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1、腹主动脉手术麻醉技术（一）外科要点1.概述腹主动脉疾病包括腹主动脉瘤、腹主动脉骼动脉阻塞性疾病、肾动脉狭窄与肠系膜动脉狭窄等。传统的腹主动脉瘤切开重建手术要求麻醉医生熟悉腹主动脉瘤引起的病理生理改变，了解手术步骤，能精准控制钳夹主动脉与开钳造成的血流动力学指标波动保证重要器官的灌注。由于手术时间长、失血量大、体温波动明显等因素，麻醉管理的难度较大。最近20年，腔内血管手术技术的发展已经逐渐替代了75%的择期病例与30%的瘤破裂急诊病例，并且随着腔内手术设备与技术的更新，传统的开腹腹主动脉重建手术将愈来愈少。2 .通常的诊断腹主动脉瘤（AAA）；足以引起虚弱无力的臀部、大腿或小腿跛行的严重主动脉
2、和骼动脉狭窄；缓冲流入性疾病。3 .手术规程见表经腹膜入路腹膜后入路体位仰卧位左侧略抬高的仰卧位切口腹部正中切口左肋下、左倾斜的切口，沿第10肋朝向脐特殊设备自动牵开器：TEE；如果是肾以上的病变：肠系膜上动脉十肾动脉灌注导管自动牵开器；TEE；如果是肾以上的病变：肠系膜上动脉十肾动脉灌注导管特殊考虑主动脉阻断或解除阻断时，需要进行药理学的处理以降低后负荷或增加前负荷在急诊病例中不使用腹膜后入路手术时间35h35hEBL500ml500ml术后护理ICU816hICU816h病死率择期病例：2%5%急诊病例：50%择期病例：2%5%急诊病例：50%并发症MI呼吸功能不全下肢缺血肾功能不全内脏并
3、发症出血CVA感染截瘫MI呼吸功能不全下肢缺血肾功能不全内脏并发症出血CVA感染截瘫疼痛评分6io分710分（二）患病人群特征1 .年龄55岁。2 .男：女4：Io3 .发病率3%男性55岁；在一般的心脏病诊所，超过5%的患者50岁；(3066)/1000。4 .病因主要是动脉粥样硬化患者。患有马方综合征的患者会表现出慢性夹层的进行性扩张。5 .相关因素HTN(75%),CAD(30%),COPD(30%),肾功能不全(15%)o(三)麻醉要点1 .术前准备准备行腹主动脉瘤手术的患者多为患有多种并存疾病年龄偏大的男性。通常来说，多数患者是没有症状的，而且，这种诊断是在常规检查或其他检查的过程中
4、作为一种偶然的发现而做出的；然而，动脉瘤破裂后，某些患者便会表现出严重的血压下降。这些患者需要迅速复苏并紧急阻断主动脉。呼吸系统：慢性的肺部疾病与术后的并发症有关。术前准备包括应用支气管扩张药、戒烟、诱发肺活量测定及胸部理疗会降低术后发病的风险。心血管系统：在这类患者中，CAD是围术期及晚期死亡的最常见原因。它通常与HTN相关。术前必须控制血压。需要测量两侧上肢血压，以决定术中动脉通路的放置(应将动脉通路置于较高血压上肢)。肾功能：这类患者中，慢性肾功能不全经常继发于HTN、糖尿病和动脉粥样硬化性肾血管疾病。继发于造影剂检查及肠道准备的血容量不足会导致肾衰竭。血液系统：先前存在的凝血病会增加风
5、险。许多患者术前都在应用阿司匹林。贫血、血小板减少症及维生素K依赖因子的产生减少与过量饮酒有关。在动脉瘤的腔内会发生DlC的过程，这种情况非常少。实验室检查：动脉瘤的放射学评价。术前用药：焦虑和疼痛会引起HTN并增加动脉瘤破裂的风险。处理：吗啡O.lmgkg,静脉注射；咪达嗖仑l5mg,静脉注射。急症手术饱胃的措施：甲氧氯普胺IOmg,静脉注射；雷尼替丁50mg,静脉注射；枸椽酸钠30ml,口服。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉。对于这种手术来说，麻醉的目的：保护心肌、肾、肺、中枢神经系统及内脏器官的功能；保持足够的血管内容量，使心排血量不会减少；控制血压，使越过动脉瘤的跨壁压不会升高，
6、这种升高会增加动脉瘤破裂的危险；为其他器官提供良好的灌注。诱导：计划术后拔管的患者，麻醉诱导应使用芬太尼46gkg联合依托咪酯(0.20.4mgkg)o防止喉镜检查和气管插管反应引起的高血压。局部喷雾或1.5mgkg的静脉剂量给予利多卡因也会降低气管插管的心血管反应。维持：通常用咪达嗖仑(100gkg)镇静、低流量挥发性麻醉药或联合以上药物。当有硬膜外导管时，舒芬太尼负荷剂量2550gkg,追加剂量46g/kg可以提供充分的辅助镇痛。在血流动力学不稳定的患者中，东葭若碱400Ug可以产生遗忘作用。维持心排血量并控制血压于术前水平。当阻断主动脉、继发出血及有并存疾病时，这些患者会具有增高的血流动
7、力学的可变性。手术切口大导致患者保温困难。苏醒：接受了顺利的手术，特别是采用了腹膜后入路的体温高于35.5。C的患者，通常是在手术室拔管或在回到ICU后短时间内拔管。患有严重心肺疾病的患者一般需要机械通气2448h。在苏醒过程中需要防止HTN和心动过速。(2)血液和液体需要量：预计大量出血。开放12路静脉，所有液体加温，细胞回收器，备血4U悬浮红细胞。(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，手术阻断肾动脉以上的主动脉则需要使用肺动脉导管。在左心室功能与肺功能正常的情况下，中心静脉压与左心室充盈压相关良好。因此主动脉阻断位置低于肾动脉时多不使用肺动脉导管。通过中心静脉导管测压与快速给药即可。但以
8、下情况仍需使用肺动脉导管：左心室功能不全(EFV30%)、充血性心力衰竭病史、肺源性心脏病与肾功能不全(术前肌酎2mgdl)肾动脉下阻断腹主动脉重建手术需要动脉血压监测。多使用槎动脉穿刺测压，并将血压计袖带置于槎动脉穿刺对侧上肢备用。推荐使用经食管超声(TEE)技术，不仅可以用于心脏功能的评价，还能及时发现心肌缺血，准确评价循环容量。主动脉阻断：主动脉阻断钳的应用会引起阻断钳近端的HTNo对于健康的心脏来说，通过将充盈压的增加降到最低限度可以很好的耐受这种情况，对于左心室功能不佳的心脏，充盈压普遍升高。可以用血管扩张药和B受体阻滞药控制前、后负荷和心率。小心应用负性变力药物。肾下的主动脉闭塞会
9、引起肾血流量减少。保证足够的血管内容量和尿量。阻断之前给予甘露醇(05gkg)以维持尿量排除。主动脉解除阻断：即将解除阻断之前，停用血管扩张药和负性变力药物。逐渐增加充盈压以避免心肌缺血。松开阻断钳会出现继发于血容量不足、反应性充血或心肌功能障碍的血压过度下降。下肢的再灌注和乳酸盐的析出通常不需要应用H2CO3,如果血压持续下降，外科医生可以再次阻断或闭塞主动脉。如果血流动力学稳定而尿量减少，可给予吠塞米4080mgo(4)体位：受压点加垫，眼保护。3 .术后恢复(1)并发症：心肌缺血、HTN、出血、器官缺血、凝血紊乱、肾衰竭、低温。(2)疼痛治疗：在确定神经和凝血状态正常后放置硬膜外导管。(3)辅助检查：ECG.超声心动图、电解质、ABG.凝血全项、CXRo
