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1、肺癌(肺癌)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第六分册原发性支气管肺癌Q1 .病理学诊断无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：(1)肺手术标本经病理、组织学证实者；(2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。2 .细胞学诊断痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标
2、准者，诊断可以确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。3 .符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：(DX线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影,其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内(23个月)逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者;（2）节段性肺炎在短期内（一般为2-3个月）发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；（3）上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者,如：邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）和颈部交感神经节
3、（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。（二）证候诊断1 .痰热蕴肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。2 .气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热，午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。3 .气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。4 .阴虚毒结证证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶
4、哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1 .痰热蕴肺证治法：清热化痰，祛湿散结。推荐方药：清金化痰汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生茂仁、杏仁、瓜萎、黄苓、苇茎、金菜麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。2 .气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：百合固金汤加减。生黄芭、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等3 .气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀解毒。推荐方药：血府逐淤汤加减.当归尾、赤芍、仙鹤草、放仁、夏枯草、元胡、贝母、莪术等。4 .阴虚毒结证治法：养阴清热、解毒散结推荐方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉
5、、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜萎、夏枯草等。5 .对症加减咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫荒、甘草等。咯血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。胸水：加拿茂子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。6 .辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用23味具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金葬麦等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用益肺清化膏/颗粒、金复康口服液、鹤蟾片、威麦宁胶囊、康莱特软胶囊、紫龙金片、消癌平片、金水宝胶囊、百令胶囊、养正消积胶囊等。（三）辨证选择
6、静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、消癌平注射液等。（四）外治法根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。（六）其他疗法根据病情需要选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效,如射频肿瘤治疗仪等。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南一一肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。（八）护理包括体位选择、饮食、口
7、腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（O）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据症状出现的情况记录。详见附件Io评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）显效：症状消失，或症状积分减少22/3有效：症状减轻，积分减少21/3,23无效：症状无减轻或减轻1/32 .生存质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评分，详见附件2。评价方法：治疗前后
8、症评分情况比较显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上：稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降3 .客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准：a.目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。PD病变进展；基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。SD病变稳定(Stabledisease)：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。b.非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR/SD米完全缓解(inc
9、ompleteresponse)/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。(二)评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价；1 .中医证候中医证候参照中药新药临床研究指导原则的肺癌中医证候标准进行评价，详见附件1。2 .生存质量主要采用KPS评分评价，也可以通过观察美国肺癌生存质量量表（FACTL4.O版）、ECoG评分等作为参考。详见附件3、4。3 .客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件5。4 .化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执
10、行。5 、难点分析（1）中医疗效评价，特别是在生存质量、症状改善方面缺乏更加量化的指标。对于远期疗效评价也需要进一步研究。（2）在中西医结合的时机、方法等方面，还需要进一步探索。（3）总体而言，中医治疗晚期肿瘤，疗效更多体现在症状改善上，对于肿瘤控制较差，需要进一步研究。附件L症状分级量化症状轻（1分）中（2分）重（3分）咳嗽白天间断咳嗽.不影响正常生活介于轻度和重度之间昼夜咳嗽频繁或阵咳影响工作和睡眠痰血痰中带血丝痰中有血块，占1/2,或每日痰血在10次以下痰血在10次以上或咯血气急活动后即气急，呼吸困难（轻度发作）休息时亦感呼吸困难（中度发作）静息时喘息明显不能平卧，影响睡眠和活动胸痛偶有
11、发作，隐隐作痛，不影响正常工作发作频繁，疼痛重，影响工作反复发作，疼痛剧烈难以忍受胸闷轻微胸憋胸闷明显，时见太息腊闷如窒发热37.2-37.537.638C38.1C以上咯痰昼夜咯痰1060ml昼夜痰量60100ml昼夜痰量100mI以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懒言食欲不振食量不减，但觉乏味食量减少1/3食量减少1/2口干咽燥稍觉口干，少饮水口干较明显，饮水量较平常增加0.5至1倍口干明显，饮水量较平常增加1倍以上心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上严重心悸，需药物治疗自汗盗汗偶有自汗盗汗动则出汗，有盗汗不活动亦自汗，盗汗量较多心烦失眠偶有情绪不宁及失眠有时情绪不稳定
12、，易烦躁发愁，夜眠易醒易烦躁发怒，易失眠恶心呕吐偶有恶心、呕吐常有恶心、每天呕吐12次每天呕吐3次以上腹泻便软或稍烂，成堆不成形,23次/日烂便，便澹，45次/日或稀便12次/日稀便，3次/日以上便秘大便干结，每日一行大便秘结，两日一行大便艰难，数日一行舌质，苔偏红、偏淡、苔薄黄红、体胖边有齿印，苔腻红绎、舌边有齿印，苔黄、少津脉象弦细、濡弦细数、濡滑细弱、濡细、细数附件2.KPS评分标准Karnofsky(KPS)评分标准评分体力状况.100正常，无症状及体征90能进行正常活动，有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自
13、理，但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理，需要特别照顾和帮助30生活严重不能自理20病重，需要住院和积极的支持治疗10垂危，临近死亡0死亡附件3.美国肺癌生存质量量表(FACTL4.O版)【生理状况】一点也不有一点有些相当非常GPl我精力不济no111口2口3口4GP2我感到恶心口0口1口2口3口4GP3因为我身体不好，我成了家庭的负担no口1口2口3114GP4我感到疼痛口0口1口2口3口4GP5治疗的副作用让我觉得不舒服no口1口2口3114GP6我觉得病了口01112口3口4GP7我不得不卧床no口1口2113114【社会/家庭状况】一点也不有一点有些相当非常GSl我觉得和朋
14、友们疏远了0口1口2口3口4GS2我在感情上得到家人的支持0口1口2口3口4GS3我得到朋友和邻居的支持口0Ul口2口3口4GS4我的家人已能正视我患病这一事实口0T1口2口31GS5家里不大谈论我的病情口0口1口2口3口4GS6我与自己的配偶(或给我主要支持的人)很亲近口0口1口2口3口4Ql不管你最近的性生活怎样，请回答以一中打钩选择口，并跳问下一部分F一个问题，如果你不愿意回答，请在框GS7我对自己的性生活感到满意口0口1口2口3口4【情感状况】一点也不有一点有些相当非常GEl我感到悲伤110口1口2口3口4GE2我为自已这样对待疾病感到自豪口0Ul口2口3口4GE3在与疾病的抗争中，我
15、越来越感到失望口()口1口2口3口4GE4我感到紧张口0口1口2口3口4GE5我担心我可能会死口0口1口2口3口4GE6我担心自己的疾病会更糟PO口1口2口3口4【功能状况】一点也不有一点有些相当非常GFl我能够工作（包括在家里工作）口0口1口2口3口4GF2我的工作（包括在家的工作）令我有成就感口0口1口2口3口4GF3我能够享受生活口0口1口2口3口4GF4我已能面对自己的疾病no口1口2113口4GF5我睡得很好口0口1口2113口4GF6我在享受我通常做的娱乐活动口0口1口2口3口4GF7我对现在的生存质量感到满意口0口1口2口3口4【附加的关注情况】一点也不有一点有些相当非常Bl我呼
16、吸短促noPl口2口3口4C2我体重在下降口0111口2口3口4Ll我的思维清晰口0口1口2口3口4L2我一直在咳嗽口0口1口2113口4B5我受脱发困扰口0口1口2口3口4C6我的食欲好口0口1口2口3口4L3我感到胸闷00口1口2口3口4L4我呼吸顺畅口0口1口2口3口403您曾抽过烟吗？没有口0有口1如果有：L5我对此后悔口0口12口3口4附件4.EeOG评分标准EeOG评分标准级别体力状况0正常活动1有症状，但几乎完全可自由活动2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%3需要卧床，卧床时间白天超过50%4卧床不起5死亡附件5REClST评价标准（1）肿瘤病灶的测量肿瘤病灶的定义：a.可测量
17、病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径）,常规检测条件下病灶最大径22Omm或螺旋CT检测最大径，IOmn1。b.不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径20m或螺旋CT检测最大径Gonlm）和其它真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。注：不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗开始前4周内。测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评
18、价疗效时，应以前者为主。临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。a.X片胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。b.CT和MRL是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用IOnInI或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制定。注:CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。没有禁忌症的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须再相同的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT扫描。c.超声捡查：当
19、试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。d.内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CRoe.肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR时，所有的标志物需恢复正常。(2)肿瘤治疗疗效评价基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细
20、胞病理学证实。a.目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶数最多10个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。b非目标病灶：所有其它病灶(或病变部位)作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。疗效评价标准a.目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。SD病变稳定(StabIedisease)：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。b.非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR/SD未完全缓解(incompleteresponse)/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展
