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1、肝胆外科门静脉高压症的手术技术操作规范一、三腔管使用操作规范(一)适应证适用于药物止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张、静脉破裂出血。其止血率约为85%,并发症发生率为5%10%,再出血率为25%50%0经输血、补液或应用止血药物难以控制的出血；手术后、内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，治疗无效者；不具备急诊手术的条件或内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。(二)禁忌证患者神志不清，不能配合完成操作。(三)操作方法及步骤(1)向患者说明放置三腔管的重要性和必要性，要求患者配合。(2)检查管腔是否通畅、气囊是否完好。(3)用液状石蜡充分涂抹在三腔管上，抽空胃
2、囊和食管囊后常规由患者鼻孔置入。如果经鼻孔置入困难或者预计需要压迫牵引时间较久者，也可经口腔置入。(4)判断置管是否到位：置管深度应超过60cm,胃管内应该可以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确认。(5)经胃囊开口注入空气150200ml,囊内压力达到5070mmllgo向外牵引有弹性阻力感，表明胃囊已经填压于胃底和贲门部。可以通过滑轮装置以05kg重物牵引，或者用5N的力牵引后直接用宽胶带固定在鼻孔侧下方。在三腔管引出患者体外处设标记。(6)通过胃管冲洗胃腔后观察止血效果：如果出血继续则食管囊不需充气，否则食管囊需要充气以压迫食管下段。食管囊充气Ioo15OnIl(囊内压力为10
3、40mmHg)经过上述处理如果胃管内仍能抽出血液，则可能合并胃黏膜病变出血，可经胃管用去甲肾上腺素冰盐水洗胃、局部应用止血药物和胃黏膜保护药。(7)三腔管一般放置24h,如果出血已经停止，可先排空食管囊，观察无出血迹象后解除牵拉，再排空胃囊。再观察1224h,如确定已止血，嘱患者吞咽20ml液状石蜡后，将三腔管缓慢拉出。(四)注意事项(1)置入三腔管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。(2)置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。将患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。(3)囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常
4、见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。(4)患者一旦出现呼吸极度困难、烦躁不安甚至窒息时，应注意是否有胃囊滑脱进入食管压迫气管。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。(5)患者置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。(6)患者出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退入胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。(7)三腔管一般放置不超过35d,否则食管和胃黏膜可因受压
5、过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔。每隔12h应将气囊放空1020min,如果出血继续，可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。(8)经三腔管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。二、食管静脉曲张出血内镜治疗术(一)适应证各种原因所致的门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血。(二)禁忌证(1)食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。(2)肝硬化门静脉高压胃病出血者。(3)凝血功能障碍及有关疾病者。(三)操作方法及步骤1.术前准备(1)禁食812h(2)与患者沟通并说明行内镜结扎术的理由，减少患者紧张。(3)急性出血
6、患者应建立好输液途径，备好12U的同型血，以备急用。(4)用口咽部表面麻醉或口服利多卡因乳剂。术前给予哌替哽2550mg,阿托品0.5mg肌内注射，一般在术前5IOmin给药。2.操作方法及步骤(1)患者取左侧卧位，下颌放置弯盘一个，以便盛放操作过程中的血性液及口咽部分泌物。(2)护士站在患者的头侧，一手轻扶患者头部，以保持头部轻度前屈位置，左手扶持好置入患者口中的牙垫。(3)完成必要的食管、胃十二指肠诊断性检查，准确记录食管曲张静脉的密度、走向、色彩、范围、出血的部位，有无白色、红色血栓和食管溃疡等。(4)确立诊断并决定进行食管静脉曲张结扎或钳夹手术后，退出胃镜，并将选用的多环结扎器安装在内
7、镜的头端。(5)再次置入带有结扎器的胃镜，将胃镜送入胃内后轻轻退出，恰在胃食管交界处Z线的上方，开始搜寻曲张静脉，将内镜与要结扎的靶静脉呈360接触后，启动吸引器，产生6090kPa负压，将靶静脉吸入结扎器内。(6)保持上述负压，直至结扎器内充满吸入组织，转动套扎器旋钮，使橡皮圈释放并结扎在吸入结扎器内的曲张静脉的基部。(7)停止抽吸，移动内镜，紧靠原结扎点0.5lc处再进行结扎，如此反复，完成结扎手术。(8)由于结扎后的组织团块突出在食管有反射性痉挛,所以结扎从食管远端开始向近端进行，结扎范围一般包括食管胃交界处以上5cm内，1次可结扎610个部位，一般此部位食管静脉有效结扎后，食管中、上端
8、静脉曲张会立即减轻或消失。(9)若为活动性出血，完成结扎后，除胃内残留积血反流入食管外，食管腔内液体应为清亮，无活动性出血。(10)术后应严密监测患者血压、脉搏。禁食、补液,24h后改进流质，72h后可进半流质，1周后可进软食。(11)每隔1214d再行结扎治疗，直至曲张静脉被根治。治疗后3个月、6个月定期进行内镜复查。(四)注意事项(1)食管静脉曲张出血内镜结扎术应在患者入院后68h进行，在积极输液、输血应用升压素的同时，待循环稳定后就尽早安排内镜诊断性检查，诊断一确定就予以内镜结扎治疗。(2)三腔管填塞可使85%的患者止血，但放气后，50%的患者会再出血。但在复苏时，如不能控制食管静脉曲张
9、出血，为了抢救患者生命、争取时间、稳定病情，则仍需置入三腔管暂时止血，以等待进一步内镜治疗。(3)在食管静脉曲张出血时，如果大出血不能被有效控制、氧饱和度不能维持在90%以上，甚至伴有肝性脑病，为防止误吸，应及时进行气管插管。(4)必须强调，要根治静脉曲张，往往需要连续几次治疗(通常34次)。静脉曲张可能复发，应长期进行内镜监测。(5)急性静脉曲张出血时，由于肠道菌群移位和肠道运动功能的紊乱，常易发生细菌感染，应及时预防性地使用抗生素，提高治愈率，减少并发症。(6)约有10%的患者，结扎治疗不能控制静脉曲张出血,有下列情况应及早进行手术治疗：经两次以上结扎治疗仍不能控制急性静脉曲张出血；内镜治
10、疗静脉曲张，短期内有复发性大出血，不能为内镜结扎控制者。三、经颈静脉肝内门体静脉分流术应用介入放射方法，经颈内静脉通路在肝内静脉分支向门静脉分支穿刺，用静脉导管扩张肝实质通道，然后置入支架，支架展开后直径达812mm,实现门-体分流，这实际上是一种无需开腹的门腔侧侧分流。(一)适应证(1)曲张静脉破裂急性出血，经药物和内镜治疗无效，患者肝功能差、不能耐受开腹手术。(2)门静脉高压所致的顽固性腹腔积液。(3)预防正在等待肝移植患者再次出血。(4)肝硬化并发肾功能不良者。(二)禁忌证(1)绝对禁忌证：心力衰竭，肝囊性病，中央型肝细胞癌，肾衰，肝衰等。(2)相对禁忌证：肝功能不全，严重黄疸不适宜行肝
11、移植者；肝性脑病在I级以上；心肺功能不全；凝血机制障碍；颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成；肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或阻塞者；肝内大血管周围的肿瘤。(三)操作方法及步骤1 .术前介入治疗前对患者的肝功能和肝脏血管解剖诊断；非急诊病例的内科准备同外科手术分流（抗感染、纠正水和电解质紊乱、预防肝性脑病、备血）。2 .术后观察和预防可能出现的并发症并及时处理（出血、肝性脑病等）；抗凝治疗;检测TIPS通畅和必要的介入处理。3 ,常用器械Richter穿刺针。特点：可以用超声导向；Rups-100（Cook）,穿刺针尖小损伤小。4 .操作方法颈静脉穿刺，选择性肝静脉插
12、管，肝内门静脉穿刺并建立操作通道，测定门静脉压力和分流通道的安全性，分流通道的扩张及内支架置入，门静脉测压造影及调整内支架。5 .术中注意要点（I）穿刺门静脉分支为TIPS的技术难点：肝静脉与门静脉之间的空间关系复杂，而解剖变异和肝硬化的病理改变又可使其空间关系改变，使门静脉穿刺定位困难。因此，首先应了解正常的解剖关系及可能存在的变异。术前超声静脉定位及术中超声、CT引导穿刺。穿刺最佳部位为门静脉右干距分叉L52.0cm处，过于靠近周边分支则难以达到理想的分流效果，过于靠近门静脉干则极易发生穿透致严重腹腔内出血。（2）支架安放的位置至关重要：理想的位置应是支架端在血管腔内12cm而又不突出血管
13、腔，靠近肝静脉侧并使之略成喇叭状。肝组织内通道长短不一，取决于肝脏的大小和穿刺部位，这一分流通道必须全部由支架支撑，才会有利于完整的内膜形成。（3）分流口径大小要根据患者的肝功能分级、术前肝血流动力学及门静脉压等情况而定，一般为IOnIm左右。Wallstent所用支架的口径是固定的。只能在放置术前预选支架口径。Palmaz所用支架可随气囊扩张大小控制在812mm范围内。6 .并发症分流对肝功能的损害，特别是肝性脑病问题。分流道狭窄、阻塞。四、门体分流术（一）脾肾分流术1.适应证有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有反复多次曲张静脉破裂大出血者。7 .禁忌证术前影像学检查或术中发
14、现脾静脉直径VIcm者，或脾静脉炎明显、静脉壁薄厚不均或十分脆弱者。以前曾行脾切除及断流术者。肝脏功能Child-PughC级者。术中操作不当，破损及修补处较多者。8 .操作方法及步骤（1）切口：左侧腹直肌中切口、正中切口下端横行折向左侧，左侧肋缘下切口等。（2）进腹后：先测门静脉压力，然后探查肝、脾、网膜、左肾等情况，注意有无粘连、门静脉的宽度及有无栓塞。(3)游离脾脏：先结扎脾动脉，自胃和横结肠脾曲之间进入网膜囊，显露胰腺体尾部，分离脾动脉并结扎之。结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极，结扎切断脾肾韧带，拖出脾脏，依次切断并缝扎脾膈韧带、脾胃韧带，完全游离脾脏。(4)切除脾脏和游离脾静脉：于切口
15、外托住脾脏，于近脾门处依次分离脾静脉主干及脾动脉，钳夹切断，并分别以丝线结扎。分离胰尾，若分离困难，可切除胰尾远端。脾切除后第二次测量门静脉压力。(5)游离肾静脉：于左肾门处切开后腹膜，找到并显露肾静脉，贴近静脉壁剥离前侧约2/3周径、长4cm一段备吻合用。(6)脾肾静脉端侧吻合：同时用两把大平镶夹持肾静脉前壁，用三叶钳的相应一叶夹紧肾静脉前壁约2/3周径，将三叶钳的另一叶张开，拉下脾静脉残端，以越过钳叶间2cm为宜。剪去脾静脉残端，并修剪切缘。松开脾静脉三叶钳，放出血块后再次扣紧，使残端和肾静脉接近且无张力。尖刀刺破肾静脉前壁，根据脾静脉口径，适当扩大肾静脉切口。3-0prolene线牵引肾
16、静脉切口前缘，显露后壁。以5-0prolene线连续外翻缝合后壁，再连续外翻缝合前壁，针距为Imm左右。完成前壁2/3吻合时，缓缓放松脾静脉侧三叶钳，完全冲出积存血块，迅速扣紧，用肝素稀释液冲洗吻合口，继续完成前壁的吻合。依次放开肾静脉、脾静脉的三叶钳，如有喷血点，可予以加缝一针。止血满意后，进行第三次测压。(7)缝合腹壁切口：生理盐水冲洗腹腔后，确切止血。后腹膜切口不需缝合。左膈下置双套管引流，术后接负压吸引。逐层健合腹壁。远端脾-肾静脉分流术(Warren手术)：由Warren等人(1966)设计，目的在于保留注入肝脏的门静脉血，以降低肝性脑病的发生率，同时又能阻断来自奇静脉、半奇静脉的侧
17、支循环，选择性地降低食管胃底曲张静脉压力，防止曲张静脉破裂出血。由于该术式保留了门静脉主干的完整性，对术后可能进行的肝移植无不利影响。在肝移植已成为晚期肝硬化患者常规治疗手段的今天，远端脾-肾静脉分流术也是治疗门静脉高压出血患者的标准术式。目前该术式在西方国家仍有应用。9 .注意事项(1)术前注意改善肝功能，纠正凝血异常，术前应置胃管、尿管。(2)术中止血彻底，静脉吻合准确、迅速、轻巧，力求一次吻合满意、尽量减少加针数量。(3)术后不用止血药，胃肠减压至胃肠功能恢复。(二)肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧(桥式)吻合术1 .适应证(I)门静脉高压伴有广泛的食管和胃底静脉严重曲张,或曲张静脉反复多次破
18、裂大出血者。(2)门静脉高压症出血已行脾切除术患者。(3)门静脉血栓形成肝外门静脉高压症者。2 .禁忌证(1)肠系膜上静脉血栓形成，壁厚薄不均和有静脉周围炎。(2)小肠系膜肥厚、水肿、缩短，降低肠系膜静脉的顺应性，吻合后张力大。(3)慢性胰腺炎；胰头肿大；十二指肠第三段降低，使肠系膜上静脉与下腔静脉间距离增大。(4)肠系膜上静脉分支过早、无可供吻合用的外壳干。(5)肝脏功能ChilCHPUghC级者。3 .操作方法及步骤(1)切口：一般采用右侧腹直肌切口。(2)提起横结肠，切开横结肠系膜根部的腹膜，显露肠系膜上静脉，检查其扩张程度、有无血栓形成及闭塞，若该静脉壁厚且呈硬索状，则不能行此手术。(
19、3)充分游离十二指肠第2、3段及胰头，剪开TreitZ韧带，使胰头和十二指肠右移，缩短肠系膜静脉与下腔经脉间的距离。(4)分离肠系膜上静脉：从右侧切开肠系膜上静脉外面的结缔组织，在鞘内将肠系膜上静脉从血管床充分游离，上至胰颈后，下至其肠系膜血管的分支处。(5)游离下腔静脉：切开横结肠系膜腹膜后，用钝性分离法充分游离十二指肠第3段，并将其向右上牵起。剪开下腔静脉前方的结缔组织，并妥善结扎下腔静脉外鞘上的血管和淋巴管。游离下腔静脉的长度为67cm。(6)吻合：以匹配的SatinSky钳或下腔静脉钳部分夹持下腔静脉前壁和肠系膜上静脉后外侧壁，靠拢两血管钳进行吻合，避免两血管间有张力。吻合口长径一般为
20、2cm,以5-OPrOIene线连续外翻缝合前、后壁(图8-3)。(7)严密止血，逐层关腹。腹腔内不放置引流。4 .注意事项(1)在分离肠系膜上静脉时，应注意结扎其周围扩张的淋巴管，以免术后发生淋巴樱或乳糜腹腔积液。(2)游离肠系膜上静脉是本手术的关键，必须充分游离。(3)确保吻合口之间无张力。(三)限制性门腔静脉侧侧吻合术1 .适应证(1)适用于治疗肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张、静脉破裂出血静止期伴脾大脾功能亢进的患者。(2)对于肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血患者，经短时间综合非手术治疗无效时，应争取在出血后24h内急诊手术。(3)对于曾行脾切除及其他手术而复发食
21、管胃底静脉曲张破裂出血患者，如门静脉畅通，无血栓形成者亦可实行本手术。2 .禁忌证(1)术前影像学检查，或术中发现门静脉血栓形成者。(2)肝功能Child-PughC级者。3 .操作方法及步骤(1)切口：行两侧第11肋顶点连线的上腹部横切口，两端达腋前线。已行脾切除术者，可采用右上腹经腹直肌切口。(2)进腹后经胃网膜右静脉较粗大分支插管，测定自由门静脉压。探查有无腹腔积液、肝脾大小及其硬变程度以及腹内粘连情况。经小网膜孔，探查门静脉壁的厚薄、弹性及有无血栓，以估计行分流术的可行性。(3)按常规方法行脾切除后再测门静脉压。于胆总管后方剪开肝十二指肠韧带表面，分离寻找门静脉外侧壁，一般游离2/3周
22、径、34cm的一段门静脉即可。切开小网膜孔后面之后腹膜，钝性分离扩大切口，直至显露下腔静脉前壁。游离1/2周径、56cm的一段下腔静脉，注意勿伤及肝下缘后方的细小肝短静脉。(4)在已分离好的门静脉、腔静脉壁上分别缝两针，用5-0Prolene线作为牵引线，针距为12mm左右，以确定吻合口位置，使其方向与门静脉走行方向一致。置放无损伤三翼血管钳，将门、腔静脉壁部分拉合钳闭。用月形剪分别在牵引线间于门、腔静脉壁上各剪一椭圆形小孔，其直径为1012mmo用5-06-OPrOlene线连续外翻缝合门静脉、腔静脉后壁，一般针距为1.5mm,缝合56针即可。前壁以5-06-OPrOlene线间断外翻缝合5
23、6针。(5)吻合完毕后，先开放腔静脉侧三翼钳叶，再开放门静脉侧钳叶。如无漏血，即可轻提前壁缝合线，同时轻轻退出三翼钳。如针距间有明显漏血，于漏血处可修补1针。至于针眼处的少量渗血，可用热生理盐水纱布压迫即止。然后将已准备好的套有长32mm塑料或硅胶的导管，用7号丝线绕过吻合口后方，使导管正好位于吻合口处将丝线打结。导管即成为一直径为IOnmI的圆环套于吻合口处，以便术后吻合口扩大。(6)常规取肝组织活检，在仔细检查肝下和脾窝处无渗血后，脾窝置烟卷引流管，再测门静脉压，关腹。4 .注意事项(1)术前全面检查评估心、肝、肺、肾功能；积极保肝治疗，严重贫血、低白蛋白者，术前应适当输血、血浆或白蛋白。
24、(2)术中注意避免损伤血管、胆管等。(3)术中注意结扎门、腔静脉周围分离组织，以免造成淋巴外漏。(4)防止术后发生门静脉炎及吻合口血栓形成。可常规使用小剂量低分子肝素抗凝药。五、贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术用于门静脉高压症的手术治疗。断流术是用手术阻断门静脉奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。断流手术方法很多，目前应用较多且疗效最令人满意的断流术有贲门周围血管离断术、食管下端横断术、胃底横断流术、食管下端胃底切除术等。从广义上讲，经皮经肝冠状静脉栓塞术和内镜下硬化剂注射食管下段曲张静脉或食管曲张静脉套扎术也属断流术。断流术既能确切控制食管胃底曲
25、张静脉破裂出血，又可保持肠系膜血管向肝血流，术后肝功能损害小，肝性脑病发生率低，但术后有较高出血复发率。责门周围血管可分成4组，即冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。冠状静脉又可分为胃支、食管支和高位食管支。熟悉贲门周围血管解剖，特别是高位食管支的行走，才能彻底手术阻断门奇静脉的反常血流。1 .适应证(1)门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者,肝功能分级为Child-PughA、B级。(2)患者肝功能较差，术前已有肝性脑病前兆或症状，不能耐受分流术或分流术后会加重肝性脑病症状。(3)急诊手术：应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血4872h,肝功能属Child-PUghA、
26、B级,经积极的内科治疗仍不能控制出血者。(4)择期手术：肝功能分级属Child-PUghA、B级患者出血停止后2周左右或原属Child-PughC级患者出血停止后34周,且功能改善至ChiId-PUghA、B级。2 .禁忌证肝功能Child-PughC级,即有黄疸、腹腔积液、凝血机制障碍和肝性脑病等。3 .操作方法及步骤(1)体位、切口：根据开腹或腹腔镜下手术决定。(2)探查：先探查肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系、有无粘连、粘连的性质和部位、脾脏的活动度等。同时应关注肝脏的大小及其硬化程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节。(3)首先切除脾脏：沿胃大弯向
27、上游离胃脾韧带，直到胃体完全游离，同时结扎切断所有的胃短静脉。分离结扎脾动脉，游离脾结肠、脾肾韧带，切除脾脏，缝扎和结扎脾蒂，连续缝合脾床止血。(4)切开膈下食管贲门前浆膜：在戳孔处用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离结扎、切断小网膜前层,并顺势切断贲门的前浆膜，即可显露曲张的食管周围静脉,有35支，予以逐一结扎切断。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，分布于食管下端，从胃底向上行走，经食管裂孔进入胸腔。(5)离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支：切开肝胃韧带、膈下食管贲门前浆膜和离断结扎食管周围静脉，即可显露浆膜、食
28、管下端和胃小弯的右侧壁。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰壁。切开胃胰壁可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯的侧壁向右下方行走。在食管、胃交界处，靠近胃壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7号线结扎，再用4号线贯穿缝针，然后逐一结扎、切断胃支和进入胃壁的分支。其目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉一食管旁静脉一半奇静脉的分流。(6)离断进入食管壁的穿支静脉：穿支静脉从食管旁静脉发出后呈垂直状进入食管下端,有56支,长约O.5cm,一般较细。有重度食管静脉曲张者，食管穿支静脉较粗，直径可达O.
29、5cmo以纱布条向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动脉胃支的断端并向右前下方牵拉，使胃左动静脉的胃支起始部与贲门食管下端分离，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，从下向上逐一离断结扎两者之间的穿支静脉。分离食管下段510cm范围，并用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前、后壁浆膜层，包埋穿支静脉的断端，以阻止新生血管长出并进入食管下端。(7)离断胃后静脉：以纱条将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离胰腺上缘的脂肪组织，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎切断。因胃后静脉短、手术视野小，一旦线结滑脱便难以找到退缩的血管断端，因此两端均应双重结扎或缝扎，
30、以免线结滑脱而发生大出血。(8)结扎离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带，以右手示指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，即可找到左膈下静脉，左膈下静脉并不太粗，予以结扎切断。在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，一旦发生术中出血，亦易发现出血点。离断血管时要循序渐进，切勿贪多求快，要求勿损伤血管，并应结扎牢靠。还要指出，离断上述静脉的同时也需离断其伴随的动脉，即胃左动脉的胃支、胃网膜左动脉、胃后动脉和左膈下动脉，保留左动脉主干、胃右动脉及胃网膜右动脉。(9)胃大、小弯浆膜化：以细线间断缝合胃大、小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。左膈下置橡皮管引流。(10)检查脾窝、血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的血液循环：将大网膜覆盖脾窝和腹后壁膜的创面，应彻底止血后再关腹。4 .注意事项(1)术前加强护肝治疗，补充血容量，纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正休克。纠正凝血机制障碍，有腹腔积液者应用利尿药。(2)彻底离断门奇静脉间的反常血流是断流术成败的关键。(3)防止术中和术后腹腔出血，加强术后监护。观察膈下引流的颜色和量。预防和治疗感染，加强代谢和营养支持。
