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1、颅脑创伤手术麻醉技术（一）外科要点1.概述创伤性颅脑损伤（TBI简称颅脑创伤），是指头部遭受撞击或贯穿伤，引起脑功能障碍。在所有创伤中，颅脑创伤往往是最严重和危及生命的，是导致儿童和青壮年残疾和死亡的首要原因。颅脑创伤主要分为原发性和继发性颅脑创伤。原发性损伤是指颅脑创伤时机械力量直接作用于脑部引起的损伤，包括颅骨骨折、脑挫裂伤、弥漫性神经轴突和血管损伤；继发性损伤对颅脑创伤患者极其重要，这些患者的原发性损伤不足以致死，但造成原发损伤后病情恶化，最终导致死亡或严重残疾。引起继发性损伤脑功能恶化的原因包括颅内出血、ICP升高、低氧、高碳酸血症、低血压和感染。颅脑创伤的现代管理已集中在如何预防和治
2、疗继发性脑损伤。上述分类是依据病理学检查结果，便于临床应用的分类方法是基于GlasgowComeScale（GCS）评分。评分分为三部分：睁眼、运动和言语反应，其中，1315分为轻度损伤、812分为中度损伤、8分为严重损伤。2,通常的术前诊断颅骨骨折、颅内大面积损伤、急性硬膜下或硬膜外出血、脑内出血。3.手术规程见表体位根据损伤部位选取仰卧、侧卧、俯卧位或坐位切口根据损伤部位选取切口特殊注患者可能有ICP升高，CBF降低，CPP降低意事项术毕考虑使用头绷带可能激惹气管内导管，导致血压升高；使用ICP监测仪，预防癫病，严重损伤者需要保留气管导管手术时间不定EBL不定术后护理ICU或独立观察病房直
3、到稳定，监测液体出入量，根据情况给予血管活性药物调控血压，必要时呼吸机支持治疗病死率10%50%并发症感染神经系统失调神经损伤脑脊液漏内分泌失调抗利尿激素分泌异常综合征全垂体功能减退中枢性尿崩症大量失血疼痛评分24分（二）患病人群特征1.年龄无年龄特征，青壮年多见。2 .男：女2：Io3 .发病率常见。4 .病因交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤。(三)麻醉要点麻醉管理目标包括维持足够的脑灌注压，避免麻醉引起ICP增加，缩小脑血容量增加幅度，必要的脑松弛便于手术暴露。1 .术前准备颅脑创伤患者首先应注意建立和维持气道通畅、充分通气和循环支持，随后进行神经功能检查和GCS评分。如果患
4、者(GCSV8分)为重型颅脑损伤，应考虑进行手术治疗或降低ICP,这些患者应进行气管内插管和机械通气。应注意合并脊髓外伤患者的气道管理。(1)呼吸系统：颅脑创伤患者低氧血症发生可能与并发气道损伤、肺损伤、误吸、饮酒及其他药物引起呼吸抑制等因素有关。局限于前额或顶部的损伤对呼吸影响较小。如果ICP升高，呼吸可能变为慢而深，导致高碳酸血症。许多脑损伤患者都存在舌后坠，导致呼吸道部分堵塞，应立即进行气管内插管；颅脑损伤发生在枕叶时可能引起呼吸停止。(2)心血管系统：大部分头外伤患者出现血压升高、心率加快。如果颅内压升高导致脑疝形成，患者发展成“Cushing三联征”：血压升高、心率下降、呼吸深慢。(
5、3)神经系统：颅脑外伤患者应依据Glasgow昏迷评分。另外，有价值的神经系统检查包括：瞳孔大小及直接对光反射，间接对光反射，以及四肢不对称的或松弛的去大脑或去皮质体位(4)血液系统：重度颅脑外伤可能与进行性加重的凝血病有关，这导致临床症状颇似DIC,原因尚不清楚。(5)实验室检查：血常规、出凝血情况、血生化、电解质和血气分析结果。(6)术前用药：可使用质子泵抑制药。2 .术中麻醉(1)麻醉技术：气管插管全身麻醉。诱导：大多数颅脑外伤患者由于ICP升高需要手术,所以麻醉诱导最好使用药物使ICP下降。力求快速、平稳,避免呛咳、屏气等动作造成颅内压升高或反流、误吸。a充分给氧，避免面罩给氧时压迫眼
6、球。b.芬太尼及其衍生物、硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯均可使用，肌松药物尽量选择非去极化肌松药，如阿曲库镇或罗库演钱。琥珀胆碱起效迅速，虽然可以为插管创造良好机会，但因其可升高颅内压,故应酌情使用。不提倡经鼻气管插管诱导，因为对于有颅底骨折的患者，可能将气管插管经过骨折点插入大脑。饱胃患者推荐快速序贯诱导。维持：理想的维持麻醉药物能够使颅内压下降，脑耗氧量下降并保证脑的自主调节，向潜在局部缺血的区域再分配血流，提供对大脑缺血病灶的保护。硫喷妥钠和异丙酚基本符合上述标准，并且可以给颅脑外伤的患者提供较好的麻醉效果，对循环系统影响轻微。吸入麻醉药物七氟配由于溶解度低、苏醒迅速的特性，也是较好的麻醉维
7、持选择。苏醒：由于颅脑外伤的苏醒是不可预见的，所以通常建议保留气管导管，直到临床上正常的神经系统功能恢复。(2)血液和液体需要量：NS/LR24ml(kgh)温暖液体，必要时使用血液回收或输注血液制品。(3)监测：常规监测(呼气末CO?监测十分重要)，若病情不稳定或危重可使用有创监测手段。(4)体位：受力点加垫。(5)控制颅内压：适当麻醉，头抬高2030；硫喷妥钠或异丙酚注射;PaCO23035mmIIg,PaO2100mmHg;保持MAP低于正常水平；酌情使用甘露醇lgkg;吠塞米1020mgo3 .术后恢复(1)并发症：癫痛、神经系统功能丧失、出血、水肿、ICP升高。(2)疼痛治疗：按需使用PCA术后镇痛。(3)辅助检查：CT检查、ICP监测。
