查X线检查须在病情允许下方可进行。脾破裂患者可有左侧膈肌抬高、活动受限，左侧肋膈角变钝，脾区阴影扩大，左侧肾脏、腰大肌及腹指线阴影不清等征象。行岸贝剂透视，可见胃被推向右前方、胃泡影与膈肌间距增大、胃大弯呈锯齿状受压及结肠脾区推移向下等影像学改变。若发现左下胸肋骨骨折或左侧胸腔积液，除考虑胸腹联合伤外，应警惕脾破裂的可能。(三)诊断性腹腔穿刺患者取仰卧位，无菌操作下行右下腹穿刺，缓慢进针，有突破感即进入腹腔，如抽出
6、新鲜不凝固血液或血性液体为腹腔内出血的可靠证据。必要时可右侧腹或左下腹多点穿刺。此法检出率可达90%,但阴性结果不能排除脾破裂的可能，应进一步行诊断性腹腔灌洗。(四)诊断性腹腔灌洗操作方法如前所述。如有下列情况之一即为阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液；显微镜下红细胞数超过IOoX109/L或白细胞计数超过0.5X109/L；淀粉酶超过100U/L(SonIOgyi法)。应用本法检出率可高达97%。(五)B超检查B超检查对判断腹腔内有无积血、脾脏有无损伤有很大帮助。目前已将B超检查作为腹部损伤患者的常规检查项目。尤其对怀疑有脾破裂且血流动力学指标不稳定者，应首选B超检查。脾破裂的B超征象有:脾周出
7、现液性暗区或血凝块，其大小常与出血量有关；脾被膜断裂，脾实质内出现不规则的裂隙暗带。B超检查对判断被膜下血肿及动态观察血肿吸收情况有重要的意义。（六）CT检查对临床表现不典型、胸腹部X线或腹部B超检查均未能明确诊断的闭合性腹部损伤病例，应进一步行肝脾CT检查。CT可清晰地显示脾的外形与解剖结构，对脾破裂诊断准确率可达90%以上。另外，CT检查还可判断腹腔内的出血量，对实质脏器损伤程度进行伤情分析。（七）腹腔镜检查对有腹部外伤史但临床表现不典型、一时难以诊断者，可直接明确诊断，可以清楚地了解有无脾破裂及脾损伤程度、类型、出血量多少等。还可对较轻的脾破裂行电凝止血。（八）诊断性剖腹探查术对腹部外伤
8、后不能排除脾破裂可能，而又无条件进行特殊检查，且病情有逐渐恶化趋势的少数病例，此时为了明确诊断、及时治疗乃至挽救生命，必要时应果断采取剖腹探查术，以免贻误抢救时机。五、诊断及鉴别诊断（一）诊断根据外伤史、伤后腹痛、左上腹压痛、腹膜刺激征、可能存在的失血性休克等，诊断脾破裂并不困难。非腹腔手术引起的医源性脾破裂的诊断有赖于对患者情况的严密观察及医生的警觉性。自发性脾破裂诊断较困难，渐趋明显的内出血表现是主要线索。少数病例因外伤史不明确，出血量少，症状、体征均不典型，诊断有一定困难，需严密观察全身情况、心率、血压、血红蛋白以及血细胞比容等变化。上述辅助检查，尤其是腹腔穿刺或灌洗常在诊断中起决定作用
9、。(一)鉴别1.肝脏损伤肝脏损伤早期的主要症状为腹腔内出血。肝脏损伤多发生在肝右叶，常伴有右下胸、右上腹的严重钝挫伤。症状以右上腹部和右胸部疼痛为主，可向右肩放射。疼痛因腹腔内大量出血或外溢胆汁的刺激而迅速扩散至全腹，并呈休克状态。查体时，右上腹有明显压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失等。腹腔穿刺抽出的血性腹腔液常含有胆汁。有时肝、脾损伤可同时存在，为诊断带来一定困难。2 .左肾损伤左肾损伤主要表现为肉眼血尿、左腰部疼痛、腰肌紧张和左肾区叩击痛，偶尔可触及包块。单纯性肾脏损伤一般无腹膜刺激症状。轻者腹部X线片常无阳性发现，重者可见左肾阴影扩大、腰大肌阴影消失等改变。B超、C
10、T检查可准确判定肾损伤的伤情，排泄性尿路造影对判定伤情、肾脏功能形态有重要价值，仍有疑问者可选择肾动脉造影。3 .胰腺损伤单纯胰腺损伤临床上并不多见，其损伤位置常与暴力作用部位有关。如暴力作用于上腹部中线，多伤及胰腺颈部和体部；暴力偏向脊柱左侧可伤及胰腺体、尾部及脾脏；暴力偏向右侧或右上腹则可引起胰腺头部和（或）十二指肠损伤。如腹腔穿刺所得血性液体或血尿淀粉酶升高,应考虑胰腺损伤的可能。但术前往往难以做出准确判断。4 .腹膜后巨大血肿患者左肋部疼痛、肿胀或皮下淤血、叩击痛，休克出现多缓慢，血红蛋白伤后23d降至最低水平，随后回升。腹部X线片可见左侧腰大肌阴影模糊，健侧腹腔穿刺阴性。5 .其他原
11、因异位妊娠、腹主动脉瘤、腹腔内恶性肿瘤等破裂出血，也有误诊为脾破裂的可能，需详细询问病史和全面仔细的体格检查加以鉴别。六、治疗随着免疫学的进展，已认识到脾脏是体内最大的外周淋巴器官，是免疫系统的重要组成部分，脾脏能够清除滤过循环血液中的颗粒性抗原、细菌、衰老变形的红细胞等，并可产生IgM吞噬作用激素（tuftsin）、备解素（properdin）等免疫因子。20世纪80年代以来，临床上注意到脾切除术后的患者，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染（OPSl）而致死。此外，随着现有止血措施的进步，在彻底止血坚持抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，
12、尽量保留脾脏的方针（尤其是4岁以下儿童）已被绝大多数外科医生所接受。具体治疗措施为：无休克或容易纠正的一过性休克,影像学检查（B超、CT检查）证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器并发伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗，患者要绝对卧床休息，禁食，必要时放置鼻胃管，持续静脉输液，应用止血药、镇静药、镇痛药和抗生素等，必要时给予适量输血。观察过程中如发现继续出血（48h内需输血1200ml）,腹痛范围扩大且疼痛加剧，腹膜刺激征加重，发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗适应证者，应尽快剖腹探查，以防延误。彻底查明伤情后，明确可保脾者
13、（主要是I、级损伤），可根据伤情采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补（可以网膜衬垫以防打结时缝线切割撕裂脾实质）、可吸收网袋（如聚乙醇酸网）修补、脾动脉结扎或部分脾切除（适用于损伤主要集中于脾上极或下极）等。脾脏中心部碎裂、脾脏粉碎性破裂、脾蒂或脾门部大血管受损、并发空腔脏器破裂致腹腔严重污染、并发腹腔恶性肿瘤、高龄及多发伤情况严重需迅速结束手术者，应行全脾切除术。为防止小儿日后发生OPSI,可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体脾移植。成人OPSl发生率甚低，多无此必要。野战条件下或已呈病理性肿大的脾发生破裂，应行全脾切除术。脾被膜下破裂形成的血肿和少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在3648h后因轻微外力影响,冲破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂。一般发生在伤后2周，也有迟至数月后发生者。此种情况下应切除脾。若无肠道等空腔脏器破裂，术中可收集腹腔积血进行回输。
