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1、药学服务技能的培养XX卫生院XX第一部分药学服务概述现代药学的发展历程主要经历了三个阶段：即传统的药品供应为中心的阶段;参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段；更高层次的以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段。药学服务的变化反映了现代医药学服务模式和健康理念，体现“以人为本”的宗旨，是时代进步赋予药师的使命，同时也是科学发展和药学技术进步的结果。一、药师与药学服务职业道德（一）药师的概念药师是指依法经过资格认定，并在国家食品药品监督管理局注册或登记的药学技术人员，包括执业药师、从业药师、职称药师。（二）药学服务领域的道德责任1 .药品流通领域的道德责任树立正确的经营道德观：首先
2、是为人民服务，其次是按照药品管理法和有关药政法规办事，三是正确处理社会效益和经济效益的关系。采购供应的道德要求：确保药品质量是采购供应的灵魂与核心；要及时准确、廉洁奉公。安全储运的道德要求：严谨准确、安全迅速、文明装卸、认真负责。药品销售服务中的道德要求：认真负责、主动热情、服务周到、实事求是、讲究信誉、依法销售。药品广告宣传中的道德责任：坚持实事求是、严肃认真和对国家、社会、患者负责的态度，准确传播药品信息。2 .药品调剂配发中的道德责任保证患者用药过程安全、有效、经济是调剂配发人员的基本工作责任。处方调剂和药品销售中，还要求做到严肃、认真、负责，给患者提供合理用药的正确指导，收集药品不良反
3、应信息。二、药学服务与咨询1 .药学服务是指药师应用药学专业知识和工具，向社会公众（包括医药护人员、患者及其家属、其他关心用药的群体等）提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性和适应性，实现合理用药，改善和提高人类生活质量。2 .药学服务的对象药学服务的对象为社会公众，包括医药护人员、患者及其家属、其他关心用药的群体等，范围广，但其服务的核心是患者。3 .药学服务的目的提供安全的治疗药物，提供有效的治疗药物，提供经济的治疗药物，提高服务的水准。4 .药学服务的内容主要有临床药学服务和社区药学服务两个方面。具体包含以下内容：处方调剂、参与临床药物治疗、治
4、疗药物监测（TDM）、药物利用研究和评价、药品不良反应监测和报告、药学信息服务、参与健康教育等。第二部分药学服务礼仪及沟通技巧一、药学服务的礼仪（一）药学服务人员的一般礼仪要求1 .精神饱满只有热心本职工作，正确认识和理解本行业工作的意义，不断提高和增强专业水平，才能在工作中时刻保持精神饱满这种良好的精神状态。这是药学服务人员应具备的最基本的素质。2 .热情耐心药学服务人员必须以热情耐心的态度接待服务对象，尤其当服务对象比较挑剔或有较多困难的时候，遇到麻烦的时候，一定要注意保持耐心、冷静。3 .体态标准无论是行走、站立还是坐着，药学服务人员都应按照体态的标准严格要求自己。（二）药学服务人员的仪
5、容和服饰规范药学服务人员不可化浓妆、喷浓烈的香水，还应避免过多和较大的首饰。一般应有统一的、简洁大方的服务制服。（三）药学服务人员的仪态规范待客接物落落大方，顾客进门2m以内必须主动招呼，使用礼貌用语，面带微笑，语调平和，举止庄重大方，不卑不亢。正确的站立姿势：不拱背弯腰，不前挺后撅，既要站直又要放松；不要以单腿的重量支撑着身体,这样短暂的舒适感只会带来反效果；一定要穿合脚的鞋子,尽量不穿高跟鞋上岗；双手可放于身体两侧也可于身前交插。（四）药学服务中常用待客接物规范1 .握手握手的顺序：遵循“尊者决定”的原则。在长辈与晚辈上级与下级之间，应是前者先伸手；在男士与女士之间，是女士先伸手；在主宾之
6、间，应主人先伸手，客人再伸手相握。但客人辞行时，应是客人先伸手，主人才能握手告别。在平辈朋友之间，谁先伸手，谁有礼，当别人不按惯例已经伸出手时，应立即回握，拒绝握手是不礼貌的。握手的方法：双方在介绍之后，互致问候时，待走到约一步左右的距离，双方自然伸出右手，手掌略向前下方伸直，拇指与手掌分开并前指，其余四指自然并拢，用手掌和五指与对方相握并上下摇动。握手时应注意上身略向前倾并面带微笑，正视对方眼睛以示尊重；左手应当空着，并贴着大腿外侧自然下垂，以示专一，用力适当，不能过轻或过重；边握手边致意，如说：“您好!”“见到您很高兴!”等等。握手的时间不宜过短过长，一般以35秒为宜；男性与女性握手时，男
7、方只须轻握一下女方的四指即可。2 .鞠躬立正站好，保持身体端正，距受礼者约二、三步。鞠躬时双手放在身体两侧或在体前搭好（右手搭在左手上），面带微笑，以腰部为轴，头肩、上身顺势向前倾斜1590,前倾幅度越大表示对受礼者越尊敬，目光随身体向下，同时问候“您好”、“欢迎您光临”等。鞠躬礼节起身时，双目应有礼貌地注视对方。鞠躬礼前应先将帽子摘下再施礼，口里不得吃东西或抽烟。通常，受礼者应以与施礼者的上体前倾幅度大致相同的鞠躬还礼，但上级或长者还礼时，不必以鞠躬还礼，可以欠身点头或握手还礼。3 .递物与接物（1）递接名片地位低的人先向地位高的人递名片，男士先向女士递名片。递送名片时，应面带微笑，正视对方
8、，将名片的正面朝着对方，恭敬地用双手的拇指和食指分别捏住名片上端的两角送到对方胸前。如坐着，应起身或欠身递送，同时说“我叫某某，这是我的名片，请多关照”之类的客气话。接名片时，应起身或欠身，面带微笑，用双手的拇指和食指接住名片的下方两角，并轻声说“谢谢”或“久仰大名”等，接过名片后，应十分郑重地把名片读一遍，不懂之处可当即请教，随后将对方的名片放人自己的名片盒，千万不能随手一放。（2）递接其他物品递交任何物品时都应恭恭敬敬地双手递上。若递笔、剪刀之类尖硬物品时,需将尖头朝向自己，而不能指向对方。接受物品时，一般情况下，凡是对方双手恭恭敬敬递过来的物品，都应双手接过，同时点头致意或道谢。二、药学
9、服务的沟通技巧（一）掌握谈话技巧1 .相互尊重，平等交流；2 .对待患者要亲切热情；3 .善于利用语言的心理治疗作用。（二）学会聆听药师冷静耐心的聆听患者的陈述，要表现出应有的同情心。和患者沟通时，药师可站在或坐在患者身旁,保持适当距离，避免分散注意力的小动作。应注意，在交谈过程中不要轻易打断患者谈话内容或强行改变话题，可适时回应谈话内，把话题引向预定方向，顺利转换发言者和倾听者的角色，以达到有效沟通的目的。（三）非语言沟通技巧非语言沟通包括通过面部表情、肢体语言，甚至着装进行信息交流等。三、投诉的应对（一）投诉的类型投诉的类型主要集中在以下几个方面：服务态度和质量、药品数量、药品质量、退药、
10、用药后发生严重不良反应、价格异议。（二）投诉的处理1 .选择合适的地点。接待患者的地点宜选择办公室、会议室等场所，不要在店堂内、大庭广众下。2 .选择合适的人员。不宜由当事人来接待患者，一般负责人或者年纪大、善于沟通的人来做投诉处理。3 .接待时的举止行为要注意尊重、微笑、举止大方、行为端庄。4 .适当的方式和语言。要通过适当的语言使患者站在医院、药店或药师的立场上，理解、体谅服务工作，换位思考的方式可使双方在一个共同的基础上达成谅解。5 .证据原则。在工作中应注意保存有形的证据，如处方、清单、病历、药历等相关信息，确凿的证据有利于处理好患者的投诉。第三部分正确使用药品说明书一、药品说明书概述
11、说明书是指导怎样使用药物的依据之一，具有法律效力。在使用药物之前正确解读说明书是安全合理用药的前提。我国药品管理法规定，药品包装盒内必须有说明书，进口药必须有中英文对照的说明书。药品说明书必须注明药品名称、主要成分、适用证或功能主治、用法用量、不良反应、禁忌证、注意事项、规格、有效期、贮存要求、批准文号以及生产企业地址、电话等信息。一般药品说明书有两种形式，一种是直接印制在药品包装盒或瓶签上；另一种是单独印制附于包装盒内。二、药品说明书相关信息解读（一）药品名称药品名称包括通用名、商品名、化学名等，通用名是经国家相关部门批准载入国家正式药品标准的药品法定名称。即国际非专利名称，指在全世界都可通
12、用的名称，在一定程度上可以反映出药物的主要化学成分，如对乙酰氨基酚，具有强制性和约束性。若药物制剂中含有两种以上成分、各药名不能全部简缩时，则在能简缩的成份前加“复方”二字，如复方氨酚烷胺。商品名是药品生产厂商自己确定，经药品监督管理部门核准的由特定企业使用的某药品专用的名称，具有专有性，不得仿用。在一个通用名下，由于生产厂家的不同，可有多个商品名称。如感康，感叹号。商品名在商品经济环境下已不仅是一种产品区别于其他产品的符号，还具有参与市场竞争的特殊功能。有些药品的商品名就是商标名，是药品生产或经营企业为了树立自己的形象和品牌，给自己企业的产品注册的商标名，如芬必得。为用药安全，卫生部规定，自
13、2007年5月1日开始，医生开具处方必须使用药品通用名。（二）主要成分药品有单一成分和复方成分。西药以单方居多，其主要成分在大多数情况下与通用名相同。中成药则复方产品居多，如感冒清的主要成分为板蓝根、岗梅根、穿心莲、盐酸吗麻）孤等。（三）适应症或功能主治适应症也称为作用与用途，是指某一药物主要适宜于哪些病症的治疗。适应症乃是厂商所推荐的临床应用情况，由发证单位审查相关资料核准后才得以刊载的内容，缺乏充分文献作证的功能不应刊登于适应证栏。适应症一般列出该药能够治疗的病症或是疾病类别，如感染性疾病、植物神经功能紊乱等。此项在中成药的说明书中用“功能主治”表示。（四）用法用法通常是指给药的次数、间隔
14、时间及给药途径等。给药途径主要包含口服、含服、肌内注射、静脉注射、皮下注射和外用、喷雾、肛用等。药品的用法都是经过很多科学研究得到的实际数据而确定的，所以一定要严格按照用法服用。注意以下几个概念，有助于正确理解有关用法的说明。1 .服药间隔应严格按照说明书上的标明服用，如：每天1次、2次或3次等。每天3次：表示每8小时服药1次；每天2次：表示每12小时服1次。必须严格按要求按时服用，这样可避免药物在血液中的浓度出现较大波动，获得最佳的治疗效果和减少药物的不良反应。每天1次：服药时间根据具体病情而定。如高血压患者的血压通常在上午开始上升较明显，后半夜到早晨比较低，所以上午服降压药比较好。2 .饭
15、前或饭后服用药品饭前还是饭后服用主要考虑如下几点：（1）药物的用途。如果是治疗消化系统疾病的应该在饭前或空腹时服用，可以直接与胃粘膜接触，利于吸收。（2）药物的化学性质。如果药物是碱性，遇到胃酸可能降低药物作用，这样的药物应该在饭后服用。（3）对胃的刺激性。对胃粘膜有刺激的药物都应该在饭后服用。3 .掰开服随着药物制剂学的不断发展，临床上出现了很多新的剂型如缓控制剂。这些剂型的药物不能掰开服用，因为此类剂型的药有一个完整特殊结构，只有在此结构完整时药物才能起缓释、控释作用。一旦掰开破坏特殊结构，使药物的释放速度达不到缓慢释放和控制释放的效果。肠溶片也不能掰开服。4 .忌口服药时最好用白开水送服
16、，不能用茶、牛奶、酒及某些饮料（葡萄汁、柚汁）来送服药品。因为茶、牛奶、酒及某些饮料可能与药物在胃肠道内或血液中发生化学或物理反应，影响体内药物代谢酶的正常功能，从而使药物疗效降低或毒性增加，使药物治疗达不到应有的效果。服药时一定要注意忌口，比如牛奶中含钙，与四环素类药物同服可使其发生反应，降低疗效。（五）用量用量通常注明每次几片，每天几次。有时标明的是每次多少毫克（克）或每日多少克（毫克），分几次服，这时就要根据药品的规格计算出药粒（片、包、支）数。药物用量应根据年龄不同而区别，说明书上的用量大都为成人剂量，一般18岁以上使用成人剂量，60岁以上老人通常用成人剂量的3/4,小儿用药量比成人的
17、小，可根据年龄按成人剂量折算，也可按体重或按体表面积计算用药量。注意用量可使药物在血液中或组织部位达到治疗疾病有效的浓度，又不至于引起不良反应。特别要重视的是老年人和儿童，因为其生理病理状态与成人大不相同，药物的用量要有相应的减量。要清楚用量，首先应知道规格，药品规格是指单位制剂（如每片、每包或每支）内含有效成分的量，如安乃近每片为0.5g,复方制剂有的只标主要成分，如复方阿司匹林（APC片）只标明含阿司匹林等0.42g；有的则标明所有成分含量，如维生素C片，其规格为100mg*100粒，表示每粒药物中含维生素ClOOmg,这瓶总共有100粒药物。药物用量常注明一天几次，每次多少量。如：每天3
18、次，每次5mg,如果规格为每片20mg,那么每次用量为1/4片，每天3次，一天的总用量为3/4片。如果规格为2.5mg,则每次用量为2片，一天总用量为6片。（六）不良反应药品不良反应是指合格药品在正常用法用量的情况下，出现对人体有害或意外的反应。读药品说明书时应重视药品不良反应。药品说明书上所列的不良反应不是每个人都会发生，出现药品不良反应与很多因素有关，如身体状况、年龄、遗传因素、饮酒等。正常情况下药品生产企业会把可能发生的药品不良反应都写在说明书上，哪怕很少见的情况也不例外，真正没有不良反应的药品为零。（七）药物的相互作用患者在就诊时医生常会开几种药,特别是多病老人，可能看过几个科的医生,
19、每科的医生都会开出相应的药物，但患者取药后服用时很可能会出现一次将几种药同时服用的情况，这是不合理的。因为很多药物联合使用时会发生相互作用，有的相互作用是有益的，有的是有害的，有的是己知的，有的是未知的，联合后可能对患者的身体造成损害，使用时要特别注意，要遵医嘱，咨询药师，同时详细阅读好药品说明书。（八）注意事项注意事项主要是对服药和服药期间的相关要求，对自身疾病不利的地方，以及忌用的食品和药品。说明书上常列出慎用、忌用和禁用对象，要引起注意。禁忌症与适应症是对立的，为不应使用此药之情况。“禁用”这是对用药的最严厉警告。禁用就是禁止使用。“慎用”提醒服药的人服用本药时要小心谨慎，不是说不能使用
20、。“忌用”比“慎用”进了一步，已达到不适宜使用或应避免使用的程度。标明“忌用”的药，说明其不良反应比较明确，发生不良后果的可能性很大，但人有个体差异而不能一概而论，故用“忌用”一词以示警告。(九)有效期有效期指该药品被批准的使用期限。有效期应当按照年、月、日的顺序标注，年份用四位数字表示，月、日用两位数表示。其具体标注格式为“有效期至XXXX年XX月”或者“有效期至XXXX年XX月XX日”；也可以用数字和其他符号表示为“有效期至XXXX.XX.或者“有效期至XXXX/XX/XX”等。有效期若标注到日，应当为起算日期对应年月日的前一天，若标注到月，应当为起算月份对应年月的前一月。举例说明，例：某
21、化学药品，有效期24个月，生产日期2006年6月1日，标签中有效期可表达为“有效期至2008年5月31日”或者“有效期至2008年5月”等形式。(+)药品贮存贮藏项下的规定，系为避免污染和降解而对药品贮存与保管的基本要求，影响药品质量的因素主要包括空气、温度、湿度、明暗、时间等。需要避光或冷藏的药品，一般会在此处说明贮存要求。贮藏通常以下列名称术语表示：“避光”系指用不透光的容器包装，例如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器；“密闭”系指将容器密闭，以防止尘土或异物进入；“密封”系指将容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入;“熔封或严封”系指将容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分
22、的侵入并防止污染；“阴凉处”系指不超过20；“凉暗处”系指避光并不超过20；“冷处”系指2-10C,主要包括抗生素、生物制品、血液制品、脏器制品等；“常温”系指10-30oC三、正确阅读药品说明书阅读说明书时应该注意：重点阅读：药品的名称及主要成分、适应症、用法用量注意事项；谨慎阅读：药物不良反应、孕妇及哺乳期妇女用药及药物相互作用；专业咨询：药理毒理、药代动力学；一般浏览:有效期、贮藏、性状、批准文号。第四部分常见病用药指导一、感冒的用药指导（一）感冒基本知识急性上呼吸道感染（感冒）是鼻、鼻咽和咽喉部急性炎症的总称。感染源：主要是病毒，少数由细菌感染引发。根据感染病毒种类不同分为：普通感冒（
23、俗称伤风）和流行性感冒。（二）常用抗感冒药组方（多为复方制剂，对症组方原则）1 .解热镇痛药：针对感冒的发热和疼痛症状而应用。常用的药物有：对乙酰氨基酚（有较强解热作用，镇痛较弱，但无明显抗炎作用。不良反应：治疗量不良反应很少，对胃刺激性较小，偶见皮疹，尊麻疹，药热，粒细胞减少等过敏反应，过量可致肝损害）；阿司匹林（有较强的解热镇痛和抗炎作用。不良反应：胃肠道反应、凝血障碍、过敏反应、水杨酸反应、瑞夷综合症）；布洛芬（有较强的解热镇痛和抗炎作用。不良反应：胃肠道反应较轻，偶见头痛，眩晕和视物模糊，哮喘患者慎用）。2 .鼻粘膜血管收缩药。伪麻黄碱：收缩鼻粘膜血管，减轻鼻充血症状，从而达到解决感冒
24、鼻塞问题。3 .抗过敏药：常有扑尔敏、苯海拉明等。4 .中枢兴奋药：咖啡因。5 .抗病毒药：如盐酸金刚烷胺、病毒灵等。（三）感冒选药原则感冒药要结合感冒的症状、进程和感冒药的组方进行选择。1 .感冒早期：起病12天。症状见喷嚏、鼻塞、鼻流清涕、咽痒、鼻咽部不适、身冷、轻度恶寒或恶风。重点是抗过敏，应服用含有抗过敏药物的感冒药为主，如新康泰克（美扑伪麻片）。2 .发作期：起病后24天。症见发热、恶寒、体温升高；咽痛、头痛，全身关节或肌肉酸痛；轻度咳嗽、咯出白痰。针对症状发热、恶寒、体温升高，咽痛、头痛,全身关节或肌肉酸痛可选用对乙酰氨基酚等解热镇痛药物;轻度咳嗽，可选用含有右美沙芬等止咳成分的药
25、物。3 .感染期：除对症治疗外，还应使用抗生素或抗病毒药物治疗。胃肠型感冒，可加服蕾香正气水（或丸、胶囊）。鼻炎型感冒（已确诊的各型鼻炎不属此例）,宜加服治鼻炎的药物，如鼻炎康、鼻舒适片等。流行性感冒一般症状重，并发感染多，严重的可造成死亡。治疗流行性感冒则以清热解毒、抗病毒、抗感染为主。（四）药学服务项目1 .弄清感冒与抗菌药的关系。抗生素对各类病毒感染均无效，并发细菌感染,表现高烧不退、咽痛、咳嗽、咳痰等症状，往往才服用抗生素。2 .鉴于感冒药成分复杂，要注意感冒药中各成分的不良反应及禁忌人群。3 .注意感冒发热时用退热药的时机。温度高于385度，才使用退烧药，低于38.5度，让患者好好休
26、息，多喝开水，补充维生素C。4 .把握就医的时机,感冒药连续服用不得超过7天,服用一周后症状未缓解，或者体温超过38.5度持续3天或39.4度以上的高热，痰带绿色或含血丝，吞咽极度困难等情况应去医院就医。5 .大多感冒药成分相仿，不宜多种感冒药合用，避免因重复用药导致过量，加大不良反应。（五）生活指导感冒期间注意休息，多饮白开水、橙汁水或热姜糖水，并避免过度疲劳和受凉。平时应多到室外活动，增强身体的御寒能力，依据气候变化增减衣服，常开窗户，注意室内通风和清洁，勤晒被褥。流感流行期间，室内可用文火慢熬食醋，熏蒸2小时，隔日1次，进行空气消毒。常做深呼吸换气。为有效预防感冒应经常洗手，特别在寒冷的
27、冬季更要如此，并避免与患感冒的人接触。二、咽炎的用药指导（一）咽炎基本知识咽炎是由于细菌或病毒等病原微生物对咽部的感染，也可由感冒、失眠、疲乏等导致抵抗力降低引起潜伏的条件致病菌繁殖,使咽部感染，出现红肿、充血、发干和疼痛等症状。依据病程的长短和病理改变性质的不同，分为急性咽炎和慢性咽炎两大类。（二）治疗早发现、早预防、早治疗。急性咽炎治疗应以抗病毒、抗菌为主。慢性咽炎一般不需要使用抗生素治疗，以消除致病因素，清除其他上呼吸道疾病病灶，增强机体免疫力为主。（三）药学服务项目1 .咽炎患者不可滥用抗生素治疗，只有在急性期有用药指征时，如有发热症状或通过血常规检查白细胞增多时才可选用恰当的抗生素治
28、疗。慢性咽炎一般不需要使用抗生素治疗。2 .注意咽喉炎用药的不良反应，一旦发现应立即停药。西地碘含片还有轻度刺激，偶见口干、胃部不适、头晕和耳鸣，碘过敏者禁用。3 .度米芬、氯己定含漱剂等药物切勿与阴离子表面活性剂（如牙膏）同时使用。含漱剂中的成分多为消毒防腐药，含漱时不宜咽下或吞下。对幼儿、恶心、呕吐者暂时不宜含漱。要按说明书的要求稀释浓溶液。含漱后不宜马上饮水和进食，以保持口腔内药物浓度。4 .溶菌酶片偶见过敏反应，有皮疹等表现。5 .西瓜霜含片等中药含片中的成分复杂要注意特殊人群，如孕妇。6 .正确使用口含片，含服时宜把药片置于舌根部，尽量贴近咽喉，含服的时间越长，疗效越好；含服时不宜咀
29、嚼或吞咽药物，保持安静；含后30分钟内不宜进食或饮水；含后偶见有过敏反应，一旦发现应及时停药。三、消化性溃疡的用药指导（一）消化性溃疡基本知识消化性溃疡指主要发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡，为胃溃疡和十二指肠溃疡总称，是一种多发病、常见病。病因主要有以下几点：幽门螺旋杆菌感染、滥用药物、精神因素、饮食无规律、嗜食零食、吸烟、饮酒、遗传、地理环境与气候以及其它慢性疾病的影响。（二）临床表现上腹部的疼痛或不适。这些疼痛或不适的发作有一定规律,被归纳为“三性”:即慢性、周期性和节律性。其它症状有：1 .常伴有反酸、暧气、恶心、呕吐及其它消化不良症状等。2 .全身症状：可有失眠等神经官能症的表现，疼
30、痛剧烈而影响进食者可有消瘦及贫血。3 .缓解期一般无明显体征。活动期胃溃疡压痛点常在中上腹或偏左；十二指肠溃疡者常在偏右；并发症有：大出血；幽门梗阻；穿孔；癌变。（三）治疗1 .治疗原则:消除症状，促进溃疡愈合；预防复发和避免并发症；整体与局部治疗相结合；长期、持续治疗；选效果好、价廉、使用方便药物；必要时手术治疗。2 .治疗药物（1）降低胃酸的药物包括抗酸药和抑酸药两类。抗酸药“无机弱碱”：碳酸氢钠、碳酸钙、铝碳酸镁、氢氧化铝、氢氧化镁、三硅酸镁等。一般制成复方制剂，有胃舒平、胃必治、达喜等。抑酸药主要有H2受体拮抗剂（代表药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和质子泵抑制剂（代表药物有奥美拉
31、噗、兰索拉喋、泮托拉喋、雷贝拉哇等）。（2）加强胃粘膜保护作用的药物主要药物有胶态次枸椽酸祕、枸椽酸祕钾、硫糖铝、米索前列醇等。3 3）HP感染的治疗常用的抗菌药物有庆大霉素、阿莫西林、克拉霉素、四环素和甲硝哇等。单用疗效差。一般采用三联用药和四联用药。（四）药学服务项目1 .避免服用溃疡原性药物。包括水杨酸盐及NSAIDS,如乙酰水杨酸、阿司匹林、口引味美辛等；糖皮质激素，如醋酸泼尼松、醋酸地塞米松等。如因疾病需要必须服用上述药物，应尽量采用肠溶剂型或小剂量间断饭后服用。同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护，减少对胃的不良反应。2 .避免不合理配伍用药。抗胆碱药（如阿托品、颠茄片、山蔗若碱等
32、）与胃动力药（如胃复安、吗丁咻及西沙必利等）不宜同时服用。粘膜保护药（如胶体祕剂、胃乐、德诺、胃得乐、硫酸铝等）与抗酸剂、中和胃酸药（如氢氧化铝、胃乐、胃舒平）或减少胃酸分泌的药物（如雷尼替丁、法莫替丁）不宜同服。3 .注意药物不良反应。雷尼替丁不良反应：白细胞减少，血清转氨酶增高，男性性功能障碍和乳房增大，精神异常等。奥美拉哇：若过量或长期服用，可使患者持续处于低胃酸状态。4 .注意最佳给药时间。抗酸药物如碳酸氢钠、氢氧化铝凝胶、碳酸镁以及复合制剂如胃舒平、盖胃平、胃必治、胃得乐（其中主要成份为抗酸剂）等，在餐后1-1.5小时服用。粘膜保护药如枸椽酸锌等宜在餐前30分钟和唾前服用。5 .要坚
33、持长期用药。（五）生活指导1.生活要有规律，避免过劳或睡眠不足，对急性发作者，应卧床休息。2 .克服不良情绪，保持乐观。3 .宜进少渣、营养丰富、易消化食物，忌食坚硬、油煎类、辛辣、生冷食物，忌油及浓茶，少食多餐，胃胀者少食牛奶及豆制品。4 .忌烟。长期吸烟会促使胃溃疡发生或加重。5 .注意保暖，避免受寒，因寒冷常诱发疼痛。四、急性胃肠炎的用药指导（一）急性胃肠炎基本知识急性胃肠炎是由多种不同原因，如细菌、病毒感染、毒素、化学品作用等引起的胃肠道急性、弥漫性炎症。大多数由于食入带有细菌或毒素的食物如变质、腐败、受污染的主副食品等引起。多发生在夏秋季节。沙门氏菌属是引起急性胃肠炎的主要病原菌。（
34、二）临床表现主要症状有以下五点：1.有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。2 .起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，少量粘液，甚至血液等。由于频繁呕吐及腹泻，可出现脱水。3 .常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。4 .呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克等。（三）治疗1 .治疗原则明确诊断，消除病因，对症治疗，谨慎使用止泻止痛药，防止出现脱水、电解质紊乱状况。2 .治疗方法根据病情的轻重缓急、症状进行治疗。（1）病情较轻的病人常不需要特殊治疗，一般可在12天内自愈。注意多卧床休息，饮食要容易消化，如细面条、稀饭、发面馒头等，禁食生硬、辛辣饮食
35、。（2）中、重度的病人由于严重的呕吐和腹泻，可使胃肠道丢失大量液体，出现水及电解质平衡紊乱，如等渗或高渗性脱水、代谢性酸中毒及低钾血症，并出现全身中毒症状，所以应适当补充水分及电解质，如口服葡萄糖一电解质液以补充体液的丢失。（3）对症处理：若发热，可用解热镇痛药退热。若腹痛剧烈，可用解痉药：如阿托品或颠茄浸膏止痛。选用蒙脱石散止泻。（4）如为感染性腹泻还需应用抗菌药物治疗。常用的抗菌药物有盐酸小聚碱、氟哌酸等。（四）常用药物种类1.止泻药主要有：易蒙停胶囊（又名苯丁哌胺）、止泻宁（又名苯乙哌咤）、地芬诺酯、蒙脱石散剂、糅酸蛋白片剂。3 .解痉药：山葭若碱、颠茄、阿托品等。4 .抗菌药：盐酸小聚
36、碱抗菌谱较广，对大肠杆菌有较强的杀灭作用。适用于肠道细菌感染，对因食物不洁引起的急性胃肠炎初期及轻症患者疗效显著；诺氟沙星又名氟哌酸，抗菌谱广，抗菌作用强，对肠道细菌感染有显著疗效。儿童、哺乳期妇女忌用，肾功能减退者慎用。（五）药学服务项目1 .由细菌感染而引起的腹泻有促进毒素排出的作用，故止泻药应慎用。2 .长期或剧烈腹泻时，体内水、盐的代谢发生紊乱，常见的为脱水症和钠、钾代谢的紊乱，严重者可危及生命。因此，在针对病因治疗的同时，还应及时补充水和电解质，以调整不平衡状态。3 .腹泻时由于排出大量水分，可导致全身血容量下降，血液黏稠度增加和流动缓慢，使脑血液循环恶化，诱发脑动脉闭塞、脑血流不足
37、、脑梗死，也应给予关注。4 .盐酸小凝碱（黄连素）不宜与糅酸蛋白合用。糅酸蛋白大量服用可能会引起便秘，也不宜与铁剂同服。5 .感染性腹泻应用抗生素进行治疗，防止菌群失调，可以使用微生态制剂帮助恢复菌群的平衡。微生态制剂多为活菌制剂，不宜与抗生素、药用炭、黄连素和糅酸蛋白同时应用，以避免效价的降低。如需合用，至少也应间隔3小时。6 .药用炭禁用于3岁以下儿童，也不宜与维生素、抗生素、生物碱、乳酶生及各种消化酶同时服用。（六）生活指导1 .多卧床休息，注意腹部保暖。2 .急性期病情较重，静脉输液以补充水分和电解质。病情较轻的患者，可饮糖盐水，补充水和盐，纠正水盐代谢紊乱。3 .病情缓解后的恢复期，
38、首先试食流质饮食，尽量少用产气及含脂肪多的食物，如牛奶及奶制品、蔗糖、过甜食物以及肉类。五、高血压的用药指导（一）高血压病基本知识高血压标准：收缩压工140mmHg（18.9kpa）或舒张压呈90mmHg（12.6kpa）o分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即高血压症）两大类。（二）高血压的分期、分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089身血压三140三901级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）160179100-1093级高血压（重度）工180工110单纯收缩期高血压14090（三）临床表现及并发症1 .一般症状早
39、期高血压病人可表现头晕、耳鸣、心悸、眼花、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦燥等症状。大多数人早期并无症状。2 .并发症如右图（四）治疗1 .治疗原则：明确诊断，及时治疗，长期治疗，保护心、脑、肾、血管等靶器官，防止并发症，减少心血管病突发事件的发生，提高高血压患者生存质量。非药物治疗与药物治疗并举，注重个体化治疗。2 .治疗药物目前常用以下五类降压药物：（1）利尿剂包括睡嗪类、拌利尿剂、保钾利尿剂三类。曝嗪类利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。
40、保钾利尿剂引起血钾升高，不宜与ACEl合用。（2） B-受体阻滞剂分为选择性卜受体阻滞剂、非选择性B-受体阻滞剂以及兼有受体阻滞作用的B-受体阻滞剂三类。通过抑制中枢和周围的RAAS,以及血液动力学自动调节起降压作用。作用强，起效迅速，作用持续时间有差异。适用于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性BL受体阻滞剂或兼有a受体阻滞作用的B.受体阻滞剂。注意事项：心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是B受体阻滞剂禁忌症，但患者应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛。（3）钙通道阻滞剂又
41、称钙拮抗剂。可分为二氢毗咤类和非二氢毗咤类。作用特点：该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。注意事项：二氢毗咤类有反射性交感活性增强作用。窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢毗咤类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。（4）血管紧张素转换酶抑制剂主要抑制周围和组织的ACEL使血管紧张素II生成减少；同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。特点：降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿剂使降压作用增强。适用：高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不
42、全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应：干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高血钾症、肾功能衰竭（血肌酊265molL或3mgdl）患者禁用。（5）血管紧张素H受体拮抗剂主要阻滞组织的血管紧张素11受体亚型ATI,更加充分地阻断血管紧张素11的血管收缩和组织重构作用。特点：降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿剂可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。适应症和禁忌症与ACEl相同。目前不仅是ACEl不良反应的替代药物，也是具有自身特点的降压药物。（五）高血压药学服务项目1 .轻度高血压患者，即舒张压少于12.6-13.3kPa（95-100mmHg）,先采用非药物治疗3-6个月，
43、如血压未能满意控制，开始应用降压药物治疗。但是已经有危险因素的轻型高血压，如冠心病，高血压遗传家族史，已有心、脑、肾器官损害及眼底病变，高脂血症，高尿酸血症，糖耐量异常等要马上应用降压药。2 .轻中度患者应用降压药首先从一种药物、小剂量开始应用，为达到降压目的可逐渐增加剂量。3 .抗高血压药的联合应用常用的联合用药形式：（1）利尿药和B受体阻断剂；（2）利尿药和ACEl或ARB；（3）二氢毗咤类钙通道阻滞剂和B受体阻断剂；（4）钙通道阻滞剂和ACEI或ARB；（5）钙通道阻滞剂和利尿剂；（6）受体阻断剂和B受体阻断剂。必要时也可用其他组合,包括中枢作用药如中枢受体激动剂以及ACEI与ARBo4
44、 .抗高血压药的选择要关注高血压并发症存在，因为有特定的药物既降压又能治疗这些并发症。（1）脑血管病：咧哒帕胺或培味普利加咧哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险。（2）冠心病：稳定性心绞痛时首选B受体阻断剂或长效CCB或ACEI；急性冠脉综合征时选用B受体阻断剂和ACEI；心梗后患者用ACEI、B受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂。（3）高血压合并心力衰竭：ACEl和B受体阻断剂。症状较重的将ACEI、B受体阻断剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与伴利尿药合用。（4）高血压合并糖尿病：ACEl或ARB,二者为治疗糖尿病高血压的一线药物，利尿药、B受体阻断剂、CCB可作为二线药物。（5）
45、慢性肾病：首选ACEI/ARB,常与CCB、小剂量利尿药、B受体阻断剂联合应用。5 .在服用降压药的过程中必须配合做好非药物治疗。（1）限盐；（2）减肥；（3）戒烟酒；（4）运动；（5）松弛疗法；（6）合理膳食。六、糖尿病的用药指导（一）糖尿病基本知识糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）生物学作用障碍所引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病。分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊型糖尿病、妊娠期糖尿病。（二）临床典型症状“三多一少”：多尿、多饮、多食、消瘦。疲乏无力、中老年患者常伴有骨质疏松，表现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木，针刺样、烧灼样疼痛，皮肤瘙痒等。尚可表现有阳痿、便秘
46、、顽固性腹泻、心悸、出汗、体位性低血压等。部分患者免疫力降低，易并发感染。糖尿病急性并发症有酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒，其中酮症酸中毒是最常见的急性并发症，延误诊断或治疗可导致死亡。慢性并发症表现为足病变、眼部病变、心肾血管脏器病变等。（三）糖尿病诊断标准6 .有糖尿病典型症状，并且一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度2200mgdl（l1.1mmolL）07 .空腹至少8小时后，血浆葡萄糖浓度126mgdl（7.0mmolL）o3.0GTT2小时的血浆葡萄糖浓度2200mgdl（ll.lmmolL）.（四）药物治疗1.治疗常用药物（1）双胭类药物，代表药物：二甲双肌:、苯乙双服（
47、降糖灵）；（2）磺服类药物，代表药物：格列本胭、格列齐特、格列哦嗪等；（3） Q-葡萄糖昔酶抑制剂，代表药物：阿卡波糖片、伏格列波糖片等；（4）嘎嚏烷二酮类药物，代表药物：盐酸曲格列酮（因安全性问题已撤出市场）、马来酸罗格列酮、盐酸毗格列酮等；（5）非磺胭类促胰岛素分泌剂，代表药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等；（6）胰岛素（注射剂），包括短效胰岛素、中长效胰岛素注射剂、胰岛素类似物、预混胰岛素等。（4） 疗糖尿病药物的选用（1）注射胰岛素：1型糖尿病；（2）对2型肥胖型糖尿病患者经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高三酰甘油酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双服；（3）单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选糖甘酶抑制剂。如餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏剂；如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺酰胭类、双胭类或胰岛素增敏剂。对2型糖尿病在餐后出现高血糖者，或1型糖尿病患者与胰岛素联合应用，以控制餐后血糖，可选Q糖甘酶抑制剂阿卡波糖；（4）对糖尿病合并肾病者可首选格列喳酮，其不影响肾脏功能；（5）对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温和的降
