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1、食管癌患者的护理常规食管癌是一种常见的消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。我国是世界上食管癌高发地区之一，发病率以河南省最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。【病因】食管癌的病因尚不明确，据流行病学调查发现，食管癌与种族、地理、生活环境、饮食、生活习惯、营养状况、慢性疾病史、家族遗传史等有一定关系。1.化学因素如长期进食亚硝胺含量较高的食物。2 .生物因素如某些真菌有致癌作用，能促使亚硝胺及其前体形成。3 ,缺乏某些微量元素如铝、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。4 .缺乏维生素缺乏维生素A、维
2、生素BL维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足是食管癌高发区的一个共同特点。5 .其他烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素如长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快、炎症、创伤或口腔不洁、踽齿等对局部黏膜的慢性刺激引起癌变。6 .遗传易感因素据统计，在食管癌高发区，家族史阳性者达27%61%【病理】临床上食管的解剖分段多分为：颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。通常将食管腹段也包括在胸下段内。食管癌以胸中段较多见，下段
3、次之，上段较少，多系鳞癌。按病理形态，食管癌可分为四型：髓质型：食管壁明显增厚并向腔外扩展，癌肿的上下缘呈坡状隆起，多数累及食管周径的全部或大部分。蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。缩窄型（即硬化型）瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状。扩散及转移：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌肿主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。【临床表现】早期症状常不明显，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感、停滞感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，食管内异物
4、感。哽噎停滞感常在饮水后缓解。症状时轻时重，进展缓慢。中、晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干硬食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液样痰。患者逐渐消瘦、贫血、无力、脱水。当癌肿侵及邻近器官时，可出现相应的临床表现，如癌肿侵犯喉返神经,可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管痿，引起进食时呛咳及肺部感染;高度阻塞可致食物反流，亦可引起肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结，肝有无肿块，有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体征。【辅助检查】1.食管吞锹X线双重对比造影早期可见
5、：食管黏膜皱赞紊乱、粗糙或有中断现象;小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方食管有不同程度的扩张。对临床已有症状或怀疑而未能明确诊断者，应早作纤维食管镜检查，可直视肿块并钳取活组织作病理组织学检查。3. CT.超声内镜检查可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无淋巴结转移。【治疗要点】食管癌的治疗采用综合治疗，包括外科治疗、放射治疗、化学治疗等。1 .手术治疗适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的患者；对较大的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。手术方法应根
6、据病变部位及患者具体情况而定。手术路径常经左胸切口，中段食管癌切除有经右胸切口者。联合切口有经胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口者。食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；食管中段或上段癌应吻合在颈部，可用器械或手工吻合。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。对晚期食管癌，不能根治且吞咽困难者，可作姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造痿术等。2 .放射疗法(I)放射和手术综合治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，间隔23周再做手术较为合适。手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记，一般在术后36周开始术后放疗。(2)单纯放射疗法：多
7、用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌证而病变长度不长，尚可耐受放疗的患者。3 .化学药物治疗采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解,延长存活期。4 .食管原位癌的内镜治疗食管原位癌，可在内镜下行黏膜切除，术后5年生存率可达86%100%【护理措施】(一)手术前护理1.营养支持术前应保证患者的营养摄入，能口服者，指导患者合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食；若患者仅能进流质或长期不能进食者，可经静脉补充液体、电解质或提供肠外营养。口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，而食管梗阻可造成食物积
8、存，易引起细菌繁殖，造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。3 .呼吸道准备手术前患者戒烟2周以上，训练患者有效咳痰和腹式深呼吸，练习使用深呼吸训练器，为改善手术后肺部通气，预防术后肺炎和肺不张做好准备。4 .消化道准备食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，手术前1周每餐后嘱患者饮少量温开水，并口服抗生素溶液，以起到冲洗食管和局部消炎抗感染作用。食管有明显梗阻者，术前3日每晚以0.9%氯化钠溶液加抗生素经鼻胃管冲洗食管，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口疹。结肠代食管手术患者，术前35日口服肠道抗生素；术前2日进无渣流质饮食，术前晚行清洁灌肠或
9、全肠道灌洗后禁饮、禁食。术日晨常规置胃管时，如不能通过梗阻部位，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。否则强行插管，有致癌细胞大量脱落或局部穿孔的危险。（二）手术后护理1 .监测生命体征手术后密切监测生命体征；麻醉苏醒，且生命体征平稳后改为0.51小时测量1次。2 .呼吸道护理食管与胃吻合术后，胃拉入胸膜腔，使肺受压，肺扩张受限；手术后切口疼痛、体质虚弱使咳痰无力等，患者易发生呼吸困难、缺氧，以及肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。术后应密切观察呼吸状况，协助患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。3 .饮食护理(1)手术后34日内吻合口处于充血水肿期，胃肠蠕动
10、尚未恢复正常，需禁食、禁饮。(2)肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，若无吻合口疹症状，先试饮少量水,若无异常，可给予少量全清流质饮食，每2小时给100ml,每日6次。如无不适，进食量逐渐增加至全量。(3) 一般术后10天左右考虑进半流质饮食，术后3周后患者若无特殊不适可进普食。应注意少食多餐，防止进食过多、速度过快，避免进食生、冷、硬食物。进食量过多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，水肿严重者应禁食,给予肠外营养，待34日水肿消退后再继续进食。(4)留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入3840。C的营养液。一般在手术后留置十二指肠营养管710天。营养
11、管拔除后经口摄入流食或半流食。4 .胃肠道护理(1)胃肠减压的护理：食管癌手术后胃肠减压的目的是减轻腹胀和胃内胀气，以免影响吻合口的愈合。手术后34日内持续胃肠减压，保持胃管通畅并妥善固定，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。若引流出大量鲜血或血性液体，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，避免管腔堵塞。如胃管不通畅，可用少量0.9%氯化钠溶液冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力，导致吻合口痿。胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口疹。(2)胃肠造痿术后的护理：行胃肠造痿术的患者，在手术72小时后，胃肠蠕动功
12、能逐渐恢复正常，即可由导管灌食。观察造痿管周围有无渗出液或胃液漏出。由于胃液对皮肤刺激较大，应保持敷料的清洁并在痿口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。妥善固定胃造痿管，防止脱出、阻塞。(3)结肠代食管术后护理：保持置于结肠神内的减压管通畅。注意观察腹部体征。若从减压管内吸出大量血性液体或呕吐较多咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠拌坏死；如出现以上情况，需及时通知医生并配合抢救。结肠代食管吻合术后，因结肠逆蠕动，患者常嗅到粪便味，需向患者解释清楚，并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后逐步缓解。(三)手术后并发症的护理1 .吻合口痿是食管癌术后极为严重的并发症，也
13、是术后死亡的主要原因之一，死亡率达50%。吻合口疹多发生在术后510日。颈部吻合的吻合口痿比胸内吻合发生率高数倍。吻合口樱的临床表现为呼吸困难，胸膜腔积液，全身中毒症状，休克甚至脓毒血症。胸穿可抽出带臭味的混浊液体，往往呈暗褐色。口服亚甲蓝，如引出蓝色液体则可诊断为吻合口疹。手术后510日应严密观察有无吻合口樱的症状，一旦出现，应立即通知医生并配合处理：嘱患者立即禁食；肠外营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；早期应用广谱抗生素，控制感染和全身中毒症状；如为胸内吻合口痿，应行胸膜腔闭式引流，保持引流通畅；如为颈部吻合口痿，切开引流，保持局部清洁，多可自愈，无须特殊处理。
14、2 .乳糜胸多发生在术后210日，少数病例可在23周后出现，因术中损伤胸导管所致。乳糜液的多少与性质同进食的量与性质有密切关系。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸膜腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，呈白色乳状液体或小米饭汤样。由于乳糜液大量积聚在胸膜腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。患者表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡。乳糜胸发生后，行胸膜腔闭式引流，及时引流出胸膜腔内乳糜液，使肺膨胀。嘱患者进低脂甚至是无脂饮食，必要
15、时禁食，给予肠外营养支持。输血、血浆及清蛋白，纠正营养失衡，并注意纠正水、电解质紊乱。行胸导管结扎术者,手术前12小时口服或经营养管注入牛奶200ml或芝麻油50ml,有利于术中痿口的暴露。【健康指导】1.饮食指导少食多餐，由稀到干，细嚼慢咽，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。避免进食刺激性食物与碳酸饮料，防止进食过多、速度过快；避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等），质硬的药片可碾碎后服用3 .卧位食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，患者可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重。嘱患者饭后2小时内不宜平卧，睡觉时上身适当垫高。4 .食管胃吻合术后患者，可能有胸闷、进食后呼吸困难，建议患者少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。5 .术后3周仍有吞咽困难，有吻合口狭窄的可能，应随时复诊。
