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1、颅骨肿瘤颅骨切开术麻醉技术（一）外科要点1 .概述颅骨肿瘤仅占骨瘤的O.8%L8%,大多数可引起头部局部肿块，诊断主要依靠X线、CT检查，有溶骨性及成骨性两类。按病变性质可分为原发性颅骨肿瘤、继发性颅骨肿瘤和颅骨肿瘤样病变。需要外科手术治疗的颅骨肿瘤种类包括嗜酸性肉芽肿、组织细胞增多症、血管瘤、骨瘤、表皮样囊肿、转移性肿瘤、骨肉瘤、纤维发育不良、脑（脊）膜瘤。肿瘤可以发生在颅骨的任何部位。因此外科手术时患者体位与肿瘤部位有关。例如，枕部及枕下部位肿瘤取坐位,额、颗、顶部肿瘤取仰卧位。2 .通常的术前诊断嗜酸性肉芽肿、组织细胞增多症、血管瘤、骨瘤、表皮样囊肿、转移性肿瘤、骨肉瘤、纤维发育不良、脑
2、（脊）膜瘤。3 .手术规程见表颅骨肿瘤颅骨切开手术规程体位根据肿瘤部位选取仰卧、侧卧、俯卧位或坐位切口根据肿瘤部位选取切口特殊注意事项术中气管导管必须安全固定在满意位置特殊设备颅钻术毕考虑硬膜外置管引流手术时间l4hEBL25500Inl术后护理ICU或独立观察病房病死率较低并发症感染神经系统失调脑脊液漏静脉窦损伤一一大出血疼痛评分25分（二）患病人群特征1 .年龄新生儿至85岁。2 .男：女1：Io3 .发病率不清楚。4 .病因肿瘤。四、颅内动脉瘤颅骨切开术麻醉（一）外科要点1 .概述颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多为在脑动脉管壁局部的先天性缺陷
3、和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。颅内动脉瘤患者发生了蛛网膜下腔出血（SAH）应早期手术（夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤），术中采取保护脑的措施（甘露醇、巴比妥类药、异氟醍），术后扩容治疗。目前对于手术时机的选择通常依据病变部位及病情严重程度。脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤、椎-基底动脉连接部动脉瘤、小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术，而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。根据Hunt-Hess分级标准定义蛛网膜下腔出血严重程度。SAH的分级决定了神经外科处理方法。I、II、III级SAH患者常在动脉瘤破
4、裂72h内行早期动脉瘤夹闭术。动脉瘤早期夹闭可防止再出血，采用控制性高血压预防血管痉挛，对于IV、V级SAH患者手术应推迟至首次出血2周后进行。I级II级In级IV级V级蛛网膜下腔出血分级（HUnt-HeSS分级）轻微头痛、颈强直中、重度头痛，颈强直，有脑神经麻痹，无其他神经功能缺损意识水平下降，意识模糊，局灶性神经功能缺损昏迷，偏瘫，早期去脑强直状态深昏迷，去脑强直状态，濒死状态通过显微技术切开颅骨或切除颅骨，发现供应动脉瘤主干动脉具有相同的特性。分离动脉瘤颈部，用小的、无磁性合金夹夹闭动脉瘤颈部，阻断血流。经额题部切开颅骨通常作为前动脉瘤手术入路。2 .通常的术前诊断脑血管瘤、蛛网膜下腔出
5、血、脑内出血、进行性神经精神退行性变、短暂性缺血性发作、脑梗死。3 .手术规程见表体位根据病变部位选取仰卧、侧卧位，头置于Mayfield头架上切口根据病变部位选取切口，额题部入路、融入路、颗枕下人路或枕骨下入路特殊注意事项夹闭颗动脉，中低温，大脑减压，腰穿放脑脊液，地塞米松特殊设备手术显微镜、动脉瘤夹、血液回收装置术毕考虑脑血管痉挛手术时间35hEBL250100Oml,部分动脉瘤破裂大出血术后护理ICU病死率未破裂：0.5%1.5%破裂：HUnt-HeSS分级1111级10%IVV级20%40%并发症神经系统症状脑神经损伤卒中（中风）脑积水低钠血症呼吸衰竭血栓栓塞脑脊液漏感染大出血(二)患
6、病人群特征1 .年龄30-70岁。2 .男:女11：14。3 .发病率每年动脉瘤破裂及蛛网膜下腔出血为12/10万。4 .病因自发性、创伤性、传染性、家族性。(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：呼吸系统并发症(如肺水肿、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、非典型性肺炎)是颅内出血的最常见诱因，可引起部分神经系统功能障碍，进而影响呼吸功能。(2)心血管系统：通常情况下，虽然先天发育畸形的患者脑动脉病变更为常见，但这些患者往往没有其他心血管疾病。由于近期的大脑动脉瘤漏或破裂导致蛛网膜下腔出血可引起系统性高血压、血容量减少、心电图异常。(3)神经系统：神经系统症状及颅内压升高很少是由于动脉瘤对邻近神经阻
7、滞进行性压迫所致。如果颅内有出血,可发生神经系统的功能障碍，具体情况可由出血部位和出血量而表现出不同的临床症状，大多数患者主诉有严重的头痛、感觉混乱和定向力障碍，单侧肢体或各肢体运动障碍或昏迷。脑血管痉挛的发生在SAH后3d出现，7d达高峰，绝大多数情况下血管痉挛在2周后缓解。应常规使用钙通道阻滞药尼莫地平，高血容量、高血压、高度血液稀释的3H”疗法被认为缓解脑血管痉挛有效。(4)血液系统：SAH后可发生血小板减少及凝血功能障碍。(5)检查：CT,MRI,脑动脉造影，病史和体格检查。(6)术前用药：一般的观点是用小剂量的咪达嗖仑，静脉注射，以此来取代阿片类药物。但是，如果颅内动脉瘤漏或破裂发生
8、在即将手术前，此时临床表现与术前用药过量所导致的症状很难鉴别。5 .术中麻醉(1)麻醉技术：气管插管全身麻醉。麻醉管理目标是控制动脉瘤的跨壁压，保证满意的脑灌注，避免ICP的急剧变化和提供充分的脑松弛。诱导：异丙酚可以使患者产生遗忘及收缩脑血管从而降低脑血流量；芬太尼及其衍生物使患者耐受插管及手术开始的疼痛；使用非去极化肌松药物，使患者保持良好的肌松效果；谨防诱导期间出现动脉瘤的破裂。维持：如果需要术中神经电生理监测，异丙酚与瑞芬太尼组合的全凭静脉麻醉是较好选择，吸入麻醉药可选用七氟醒。跨壁压(TMP)=MAP-ICP,应兼顾TMP升高引起动脉瘤破裂和MAP降低引起灌注不足的矛盾。口引喙菁绿造
9、影有助于判断手术结果，但有少数过敏出现。如果动脉瘤破裂，则大量出血，需要输血和血液回收。苏醒：如无禁忌可以早期拔管。适当升高血压，以预防术后脑血管痉挛。(2)血液和液体需要量：NSLR10ml(kgh),夹闭动脉瘤前需控制液体量，夹闭后适量增加。(3)监测：常规监测，可使用有创监测手段。(4)体位：大部分动脉瘤患者取仰卧位，头向一侧，采用三点固定法。受压点加垫，保护好眼部。(5)血压控制：固定头架期间需要充分镇痛；夹闭动脉瘤前MAP下降至基础水平80%,如心率V80min,给予艾司洛尔控制，直至降至5060/min。6 .术后恢复(1)并发症：颅内出血、休克、脑血管痉挛。(2)疼痛治疗：按需使用PCA术后镇痛。(3)辅助检查：如果神经系统有任何异常变化则立即行CT检查。
