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1、药物性皮炎患者的诊疗技术药物性皮炎又称药疹，是指药物经各种途径进入人体内而引起的皮肤、黏膜的炎症反应。药物进入人体内的途径最常见为口服和注射，其他有灌注、点眼、滴鼻、漱口、含化、喷雾、吸入、外用、熏药、冲洗、电离子导入等。一、病因与发病机制所有的药物均可引起药疹，常见的过敏药物有以下几类:1.抗生素类，以青霉素最多见。2 .磺胺类，以长效磺胺多见。3 .解热镇痛药，以叱嗖酮类、水杨酸类较常见。4 .安眠镇静药，以巴比妥类较多。5,抗癫痫药，如鲁米那、苯妥英钠、卡马西平等。6 .抗毒素与血清，如破伤风抗毒素。近年来，中草药及中成药引起药疹的报道越来越多，甚至有引起重型药疹，如过敏性休克死亡者，应
2、引起重视。常见的致敏中药有板蓝根、大青叶、鱼腥草、穿心莲、丹参、紫草、六神丸、云南白药等。药疹的发病机制极为复杂，一般分为变态反应和非变态反应两大类，其中变态反应是主要的。（一）变态反应大多数药物及代谢分解产物为小分子物质，属半抗原，需与体内载体蛋白共价结合后，才能形成全抗原。少数药物如破伤风抗毒素、肽类激素、胰岛素、右旋糖酎等为大分子物质，属全抗原。药物抗原作用于机体B淋巴细胞和T淋巴细胞后，产生抗体和致敏淋巴细胞而发生各型变态反应。药疹可为一种变态反应所致，亦可是2种或2种以上的变态反应类型共同作用的结果。当机体被某一药物致敏后，若再用与致敏药物化学结构相似的药物，亦可引起同样的反应，称为
3、交叉过敏。某些患者可同时对多种化学结构完全不同的药物产生过敏，这种情况称为多元过敏。变态反应所致的药疹有如下共同特点：1.有一定的潜伏期，一般首次用药后420d,平均78do已致敏者再次用药则可在数分钟至24h内发病。2.炎症反应与药理性质无关，与药物剂量不平行。3,痊愈后再用该药，可再次发病。4 .有些病例可用致敏药物脱敏。5 .致敏状态，可发生交叉过敏。6 抗过敏药物（如糖皮质激素）治疗有效。（二）非变态反应1.药理作用如烟酸引起面部潮红，抗凝药引起紫瘢。某些药物如鸦片制剂、可待因、奎宁、肿苯哒嗪等为组胺释放剂，能直接作用于肥大细胞脱颗粒而引起尊麻疹。放射造影剂能直接活化补体而发生尊麻疹的
4、反应。2 .药物的毒性作用长期应用碘剂、溟剂可引起积蓄毒性,而发生座疮样皮损。碎剂积蓄可引起掌跖角化及色素沉着。3 .药物的相互作用如苯巴比妥能刺激肝细胞微粒体的产生，可加速抗凝药物(如双香豆素)的分解，从而降低其血药浓度。酮康嗖能降低细胞色素的代谢，从而使环抱菌素的血浓度显著升高，而增加其毒性反应。4 .机体因素(1)肝、肾功能障碍可导致药物的分解和(或)排泄障碍。(2)酶系统异常，如葡萄糖-6-磷酸胱氨酶缺乏症(G-6-PD)患者易发生药物性溶血，慢乙酰化患者长期应用普鲁卡因酰胺易发生红斑狼疮样反应。(3)营养状况，营养不良或贫血者对免疫抑制剂或抗癌药耐受性差，易发生不良反应。(三)光感作
5、用某些药物进入人体后，需经日光照射后才能发生药疹，其致病机制分两类：(1)光毒性反应，服用或局部接触某些药物后，由于药物能吸收中波及长波紫外线的能量，并把能量转移到邻近的细胞，引起细胞的损伤。这种反应与药物剂量相关，多数人均可发生。(2)光变态反应，药物经光线作用后转变为抗原性物质，引起变态反应性损害。二、临床表现(一)全身表现(I)药物热，一般发生于应用抗菌药物后712d,短者仅Id,长者达数周。(2)平滑肌痉挛，如支气管哮喘、腹痛、腹泻。(3)嗜酸性细胞浸润，眼分泌物增多、流涕、多痰。(4)造血反应，贫血、白细胞减少或血小板减少。(5)肝脏反应，中毒性肝炎、胆汁淤积和酶水平升高。(6)肾脏
6、反应，镜下血尿和肾功能不全。(7)炎性反应，淋巴结肿大、组织溃疡坏死或慢性肉芽肿形成。(8)毛细血管通透性增高使组织水肿、渗出和分泌物增多，呼吸道梗阻，过敏性休克，出现各种皮疹、瘙痒。药物性皮炎的临床多种多样。同一药物可在不同个体中引起不同类型的皮疹，同一类型的皮疹又可由不同的药物所致。药疹的潜伏期多为710d,但更短或更长的潜伏期亦不少见。(二)常见的药疹类型1.固定红斑型这药疹中较常见的一种疹型，其形态也较特殊。皮损可发生于全身任何部分，但好发于皮肤黏膜交界处，如口唇、口周、龟头、包皮、肛门及指(趾)间皮肤黏膜等处。皮损为边界清楚的圆形或椭圆形红斑，呈鲜红色或紫红色，炎症重者中央可形成水疱
7、、大疱。皮损数目常为1个或数个，但重者可达数十个，分布不对称。炎症消退后,局部遗留灰蓝色或褐色色素沉着，持续很长时间才消失，颇具特征性。以后再用同样的药物时，则在同一部位发生，但其他部位亦可有新疹出现。皮损局部可有麻木、灼热、刺痛、瘙痒等症状，但亦可无任何主要感觉，多无全身症状。皮损广泛者，可有低热、头痛、疲乏等症状。致病的药物常为磺胺类药、解热镇痛药、抗癫痫药。2 .尊麻疹及血管性水肿型其皮疹特点为大小不等的风团，与一般的尊麻疹不同的是，风团多泛发全身，数目多，色泽鲜红，持续时间较长。瘙痒剧烈，可伴有刺痛、触痛。多伴有全身症状，如发热、头痛、全身乏力等。部分病例可合并血清病样表现，如关节痛、
8、腹痛、腹泻、淋巴结肿大等。严重病例可并发过敏性休克，引起该类药疹的药物常为青霉素类、头抱菌素类、痢特灵、抗毒素及血清制品等。3 .麻疹样或猩红热样型这是药疹中最常见类型。致敏的药物常为青霉素、链霉素、巴比妥类、磺胺类及解热镇痛药等。皮疹为粟粒至豆大不等的淡红色或鲜红色斑疹，或斑丘疹，密集对称分布，常泛发全身，皮损可互相融合成片状或弥漫性。临床上似麻疹或猩红热皮疹。轻者多无症状，皮疹泛发者可有瘙痒、皮肤灼热感或发热等全身症状。该型皮疹若继续发展，可演变成多形红斑型或大疱性表皮松解型。4 .多形红斑型皮损初起为米粒大红斑，迅速增大至黄豆大或蚕豆大不等，呈暗红色或紫红色。中央颜色加深，有时中央有水疱
9、形成，呈虹膜状损害。皮损多发生于四肢远端,尤其掌跖部，两侧对称，也可累及躯干部。皮疹有瘙痒、疼痛，可有低热、全身不适等症状。重症多形红斑型，皮损泛发全身，红斑上显著大疱、血疱形成，常伴有口、眼、肛门、外阴部黏膜损害，常有畏寒、高热等中毒症状，以及有肝、肾等受累表现。引起此型的常见药物有磺胺类、解热镇痛类、青霉素类药物等。5,剥脱性皮炎型药疹这是药疹中的重型。潜伏期长，常在1个月以上，甚至有超过23个月者。初起麻疹样或猩红热样红斑，常全身发疹，多伴有畏寒、发热等全身症状。皮疹迅速发展，于12d融合成弥漫性，全身皮肤呈弥漫性潮红、肿胀，可有渗液。关节处常出现皱裂。12周左右,出现弥漫性脱屑，呈叶片
10、状或糠枇状脱屑，脱屑反复不止。多伴有眼结膜充血，甚至糜烂。常有肝损害、黄疸表现。可因全身衰竭或继发感染而死亡。引起该型药疹的药物多为磺胺类、抗结核药、抗癫痫药、碎剂等，多为长时间用药所致。6 .大疱性表皮松解型发病率较低，但因病情非常严重,病死率在药疹中最高。临床特点为：(I)发病急，病情进展快。(2)中毒症状严重，高热，体温常在40。C左右。(3)皮疹初起为麻疹样或多形红斑样，13d内增多，扩大，融合成大片状，常遍布全身。(4)皮损处很快出现松弛性大疱，疱壁呈紫黑色，并互相交通，皮损间外观正常皮肤亦出现松解，稍擦即破(尼氏征阳性)，糜烂面大量渗液。(5)常有明显的眼、鼻、口腔、外阴黏膜损害。
11、(6)常有显著的内脏损害，如肝、肾功能损害。(7)若不及时抢救，患者早期常因循环衰竭而死亡，后期多死于并发症，如肺部感染、败血症等。7 .系统性红斑狼疮样型药物引起系统性红斑狼疮样反应的机制尚不清楚，多发生于女性患者，常见于HLA-DR以阳性及药物代谢慢乙酰化患者，常为长期服药所致。可诱发该型药疹的药物有普鲁卡因酰胺、掰苯哒嗪、异烟肺、甲基多巴等。本型表现主要为多关节痛、肌痛、浆膜炎、面部蝶形红斑、四肢红斑、发热、全身疲乏、淋巴结肿大等。实验室检查可有LE细胞、抗核抗体、抗核蛋白抗体阳性，但抗dsDNA抗体、抗Snl抗体多为阴性，补体多正常。与特发性SLE相比较，药物性SLE内脏损害较少，病情
12、较轻，很少发生盘状损害，停药后，可自然缓解。8 .紫瘢型皮疹为帽针头大至黄豆大不等的紫红色瘀点、瘀斑，散在或密集分布，可融合成片。严重时可有血疱形成，甚至组织坏死，溃疡形成。皮损多发生于双下肢，两侧对称，严重者可累及躯干、四肢。黏膜也可受累。引起此型的常见药物为奎宁、巴比妥类、阿司匹林、保泰松等。9 .扁平苔葬样型皮损类似寻常型扁平苔麻，但鳞屑较显著，停药后皮损可自然消退。引起此型的常见药物有碎剂、金剂、抗疟药(如阿的平、氯喳)、对氨基苯甲酸、奎尼丁等。10 .湿疹型本型常先有外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎病史，以后由于机体敏感性增高，再服同一或化学结构相似的药物，即可发生此型药疹。皮疹与
13、一般湿疹相似,发生于躯干、四肢，对称分布。停药后皮疹消退较快。引起此型常见的药物有磺胺类、青霉素等。IL座疮样型皮疹为毛囊性丘疹、小脓疱，类似寻常座疮，但缺乏粉刺性损害。发生于面、胸、背，也可发生于颈部、上臂或小腿。此型常因长期服用澳剂、碘剂、糖皮质激素、异烟肿等引起。12 .光感型皮疹可分为两类：(1)光毒性红斑：可发生于任何人，用药后，再经日光照射78h,于照晒部位发生红斑，甚至水疱形成，反应与剂量相关。停药后，皮疹很快消退，可有糠状脱屑。(2)光变应性皮炎：只发生于少数人，用药及经日光照射后，经过一定的潜伏期，在照晒部位出现湿疹样皮炎，严重时非照晒部位也可发生皮疹。停药后，皮疹也不易消退
14、，患者往往对光线高度敏感。引起此型的常见药物有磺胺类、冬眠灵、非那根、四环素、灰黄霉素、补骨脂素等。13 .泛发性脓疱型或急性发疼性脓疱病本型多为头抱类、青霉素类抗生素及卡马西平、异烟朋等所引起。特点是起病急，多形皮疹，以小脓疱为主，面、颈、皱裳部位和躯干、四肢泛发，伴高热、畏寒、白细胞增高，血沉快。病程12周。除上述类型外，药物还可引起其他类型的皮损，如碎剂可引起掌跖角化、色素沉着及色素减退；链霉素可引起毛囊炎；锂剂、B阻滞剂可致银屑病样皮疹；避孕药、冬眠灵引起色素沉着等。三、诊断诊断依据：(1)有明确的服药史。(2)有一定的潜伏期。(3)起病急，皮疹多为泛发(固定红斑型例外)，分布多对称。
15、(4)排除相类似的内科、传染科、皮肤科疾病。一般来说，药疹皮疹数目较多，分布广，炎症反应重，颜色鲜艳，瘙痒较明显。(5)药物过敏试验，分体内和体外两大类。体内试验包括皮肤试验和口服药物激发试验。皮肤试验有斑贴试验、划破试验和皮内试验。这些试验应在皮损消退后半个月以后进行。除斑贴试验较安全外，其他试验有一定的危险性，进行时要常规准备急救措施。体外试验有放射变应原吸附试验、组胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、淋巴细胞转化试验等。四、治疗(一)治疗原则(1)停用一切可疑致病药物。(2)促进体内药物排泄。(3)治疗临床症状。(4)预防和治疗并发症。(5)加强支持疗法。(二)轻型药疹若皮疹少，炎症反应
16、轻，无症状者，可仅给予停药后观察，不必用药。如皮疹较多，瘙痒明显，则可给予下列方案：(1)维生素Cl3g+5%葡萄糖50mL,静脉滴注，每天1次。(2)10%葡萄糖酸钙IOnIL,缓慢静脉注射，每天1次。(3)抗组胺药，选12种口服，每天3次，或肌内注射扑尔敏、苯海拉明，每天12次。(4)局部可外用炉甘石洗剂、单纯扑粉等。(三)较重型药疹如泛发性麻疹样或猩红热样型、泛发性固定红斑型、尊麻疹样型、多型红斑型等。皮疹较多，炎症较重，多有明显的症状，如瘙痒、发热等症状。宜给予中等剂量糖皮质激素，如口服泼尼松，每天3040mg,或等量的地塞米松、氢化可的松静脉滴注。直到体温正常，皮损消退，才逐步减量。
17、同时，可选用上述“轻型药疹”方案。(四)严重型药疹如重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型等，皮损广泛而炎症严重，全身中毒症状重，易出现严重并发症，病死率高，均须及时抢救。1.糖皮质激素早期给予足量激素，一般激素用量为每天1.52.5mgkg,应静脉给药，最好维持24k激素足量，病情应在35d内控制，否则，再加大激素用量，加量要加原激素量的1/31/2。足量激素，一般要维持12周，再逐渐减量。用激素时间一般要1个月左右，剥脱性皮炎型药疹可能需要更长时间。2,维持有效的循环血容量由于皮损广泛，渗出多，易丢失大量血浆蛋白和水分，导致循环衰竭，尤其是大疱性表皮松解型药疹，循环衰竭是早期死亡的
18、主要原因。故要及时补充血浆胶体、晶体成分，可输血浆200400mL,两天1次，连用45次。补液量成人一般要每天30004000mL,并应根据渗液量、进食量、尿量等调整补液量。3,注意酸、碱、水、电解质平衡。4 .保护眼睛重型药疹常有眼损害，多表现为结膜炎、角膜炎，若处理不当，极易并发角膜溃疡，内眼损害而导致失明。故应高度重视眼睛的处理。分泌物多者应用生理盐水洗眼，每天12次，然后点滴眼水（如的确当眼水），每天数次，临睡前涂眼膏（如红霉素眼膏），并用无菌纱布遮盖。1周后要经常钝性分离结膜，防止结膜粘连。5 .慎重选用抗生素由于重型药疹患者，常处于高敏状态,容易发生多元过敏或交叉过敏，故选择抗生素
19、应极为慎用。重型药疹亦不必常规用抗生素以预防感染。若患者治疗及时,激素足量，加强支持疗法，病情可迅速好转，常常不需用抗生素。若有感染存在，需用抗生素，应选择与致敏药物结构不同的抗生素，或选择发生过敏反应少的抗生素，如红霉素、林可霉素（洁霉素）、磷霉素、第三代头抱菌素等，还应结合细菌药物敏感试验结果来筛选抗生素。6 .局部治疗1）重症多形红斑药疹，无糜烂者，可用大量单纯扑粉，或含5%硼酸扑粉撒于皮疹上及床单上。有大疱者，可抽吸疱液。糜烂渗液，可予湿敷。2）剥脱性皮炎型药疹，可外涂含油较多的乳剂或乳膏，以润滑、保护皮肤、减轻瘙痒。3）大疱性表皮松解型药疹，患者最好安置于烧伤病房。给予抽吸疱液，保留
20、疱壁，有脓疱形成时，要清除脓液，要清除糜烂创面上的坏死表皮及黏附物。创面尽量采用干燥暴露疗法，但受压部位可给予油性多的凡士林油纱保护，依分泌物情况，每天或隔天更换油纱。7加强支持疗法应鼓励患者进食，给予高蛋白饮食。可少量多次输鲜血或血浆或白蛋白。8 .血浆置换疗法能快速清除血液循环中的药物抗原、抗体和免疫复合物，迅速改善病情，同时可减少激素用量。但因技术要求高，费用昂贵而受限制。9 .加强护理室内空气要定期消毒，要定期更换无菌的衣服、床单、被褥。有口腔损害者，要给予口腔护理，可用2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸溶液漱口。有外阴黏膜损害时，要剪掉阴毛，清洗创面后，给予0.1%雷夫诺尔溶液湿敷，或外涂3
21、%硼酸软膏等。五、预防药疹的预防应采取综合性措施，从制药至临床用药，每一环节都应严格把关，审慎从事。作为临床用药，尤其要注意以下几方面：(1)用药前应询问患者有否过敏体质或药物过敏史。(2)用药要有针对性，做到有的放矢，不要采用多种药物围攻性治疗。(3)不要滥用抗生素。(4)用药种类不宜过多，能用单方解决问题，就不宜用多种药物联合疗法。(5)药物用量不宜过大，时间不应过长，要定期检查有关指标。如用氨苯碉，要定期检查血常规、肝功能。(6)用药期间要注意药疹的先兆症状，如皮肤瘙痒、发热、全身不适、初发皮疹等。有药疹征兆者，要及时停药观察。(7)对于过敏患者，不要使用与致敏药物结构相似的药物，以防交叉过敏。(8)要让患者明确致敏药物，或建立过敏卡，以免患者今后再用同样药物而发生危险。(9)使用青霉素类、链霉素、抗血清等药，要常规做皮肤试验，皮试时要常规备好急救措施。
